Сепсис и аутоиммунные заболевания

Основные факты

Сепсис развивается, когда ответ организма на инфекцию приводит к повреждению его собственных тканей и органов, и может привести к смерти или серьезному ухудшению состояния.
Глобальное эпидемиологическое бремя сепсиса не поддается точной оценке. Согласно расчетам, он ежегодно развивается более чем у 30 миллионов человек и, возможно, уносит жизни 6 миллионов человек(1). Проблема сепсиса, по всей вероятности, больше всего распространена в странах с низким и средним уровнем доходов.
Согласно оценкам, каждый год сепсисом страдает 3 миллиона новорожденных и 1,2 миллиона детей (2). Три из десяти случаев смерти в результате неонатального сепсиса предположительно вызваны лекарственно устойчивыми патогенами.
Каждая десятая смерть в связи с беременностью и родами происходит по причине материнского сепсиса, при этом 95% случаев смерти от материнского сепсиса происходят в странах с низким и средним уровнем доходов (4). Каждый год в связи с материнскими инфекциями, в частности материнским сепсисом, умирает один миллион новорожденных (5).
Сепсис может быть клиническим проявлением инфекций, приобретенных как за пределами медицинских учреждений, так и внутри их. Инфицирование в связи с оказанием медицинской помощи является одной из наиболее распространенных, если не самой распространенной разновидностью неблагоприятных событий, происходящих в ходе оказания такой помощи, и ежегодно затрагивает миллионы пациентов по всему миру (6). Поскольку такие инфекции нередко устойчивы к антибиотикам, они могут вызывать быстрое ухудшение клинического состояния.

Общая информация

Сепсис — это опасная для жизни дисфункция внутренних органов, вызванная нарушением регуляции ответа организма на инфекцию (7). Если сепсис не распознать на ранней стадии не обеспечить своевременное лечение, он может вызвать септический шок, полиорганную недостаточность и смерть. Сепсис может быть вызван любым типом инфекционного патогена. Устойчивость к противомикробным препаратам является ведущим фактором, вызывающим отсутствие клинического ответа на лечение и быстрое развитие сепсиса и септического шока. Среди пациентов с сепсисом, вызванным лекарственно-устойчивыми патогенами, наблюдается повышенный риск больничной летальности.

Кто подвергается риску?

Сепсис может развиться у любого человека с инфекцией, однако повышенному риску подвергаются уязвимые группы населения,такие как пожилые люди, беременные женщины, новорожденные, госпитализированные пациенты и лица с ВИЧ/СПИДом, циррозом печени, раком, заболеваниями почек, аутоиммунными заболеваниями и удаленной селезенкой (8) .

Признаки и симптомы

Сепсис является неотложным состоянием. Однако признаки и симптомы сепсиса у пациентов могут быть различными в различные моменты времени, поскольку такое клиническое состояние, как сепсис, может вызываться множеством возбудителей и менять свой характер на различных этапах. К тревожным признакам и симптомам относятся повышение или понижение температуры тела и озноб, изменение психического состояния, затрудненное/учащенное дыхание, учащенное сердцебиение, ослабление пульса/низкое кровяное давление, олигурия, синюшность или мраморность кожи, похолодание конечностей и сильные боли или дискомфорт в теле (9-11) . Возникновение подозрения на сепсис является первым шагом к его раннему распознаванию и диагностике.

Профилактика

Существует два основных пути профилактики сепсиса:
1. предотвращение передачи микроорганизмов и инфицирования;
2. недопущение осложнения инфекции до состояния сепсиса.

Профилактика инфекций среди населения предусматривает соблюдение эффективных правил гигиены, таких как мытье рук и безопасное приготовление пищи, улучшение качества и доступности водоснабжения и средств санитарии, обеспечение доступа к вакцинам, особенно лиц, подверженных высокому риску развития сепсиса, а также надлежащее питание, включая грудное вскармливание новорожденных.
Профилактика внутрибольничных инфекций, как правило, обеспечивается наличием функционирующих программ по профилактике инфекций и инфекционному контролю, а также соответствующих групп персонала, применением эффективных методов соблюдения гигиены, в том числе гигиены рук, наряду с чистотой в помещениях и правильной работой оборудования.

Профилактика развития сепсиса как среди населения, так и в медицинских учреждениях предполагает надлежащее лечение инфекций с применением антибиотиков, в том числе регулярную оценку состояния больных для рационального применения антибиотиков, быстрое обращение за медицинской помощью и раннее обнаружение признаков и симптомов сепсиса.
Эффективность профилактики инфекций однозначно подтверждается научными данными. Например, при строгом соблюдении правил гигиены рук в учреждениях здравоохранения уменьшение числа случаев инфицирования может составить до 50% (12) , а в общественных местах эти меры могут сократить риск возникновения диареи как минимум на 40% (13) . Меры по улучшению водоснабжения, санитарии и гигиены (ВСГ) способны привести к сокращению общего бремени заболеваний во всем мире на 10% 14 . Каждый год вакцинации помогают предотвратить 2–3 миллиона случаев смерти, связанных с инфекциями (15) .

Диагностика и клиническое ведение

Чтобы выявить сепсис на ранних этапах и своевременно организовать его надлежащее клиническое ведение, крайне важно распознать и не игнорировать перечисленные выше признаки и симптомы, а также выявить определенные биомаркеры (в частности прокальцитонин). На этапе после раннего выявления важное значение имеют диагностические процедуры, помогающие выявить возбудитель вызвавшей сепсис инфекции, поскольку от этого зависит выбор целенаправленного противомикробного лечения. Устойчивость к противомикробным препаратам (УПП) может препятствовать клиническому ведению сепсиса, поскольку оно нередко требует подбора антибиотика эмпирическим путем. Поэтому необходимо понимать эпидемиологические параметры распространения УПП в данных условиях. После определения источника инфекции важнейшей задачей является его ликвидация, например, путем дренирования абсцесса.
На раннем этапе ведения сепсиса важное значение также имеет инфузионная терапия для нормализации объема циркулирующей жидкости. Кроме того, для улучшения и поддержания перфузии тканей может потребоваться применение сосудосуживающих препаратов. Дальнейшие мероприятия по правильному ведению сепсиса выбираются исходя из данных повторных обследований и диагностических мероприятий, включая контроль основных показателей жизнедеятельности пациента.

Проблема сепсиса и Цели в области устойчивого развития

Сепсис является крайне актуальной причиной материнской смертности, а также смертности новорожденных и детей в возрасте до пяти лет. По этой причине борьба с сепсисом будет очевидным образом способствовать выполнению задач 3.1 и 3.2 в рамках Целей в области устойчивого развития (ЦУР).
Показателями выполнения этих двух задач ЦУР являются коэффициенты смертности матерей, новорожденных и детей младше пяти лет. Сепсис занимает важное место среди причин, вызывающих эти предотвратимые виды смертности. Именно он нередко является клиническим состоянием, вызывающим, в конечном счете, смерть пациентов, страдающих ВИЧ, туберкулезом, малярией и другими инфекционными заболеваниями, упомянутыми в задаче 3.3, но при этом он, как правило, не регистрируется в качестве причины смерти таких пациентов и не включается в статистику по показателям выполнения задачи 3.3 ЦУР.
Проблема сепсиса также имеет важное, хотя и более опосредованное значение для других связанных со здоровьем задач в рамках ЦУР 3. Так, профилактика и/или надлежащая диагностика и ведение сепсиса имеют также отношение к надлежащему охвату вакцинами, всеобщему охвату качественными услугами здравоохранения, возможностям для соблюдения Международных медико-санитарных правил, обеспечению готовности и предоставлению услуг водоснабжения и санитарии. Вместе с тем, обеспечение повсеместной профилактики, диагностики и ведения сепсиса остается сложной задачей.

Деятельность ВОЗ

В мае 2017 г. Семидесятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения на основании доклада Секретариата ВОЗ приняла резолюцию о сепсисе.

Резолюция WHA70.7. Совершенствование профилактики, диагностики и клинического ведения сепсиса
Доклад Секретариата ВОЗ A70/13. Совершенствование профилактики, диагностики и клинического ведения сепсиса
В настоящее время в рамках нескольких программ уровня штаб-квартиры ВОЗ, осуществляемых в сотрудничестве и координации с региональными бюро ВОЗ, изучаются вопросы воздействия сепсиса на общественное здравоохранение, а также предоставляются руководящие указания и поддержка на уровне стран по вопросам профилактики, ранней и правильной диагностики, а также своевременного и эффективного клинического ведения сепсиса в интересах комплексного решения этой проблемы. Глобальная группа по вопросам профилактики инфекций и инфекционного контроля, работающая в штаб-квартире ВОЗ при Департаменте предоставления услуг и обеспечения их безопасности, обеспечивает координацию деятельности по проблеме сепсиса и руководит мероприятиями в области его профилактики.

Библиография

(1) Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NK, et al. Assessment of Global Incidence and Mortality of Hospital-treated Sepsis. Current Estimates and Limitations. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193(3): 259-72.

(2) Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM, Schlattmann P, Schlapbach LJ, Reinhart K, Kissoon N. The global burden of paediatric and neonatal sepsis: a systematic review. The Lancet Respiratory medicine 2018; 6(3): 223-30.

(3) Laxminarayan R, Matsoso P, Pant S, et al. Access to effective antimicrobials: a worldwide challenge. Lancet 2016; 387(10014): 168-75.

(4) Say L, Chou D, Gemmill A, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. The Lancet Global health 2014; 2(6): e323-33.

(5) Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2). In: Black RE, Laxminarayan R, Temmerman M, Walker N, eds. Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2). Washington (DC): The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank(c) 2016 International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank.; 2016.

(6) World Health Organization. WHO Report on the burden of endemic health care-associated infection worldwide. 2017-11-21 15:11:22 2011.

(7) Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315(8): 801-10.

(8) Gotts JE, Matthay MA. Sepsis: pathophysiology and clinical management. British Medical Journal 2016.

(9) United States Centers for Disease Control and Prevention. Healthcare Professional (HCP) Resources : Sepsis. 2018-02-01T06:23:15Z.

(12) Luangasanatip N, Hongsuwan M, Limmathurotsakul D, et al. Comparative efficacy of interventions to promote hand hygiene in hospital: systematic review and network meta-analysis. British Medical Journal. 2015;351:h3728.

(14) Pruss-Ustun A, Bartram J, Clasen T, et al. Burden of disease from inadequate water, sanitation and hygiene in low- and middle-income settings: a retrospective analysis of data from 145 countries. Tropical medicine & international health : TM & IH 2014; 19(8): 894-905.

(15) World Health Organization. Fact sheet: Immunization coverage. 2018-04-10 14:55:37.

Что такое сепсис?

Наиболее частые возбудители, которые приводят к заражению, это бактерии стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, а также различные грибы.

Причины сепсиса у взрослых

Наиболее частая причина сепсиса – это попадание в кровь вредных микроорганизмов – бактерий, грибков и вирусов. И чем сильнее заражается организм, тем тяжелее протекает заболевание. Особенно это касается тех случаев, когда инфицирование происходит сразу несколькими видами возбудителей.

Сепсис часто может развиваться на фоне ослабленной иммунной системы. Это происходит при онкологических заболеваний, при ВИЧ, при приеме препаратов, ослабляющих иммунную систему, при лучевой терапии и других факторах.

В ряде случаев сепсис может развиваться при распространении бактерий, которые полезны для организма. Например, кишечных бактерий, которые помогают переваривать пищу. При ослабленном иммунитете эти бактерии становятся опасными. При их попадании в кровь развивается интоксикация.

Виды сепсиса у взрослых

Сепсис может развиваться на фоне различных инфекционных заболеваний. Например:

Тяжелая ангина;
Пневмония;
Онкологические заболевания;
СПИД;
Перитонит;
Воспаление среднего уха (отит);
Другие тяжелые раны и инфекции.

Различают три фазы развития сепсиса:

Септикопиемия – при этой форме сепсиса вместе с общей интоксикацией в организме образуются метастатические абсцессы (гнойные очаги). Они могут находится в различных тканях и органах.

По типу течения различают:

Молниеносный сепсис с быстрым развитием септического шока и летальным исходом через 1-2 дня;
Острый сепсис с острой воспалительной реакцией в течение 5-28 суток;
Подострый – заболевание длится около 3-4 месяцев;
Хронический – может продолжаться до нескольких лет.

Симптомы сепсиса у взрослых

Симптомы заболевания могут различаться в зависимости от расположения первичного очага инфекции. Однако имеются и общие симптомы, которые встречаются у всех типов заболевания. Обычно это резкое повышение температуры, жар может периодически сменяться ознобом.

Когда заболевание начинает прогрессировать, меняется внешний вид пациента, заостряются черты и меняется цвет лица, на коже появляются высыпания (гнойники). Если заболевание протекает остро у больного может развиться истощение, обезвоживание организма и пролежни. К другим симптомам сепсиса относят:

Вялость, заторможенность сознания;
Слабый пульс, аритмию;
Дыхательную недостаточность;
Чередующиеся запоры и понос;
Нарушение мочеиспускания из-за развития токсического нефрита;
Мутные выделения из ран.

Диагностика сепсиса у взрослых

Лечение сепсиса у взрослых

Возможен ли благополучный исход такой грозного заболевания как сепсис? Согласно статистике, около 50% случаев сепсиса заканчиваются летальным исходом. Однако вылечить заболевание все же можно, если вовремя поставить диагноз и начать лечение.

Обычно таких больных помещают в палату интенсивной терапии, где под контролем специалистов проводят антибактериальную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию. При необходимости поддерживают работу важных органов, назначают иммуностимулирующие средства.

Удалить очаг инфекции можно только хирургическим способом, полностью удалив гнойник. В наиболее тяжелых случаях приходится удалять целиком орган.

Для того, чтобы уничтожить возбудителя инфекции внутривенно вводят антибиотики, к которым наиболее чувствительны микроорганизмы, вызвавшие заболевание.

Длительность лечения сепсиса составляет около 2 недель. Больного можно считать выздоровевшим после полной нормализации температуры и отсутствии возбудителей в двух посевах крови.

Полный текст:

В статье приведены особенности клиники и лечения язвенного колита, ассоциированного с первичным склерозирующим холангитом с признаками аутоиммунного гепатита. Течение заболевания было отягощено развитием бактериального холангита, сепсиса, полиорганной недостаточности. Описаны патогенетические особенности аутоиммунного процесса при воспалительных заболеваниях кишечника и заболеваний печени, их связь и общность механизмов, важная роль бактериальной транслокации флоры в формировании как первичного нарушения в иммунитете, так и поддержании воспалительной реакции. Освещены дифференциальные диагностические трудности первичного и вторичного холангита. Рассмотрены особенности ведения пациента в крайне тяжелом состоянии, необходимость назначения глюкокортикостероидов при сепсисе. Освещены современные рекомендации по ведению пациентов с синдромом аутоиммунного перехлеста на амбулаторном уровне. Пациент Д. был экстренно госпитализирован с клинической картиной шока, синдрома системной воспалительной реакции в реанимационное отделение. При обследовании была установлена атака язвенного колита, наличие инфекционных осложнений на фоне первичного склерозирующего холангита с признаками аутоиммунного гепатита. Указанные состояния привели к развитию сепсиса и далее — к полиорганной недостаточности. Несмотря на интенсивную терапию, наблюдалось прогрессивное ухудшение состояния вплоть до клинической смерти. Проведенные реанимационные мероприятия в течение 6 минут оказались успешными. Но, как следствие фатальных осложнений и интенсивной вазопрессорной терапии, развились множественные участки некроза в дистальных фалангах пальцев нижних и верхних конечностей. Несмотря на септическое состояние в связи с атакой язвенного колита и выраженным цитолитическим синдромом назначены глюкокортикостероиды в комбинации с антибактериальными препаратами. На тридцатые сутки пребывания пациент Д. переведен из реанимационного в гастроэнтерологическое отделение, где было продолжено лечения. На фоне приема урсодезоксихолевой кислоты, 5-аминосалицилатов, глюкокортикостероидов, спазмолитиков и антибиотиков регрессировали проявления полиорганной недостаточности, инфекционных осложнений, обострения аутоиммунных заболеваний. После выписки из стационара наблюдение за пациентом было продолжено.

Кафедра госпитальной терапии № 2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Кафедра госпитальной терапии № 2.

Кафедра госпитальной терапии № 2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова

1. Cosnes J., Gower-Rousseau C., Seksik P., Cortot A. Epidemiology and natural history of inflammatory bowel diseases. Gastroenterology. 2011; 140:1785-1794.

2. Ивашкин В.Т., Шельгин Ю.А., Халиф И.Л. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению язвенного колита. Колопроктология. 2017; 1(59):7-31.

3. Brown S.R., Haboubi N., Hampton J. et al. The management of acute severe colitis: ACPGBI position statement. Colorectal Dis. 2008; 10:8-29.

4. Saich R., Chapman R. Primary sclerosing cholangitis, autoimmune hepatitis and overlap syndromes in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2008; 14(3):331-337.

5. Liu J.Z., Hov J.R., Folseraas T. et al. Dense genotyping of immune-related disease regions identifies nine new risk loci for primary sclerosing cholangitis. Nat. Genet. 2013; 45:670-675.

6. Berg R.D. Translocaision of certain indigenous bacteria form the gastrointestinal tract to the mesenteric lymph nodes and other organs in a gnotobiotic mouse model. Infection and immunology. 1979; 23(2): 403-411.

7. Braun J. Multiparameter Analysis OfImmunogenetic Mechanism In Clinical Diagnosis And Management Of Inflammatory Bowel Disease. Advances in Experimental Medicine and Biology.2006; 579: 209-218.

8. Papadakis K.A. Role of cytokines in the pathogenesis of inflammatory bowel disease. Ann Rev Med. 2000; 51: 289-298.

9. Bergquist A. Primary Sderosing Cholangitis in EASL The Home of Hepatology. Amsterdam, the Neterlands. 2017;82-85.

10. Лазебник Л.Б., Рыбак В.С., Ильченко Л.Ю. Первичный склерозирующий холангит. Consilium Medicum, 2003; 6: 28-30.

11. Chapman R., Fevery J., Kalloo A., et al. Diagnosis and manangement of Primary Sderosing Cholangitis. Hepatology 2010; 51(2):660-668.

12. Мишнёв О.Д., Туманова У.Н., Щеголев А.И. Патология печени при сепсисе. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2017; 8(2): 267-271.

13. Ивашкин В.Т., Широкова В.Т., Маевская М.В. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза. Рос.журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015; 2: 41-57.

14. European Society of Gastrointestinal Endoscopy, European Association for the Study of the Liver. Role of endoscopy in primary sclerosing cholangitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Association for the Study of the Liver (EASL) Clinical Guideline. J Hepatol. 2017; 66(6): 1265-1281.

15. Keith D., Lindor M.D., Kris V. et al. ACG Clinical Guideline: Primary Sclerosing Cholangitis. Gastroenterology. 2015; 110(5): 646-659.

16. Barosa R., Roque Ramos L., Patita M. et al. CLIF-C ACLF score is a better mortality predictor than MELD, MELD-Na and CTP in patients with Acute on chronic liver failure admitted to the ward.Rev EspEnferm Dig. 2017; 109(6):399-405.

17. Rhodes A., Evans L.E., Mitchell M. at al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock 2016. Intensive care med. 2017; 43(3): 304-377.

18. Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, et al. Hydrocortisone plus fludrocortisones for adults with septic shock. N Engl J Med. 2018; 378:809-818.

19. Райхельсон К.Л., Пазенко Е.В., Марченко Н.В. Первичный склерозирующий холангит: обзор рекомендаций по диагностике и лечению заболевания.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Кафедра госпитальной терапии № 2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Кафедра госпитальной терапии № 2.

Кафедра госпитальной терапии № 2 РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Побеждены ли инфекции?

Головокружительные темпы развития химии и биологии в XX веке обеспечили создание сотен и тысяч эффективных лекарств от самых разных болезней. Со стороны может показаться, что создать лекарство от любой болезни — всего лишь вопрос времени. Кажется, потребность в терапевтических решениях другого типа в наши дни отпала. Так ли это?

В чём причины столь низкой вероятности успешной разработки нового лекарства?

Молекулярные мишени

в какие другие вещества (метаболиты) превратится наше лекарство в человеческом организме?
смогут ли они его покинуть?
как быстро это произойдет?
в какие ткани и органы оно сможет попасть, а в какие нет?
принесет ли в целом пациенту прием лекарства больше пользы или вреда?

Мы часто принимаем аспирин, чтобы сбить температуру и снять боль, когда организм дает иммунный ответ на инфекцию. Впервые это вещество получил сотрудник Bayer, химик Феликс Хоффман, в 1897 году. Открытие его целебных свойств стало счастливой случайностью, ведь он ещё не знал (и не мог знать) о том, что, попав в организм, оно будет связываться с ферментом циклооксигеназой (играющим ключевую роль в развитии воспалительного процесса). Подробно описали действие аспирина и описали его превращения в организме намного позже. В 1982 году за это Нобелевской премией наградили исследователей Джона Вейна, Суне Бергстрёма и Бенгта Самуэльсона.

Вскоре стало ясно, что длинная и тернистая дорога к новым лекарствам только начинается с поиска молекулярных мишеней и предполагаемого механизма действия, а не заканчивается ими. Необходимо учитывать и такие аспекты поведения вещества в организме как биодоступность и фармакокинетика, а определяют они соотношение между эффективностью препарата и его токсичностью.

Новые подходы

На втором способе я хочу остановиться подробнее. Успехи в создании медикаментов отодвинули эти необычные методы лечения на периферию, однако полностью исключить необходимость в них не смогли.

Сепсис был и остался глобальной проблемой здравоохранения — по одной из оценок, ежегодно он становится причиной около 31,5 млн смертей. Кажется, что с микробами мы научились бороться хорошо (бурный отклик аудитории на сообщения о появлении высокорезистентных штаммов тому подтверждение), следовательно, и сепсис должен отступить, но эти ожидания пока очень далеки от реальности. Даже в развитых странах, таких как США, смертность от тяжелого сепсиса достигает 30-50%. Он остаётся одной из самых распространенных причин гибели госпитализированных пациентов.

Вещества такого типа известны учёным больше ста лет, за это время удалось подробно изучить их особенности. Исследователи логично предположили, что они станут основанием для поиска молекулярных мишеней. Но попытка бороться с сепсисом влияя на работу иммунной системы, отрегулировать лекарством её активность, не привела к успеху.

В 2001 году компания Eli Lilly с препаратом Xigris (Зигрис) смогла пройти через все стадии клинических исследований и получила разрешение FDA. С Зигрисом были связаны самые радужные ожидания, ежегодный план компании по выручке составлял $1 млрд. Когда на фоне критических отзывов медиков продажи оказались ниже прогнозируемых, фармацевтическая компания потратила на агрессивные методы лоббирования и попытку внести этот препарат в стандарты лечения ещё $1,8 млн. Спустя десять лет, после публикации независимого исследования (оно показало неэффективность и даже опасность препарата), Зигрис был снят с производства. Биодоступность и токсичность вновь оказались преградами для создания эффективного препарата, подтвердив, что прочное связывание с нужными молекулярными мишенями в лаборатории не гарантирует успеха в масштабе организма.

Идея довольно простая. Если в крови у больных с сепсисом в крови циркулируют бактериальные эндотоксины, и если лекарства от них создать сложно (история с Зигрисом это доказывает), то, возможно, стоит попытать их извлечь напрямую? Технологии органического синтеза сегодня позволяют получить вещество, способное прочно связаться практически с любой мишенью - в том числе с эндотоксином.

Оказалось, что шансы пациентов на выживание возрастают в разы, если ЛПС-сорбцию проводить в первые часы развивающихся септических осложнений. Вероятность развития послеоперационных осложнений можно снизить, если проводить процедуру непосредственно на операционном столе. Зато применяемые в качестве поглощающего материала современные биосовместимые полимеры позволили снизить число нежелательных побочных реакций практически до нуля.

Ежегодно, в среднем, 50 человек из 100 000, рискуют оказаться госпитализированными с симптомами сепсиса. Для России это даёт минимум 60 000 пациентов в год, для Европы – 300 000, для Азии -1,8 млн человек. По консервативной оценке, 10-20% от этого числа больных имеют медицинские показания для проведения ЛПС-сорбции. Если считать, что на одного пациента расходуется одна-две гемосорбционных колонки, а её цена находится в диапазоне $1000-3000, то совокупный объём евразийского рынка достигает нескольких миллиардов долларов.

Ключевым фактором роста может стать расширение объёма показаний к применению, на это нацелены многие из проводящихся сейчас клинических исследований.

Чтобы получить ответ на эти вопросы я обратился в Национальный медицинский исследовательский центр (НМИЦ) эндокринологии Минздрава РФ, где второй год большая команда ученых реализует проект “Аутоиммунные эндокринопатии с полиорганными поражениями: геномные, постгеномные и метаболомные маркеры. Генетическое прогнозирование рисков, мониторинг, ранние предикторы, персонализированная коррекция и реабилитация”, поддержанный Российским научным фондом в рамках Президентской программы исследовательских проектов. Крупный грант - средства фонда и софинансирование со стороны заинтересованных организаций составляют более 30 миллионов рублей ежегодно - рассчитан на 4 года с возможностью продления еще на 3 года. По словам исследователей, результаты этих работ должны помочь открыть многие тайны аутоиммунных заболеваний.

Источник: Николай Степаненков

Целый час членкор РАН, завотделом терапевтической эндокринологии Екатерина ТРОШИНА рассказывала о проекте, а я с каждой минутой чувствовал себя все более неловко: в иных предложениях, как говорят коллеги, понимал только союзы и предлоги. Наконец, Екатерина Анатольевна упомянула указ Президента России Владимира Путина от 7 мая этого года.

- Там сделан акцент на увеличение продолжительности жизни наших сограждан и улучшение ее качества. Так вот главная цель нашего проекта именно на это и направлена. Ведь аутоиммунные заболевания органов эндокринной системы широко распространены по всему миру, в том числе и в нашей стране. Они мешают людям жить полноценно, приводят к инвалидности, их трудно лечить, когда они запущены. Наш проект поможет медикам понять, что надо делать для ранней диагностики этих болезней, и правильно лечить пациентов. За время реализации проекта к окончанию в 2020 года мы планируем создать в НМИЦ новую медицинскую дисциплину - иммунологическую эндокринологию. Кроме знаний профессиональных эндокринологов она объединит компетенции иммунологов, генетиков, специалистов по клеточным технологиям, обеспечит на стыке фундаментальной науки и клинической практики персонифицированный подход к каждому больному. Наши рекомендации будут учитывать генотип пациента, резервы его организма, индивидуальные риски. При помощи молекулярно-генетических технологий, гормонально-метаболического контроля и предимплантационной диагностики у наших пациентов возникнет возможность рождения здоровых детей.

- Почему дисциплина возникнет на базе именно НМИЦ эндокринологии?

- В нашем центре под руководством академика Ивана Ивановича Дедова создан кластер научно-практических лабораторий и подразделений с мощной клинической базой, где уже оказывается специализированная и высокотехнологичная помощь пациентам из всех регионов России (в том числе в рамках обязательного медицинского страхования), что позволяет “замкнуть” весь цикл обследования и лечения: от эмбрионального периода и детского возраста до старости. А наличие в центре институтов клинической эндокринологии с отделами эндокринной хирургии и нейрохирургии, сахарного диабета с отделом интервенционной кардиологии, с Всероссийским регистром диабета, репродуктивной эндокринологии, с отделением вспомогательных репродуктивных технологий, персонализированной эндокринологии позволяет комплексно решать научные и клинические задачи. Образовательные же программы, реализуемые Институтом последипломного образования, также входящего в состав НМИЦ эндокринологии, дают нам возможность транслировать новейшие разработки в регионы, в практику. Это крайне важно, поскольку аутоиммунные заболевания эндокринной системы являются хроническими наследуемыми патологиями и требуют пожизненного лечения, да еще с учетом всех особенностей.

Источник: Николай Степаненков

- Из-за чего так трудно купировать аутоиммунные недуги?

- Из-за того, что нарушение иммунной толерантности, развитие в организме так называемой аутоагрессии начинается незаметно и долго протекает в латентной фазе болезни. Корни таких бед, как надпочечниковая недостаточность, слизисто-кожный кандидоз, заболевания щитовидной железы, аутоиммунная офтальмопатия и т.д., трудно найти. Ранняя диагностика составляет целую проблему, соответственно, нередко запаздывает и своевременное лечение.

- Проблема в индивидуальности причин болезни?

- Конечно, но именно поэтому следует уделять особое внимание разработке и тиражированию ориентированных на практику клинических протоколов - комплексов действий, совершаемых при постановке диагноза и выработке лечения аутоиммунных заболеваний. Эти протоколы - официально утвержденные рекомендации - создаются, апробируются в учреждении федерального уровня, а потом, когда доказывают свою состоятельность, тиражируются по регионам. Замечу, что сейчас эти протоколы формируют с учетом цифровых логистических индивидуальных профилей и регистров пациентов с АПС.

Источник: Николай Степаненков

Что это такое?

- Аббревиатура, означающая аутоиммунный полигляндулярный синдромом, сочетание нескольких эндокринных и неэндокринных заболеваний аутоиммунного типа у одного человека. Если его знать, учитывать, можно предотвращать осложнения и снижать финансовые затраты на сохранение здоровья пациента, а значит, всего населения.

- Все ради оптимизации расходов на лечение?

- Нет, цель - увеличение продолжительности жизни человека. Причем не менее чем на 10-15 лет. Мы не с болезнью боремся, а за здоровье и качество жизни пациента. Вот задача нашей современной медицины.

- А чем тут поможет ваш проект? Почему РНФ его поддержал?

- Думаю, потому, что это - социально значимые исследования. Первый блок - аутоиммунные заболевания щитовидной железы, эндокринная офтальмопатия (внешне это “выпучивание” глазного яблока, воспаление мышц, слизистых - Прим. ред.), аутоиммунные заболевания надпочечников, в том числе в составе АПС взрослых. Руковожу этими работами я. Второй блок - формы аутоиммунного сахарного диабета, их изучают под руководством доктора медицинских наук Татьяны Никоновой. Третий блок ведет доктор медицинских наук Евгения Орлова, ее команда в Институте детской эндокринологии НМИЦ исследует аутоиммунный полигляндулярный синдром у детей. Четвертый блок - аутоиммунные проблемы органов репродуктивной системы: это сфера компетенций нашего же Института репродуктивной эндокринологии, во главе работы - профессор Елена Андреева.

Источник: Николай Степаненков

- В случае успешной реализации РНФ за 4 года выделит на ваш проект более 100 миллионов рублей, но по условиям конкурса необходимо было найти еще и софинансирование. Его обеспечил сам НМИЦ эндокринологии?

- Нет, по условиям конкурса организация, осуществляющая софинансирование проекта, должна быть заинтересована в его результатах, то есть удостовериться в его конкретной практической значимости. Поэтому софинансирует нашу работу Российская ассоциация эндокринологов. Перед коллегами уж никак нельзя ударить в грязь лицом, ведь они будут оценивать наши предложения и передавать их в регионы, ручаясь за эффективность. Но, если все получится, РНФ может пролонгировать поддержку еще на три года.

- Софинансирование проекта ведется по принципу “пятьдесят на пятьдесят”?

- Нет, по условиям соглашения от Ассоциации эндокринологов мы получим порядка 20 миллионов рублей за весь период проекта. Однако организация-партнер вправе запрашивать информацию о ходе работ на любом этапе их выполнения и при необходимости корректировать финансирование.

- Действуют ли еще какие-либо ограничения?

- Есть правила: не менее половины научного коллектива должны составлять люди до 39 лет. Проект ориентирован на мировой уровень исследований и подключение к ним молодых ученых. Их у нас занято пятнадцать человек. Это кандидаты наук, аспиранты, в том числе и внешние соисполнители из других организаций, привлеченные к работе в рамках открытого конкурса. Возможность участия молодых ученых из разных уголков страны в лабораториях мирового уровня - еще одно из условий проекта. И мы, его организаторы, должны не только достойно обеспечить научную деятельность, но и создать творческий микроклимат в команде специалистов, вовлеченных в проект. В определенной степени этому способствуют ежегодные обучающие школы для молодых специалистов. За 2017-й и половину 2018 года на базе НМИЦ эндокринологии мы провели три школы по основным направлениям тематики проекта: аутоиммунные эндокринопатии у детей, аутоиммунные полиэндокринные синдромы взрослых, аутоиммунный сахарный диабет. Все - с привлечением специалистов экспертного уровня из сотрудничающих организаций. А это и специалисты из регионов и ученые из НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова, НИИ биомедицинской химии им. В.Н.Ореховича, Медико-генетического научного центра, Института молекулярной биологии им. В.А.Энгельгардта. Обучение прошли более 300 участников - молодых врачей-интернистов, ординаторов, аспирантов из различных учреждений страны, прежде всего, конечно, из столицы и Подмосковья. Молодые коллеги получили возможность послушать лекции ведущих ученых, участвовать в семинарах, а также они увезли с собой созданные и опубликованные в рамках гранта методические пособия по клинико-лабораторной диагностике аутоиммунных заболеваний эндокринной системы.

- Каких-то конкретных?

- В рамках реализации проекта созданы базы данных пациентов с разными типами аутоиммунной патологии (сахарным диабетом 1 типа, латентным аутоиммунным сахарным диабетом, АПС синдромами 1, 2, 3 и 4 типов, пациентов с гипотиреозом, гипогликемическим синдромом, больных с хронической первичной надпочечниковой недостаточностью (ПНН) и синдромом поликистозных яичников (СПЯ). Разработаны дизайны исследований, протоколы обследования пациентов. Все эти формы прошли экспертизу и получили одобрение локального этического комитета.

- А какие из полученных результатов можно назвать социально значимыми, что скорее всего пригодится в практическом здравоохранении?

- Сахарный диабет, по мнению Всемирной организации здравоохранения, является сегодня проблемой всех возрастов и всех стран. Он - причина ранней инвалидизации (бывает в дошкольном возрасте), высокой смертности, жесткой необходимости в пожизненном мониторинге и лечении больных. Поэтому сахарный диабет (СД) - в сфере особого внимания государства. Известно, что СД 1 типа (“диабет молодых”, люди до 30 лет) составляет почти 10% всех случаев этой болезни. Пики заболеваемости приходятся на возраст 7 и 14 лет.

В последние годы расширились знания о патогенезе сахарного диабета, в его классификацию введены новые формы, в том числе латентный аутоиммунный диабет взрослых (LADA). Он характеризуется клинической картиной, не типичной для классического СД1: несмотря на наличие аутоантител, аутоиммунная деструкция развивается медленно, что не сразу приводит к развитию потребности в инсулине. А это требует совершенно иного лечения, нежели того, которое ранее применяли. Поэтому разработка дифференциально-диагностических критериев сахарного диабета имеет большое практическое значение. Этой проблемой мы занимаемся в нашем проекте. Удалось доказать специфичность ряда антител для данных форм диабета, что позволило использовать их в дифференциальной диагностике и выбрать именно то лечение, которое необходимо пациенту с определенным набором антител в организме. Доказано, что в генетическом коде человека существуют тысячи конфигураций генов системы HLA. Если человек унаследует их от родителей, его шансы заболеть СД1 типа значительно увеличиваются. Немаловажную роль здесь играют этническая принадлежность и влияние окружающей среды. Всероссийский регистр сахарного диабета, который более двадцати лет ведет наше учреждение, убедительно свидетельствует, что заболеваемость сильно варьируется в зависимости от географической широты и национального состава населения. В целом иммуноопосредованные формы диабета чаще поражают представителей европеоидной расы. В России больше пациентов с СД1 проживают в регионах, где к коренным этническим группам относятся финно-угорские народы. Кроме того, существует ряд факторов, которые влияют на увеличение риска заболеть СД1, а именно: если у обоих родителей диабет 1 типа, то риск заболеть у ребенка будет составлять 25%, если у родителя диагностирован аутоиммунный полигландулярный синдром, риск СД1 для ребенка будет уже 50%. Такие работы ведутся, они дают результаты, возможность людям сознательно идти на риск рождения ребенка, у которого есть опасность заболеть сахарным диабетом.

- А вообще есть шанс у больных с аутоиммунными патологиями родить здорового ребенка?

- Безусловно, не зря же обеспечение рождения здорового потомства у мужчин и женщин с эндокринопатиями, их персонализированная репродуктивная реабилитация, наблюдение за детьми - также одна из основных задач нашего проекта. Мы разрабатываем высокоэффективные методы лечения при всех формах эндокринного и сочетанного бесплодия, персонализированного планирования семьи. Это примерно на четверть поможет снизить число репродуктивных потерь в стране и позволит матерям с эндокринопатиями успешно рожать детей. Эндокринологический мониторинг от рождения и до зрелого возраста - залог активного и здорового долголетия для наших пациентов.

- Еще одним направлением работ по гранту вы назвали болезни щитовидной железы.

- Да, среди эндокринных нарушений они занимают второе место после сахарного диабета. В мире прирост числа заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) составляет 5% в год. В России до 40% населения имеются заболевания ЩЖ, причем палитра их разнообразна. Обидно, что 90% из них у нас в России спровоцированы хроническим дефицитом йода в питании. К тому же нехватка йода - причина умственной и физической отсталости детей, даже кретинизма, а еще бесплодия, пороков развития плода. Она вызывает ряд опухолей щитовидной железы, в том числе аутоммунных тиреопатий. (В 110 из 130 стран мира, где существовал дефицит йода, проблема уже решена на законодательном уровне: йод добавляют в соль, которую кладут в пищу, питье. К сожалению, сегодня из всех стран СНГ только Россия и Украина не имеют законодательного регулирования профилактики йододефицитных заболеваний.) А нехватка может провоцировать или отягощать аутоиммунные недуги как у ребенка, так и у беременной женщины. Понимая всю ответственность перед населением, в рамках гранта мы проводим исследования, направленные на уточнение оптимального уровня потребления йода во время беременности, территориальной распространенности аутоиммунных недугов. Результаты этих научных исследований опубликованы в ведущих международных и российских изданиях и доступны врачам, службам, способствующим созданию в нашей стране системы высококвалифицированной помощи при различных формах аутоиммунных патологий.

Читайте также: