Рожа болезнь лопнувшие пузыри лечение

Рожа, рожистое воспаление - что это такое?

Любая ранка или царапина может послужить входными воротами инфекции и началом заболевания. Период инкубации 3-5 дней. Начало заболевания характеризуется симптомами общей интоксикации. Местные симптомы проявляются через 10-20 часов после начала болезни. Появляется ощущения дискомфорта, зуда, стягивания кожи. Спустя несколько часов развивается эритема, характерная для заболевания. Пятна гиперемии имеют чёткие контуры, по внешнему виду их нередко сравнивают с языками пламени, географической картой. Участки поражения имеют повышенную температуру, при пальпации болезненны.

Локальные проявления рожистого воспаления

По локальным проявлениям рожистое воспаление классифицируется на:

1. Эритематозную — характеризуется покраснением и отёком, поражённый участок имеет чёткую линию демаркации от здоровой ткани.
2. Эритематозно-буллёзную — на фоне эритемы появляются пузыри, наполненные прозрачным содержимым
3. Эритематозно-геморрагическую — отличается от геморрагической наличием точечных кровоизлияний.
4. Буллёзно-геморрагическую — характеризуется наличием пузырей и кровоизлияний.

Рожистое воспаление может поражать кожу любой локализации, но чаще поражаются участки на лице и голенях.

Как связаны варикозная болезнь и рожистое воспаления (рожа)

Варикозная болезнь, патология, характеризующаяся нарушением венозного оттока нижних конечностей. В силу особенностей кровоснабжения, трофические растройства при хронической венозной недостаточности (неотъемлемой спутнице варикозной болезни) возникают в нижней трети голени. Таким образом, частота развития рожистого воспаления в области голени резко повышается при ХВН. А пациенты с трофической язвой подвержены инфицированию в наибольшей степени.

Имеются следующие закономерности:

1. Вероятность развития рожистого воспаления тем выше, чем запущеннее стадия варикозной болезни (т. е. у пациентов с С1 она будет минимальной, а с С6 — максимальной).
2. У пациентов с варикозной болезнью рожа зачастую носит рецидивирующий характер.
3. Каждый случай рожистого воспаления усугубляет трофические растройства и тем самым способствует переходу варикозной болезни на следующую клиническую стадию (например С5 в С6).
4. При рожистой инфекции всегда повреждаются лимфатические сосуды, что нередко приводит к развитию лимфостаза и даже элефантиаза (слоновости).

Диагностика и лечение рожистого воспаления (рожи)

Типичная клиническая картина рожистого воспаления редко вызывает трудности в диагностике. Гемолитический стрептококк сохранил чувствительность к пенициллинам, нитрофуранам, сульфаниламидам. Очень неплохо рожистое воспаление поддаётся и местному лечению (антисептики, ультрафиолет и др.). Лечение самого рожистого воспаления зачастую не вызывает сложностей. Однако, трофическую язву, возникшую на фоне хронической венозной недостаточности вылечить не так уж и просто. В данном случае следует заниматься лечением не только рожистой инфекции, но и корректировать рефлюкс крови в венозной системе. Как правило, борьба с инфекцией занимает не более 2-х недель. В этот период необходимо использовать компрессионный трикотаж, перевязки с растворами антисептиков, антибиотики. После купирования воспаления необходимо устранить патологический сброс крови по поверхностным венам, желательно, с минимальной травматичностью. Современные эндоваскулярные методики хорошо зарекомендовали себя в лечении варикозной болезни с трофическими растройствами. При сохранении патологического рефлюкса в венозной системе рецидива трофической язвы или рожистого воспаления долго ждать не прийдётся.

Часто задаваемые вопросы наших пациетов в интернете

Марина из Петропавловска спрашивает: как вылечить рожу в домашних условиях самостоятельно?

Уважаемая Марина! Вылечить рожу в домашних условиях самостоятельно можно, при условии наличия у Вас специального медицинского образования. В противном случае, лечить рожу в домашних условиях необходимо строго под контролем специалиста. При грамотной и своевременной диагностике, как правило, лечение рожистого воспаления не составляет особого труда.

Наталья из Москвы интересуется: как передается рожа от человека к человеку?

Уважаемая Наталья! Рожистая инфекция является малоконтагиозной, то есть заражение от больного человека происходит достаточно редко. Передаётся рожа от человека к человеку, как правило, контактным способом.

Виктория из Челябинска спрашивает: что делать при рожистом воспалении?

Уважаемая Виктория! При рожистом воспалении необходимо обратиться к доктору за профессиональной помощью. Врач подробно объяснит, что делать и как избежать осложнений.

Первое упоминание о Роже встречается в средние века. Тогда эту болезнь называли огнем Святого Антония, из-за сильной огненной сыпи, в честь христианского святого, к которому те, кто страдал обращались за исцелением. В 1095 году во Франции римско-католической общиной был сформирован Орден Святого Антония, который заботился о людях с таким недугом.

Раньше врачи считали, что Рожа поражает только кожу лица, но по данным ВОЗ на сегодня не менее 80% случаев приходится на нижние и верхние конечности, а также туловище. Практически не встречается Рожа на слизистых. Рожистое воспаление на четвертом месте среди самых частых инфекционных заболеваний, после ОРВИ, кишечных инфекций и вирусных гепатитов. Чаще всего от этого недуга страдают младенцы и люди старше 60 лет. При этом третья часть пациентов - это больные рецидивирующей (повторяющейся) Рожей. В основном это женщины.

Рожа развивается в случае, если бактерии проникают сквозь кожные повреждения (порезы, язвы, пролежни или укусы насекомых и животных). Если же человек страдает кожным заболеванием (например экземой, грибковой инфекцией и пр.), вероятность заболевания рожистым воспалением резко увеличивается.

Заражение рожей

Хорошая новость - Рожа не является наследственной болезнью. Не очень хорошая новость - Рожа заразна, но ее относят к болезням с умеренной контагиозностью (заразностью). Патогенная флора проникает в организм из окружающей среды. Streptococcus pyogenes – гемолитический стрептококк, который является частью естественной микрофлоры гортани и глотки. Он присутствует на коже 80% людей.
Существуют и другие варианты заражения: контактный – через прямой контакт с зараженным человеком или предметы, к которым он прикасался; алиментарный – заражение происходит при употреблении зараженной пищи, воды; аэрогенный – во время разговора с инфицированным человеком при вдыхании зараженного воздуха; половой – контактным путем при половом акте. И нужно помнить - заражение произойдет если у Вас ослаблен иммунитет или снижена реактивность организма. Если Вы здоровы и не подвержены разным излишествам, вероятность Вашего заболевания невысока.

Особенности протекания рожистого воспаления

Инкубационный период данного заболевания длится до пяти дней. Чаще всего начало Рожи - острое. Пациент может точно назвать даже конкретный час начала болезни. Резко поднимается температура, возникает сильный озноб, головокружение, тошнота, слабость - признаки интоксикации. Могут появиться головные боли и рвота. А затем можно наблюдать, как кожа опухает, краснеет, появляется зуд и стянутость. Краснота имеет четкие границы, напоминающие контурную карту или пламя. Кожа становится горячей и немного болезненной. После нажатия пальцами кожа бледнеет на 1-2 секунды, а потом снова краснеет. Все это клинические проявления эритематозной формы. Эритематозно-геморрагическая форма характеризуется наличием точечных кровоизлияний. При своевременно начатом лечении кожные проявления болезни проходят в течение пяти-семи дней. После исчезновения красноты кожа начинает шелушиться, отекает, появляется пигментация. Если не проводить лечение, то развивается буллезная форма Рожи. При этом на фоне покраснения образуются волдыри с прозрачным светлым содержимым. Из-за отслойки эпидермиса появляется ощущение, что пузыри ползут по коже, поэтому одно из названий этого варианта болезни - ползучая форма Рожи. Позднее волдыри спадают, оставляя на месте себя бурые корки, которые держатся две-три недели. Нередко на месте лопнувшего волдыря может возникнуть эрозия или язва. Любая форма Рожи протекает с воспалением лимфоузлов, которое сопровождается отеком мягких тканей, вплоть до слоновости.

Особенно тяжело протекает Рожа у новорожденных и грудничков. Она часто начинается с области пупочной ранки, быстро распространяется на конечности и всё туловище. Нарастающая температура может стать причиной судорог. Состояние ребенка зачастую крайне тяжелое.

Лечение и профилактика рожистого воспаления

Существующее на сегодня лечение очень эффективно, если вовремя обратиться к врачам.

В народе же средством от этого заболевания считается ношение красной нитки, или оборачивание пораженной кожи красной тканью. Если лечащий врач не против, то можно добавить этот способ к основному лечению. Почему бы нет?

Можно ли как-то уберечься от поражения Рожей? Следите за чистотой и целостностью кожи, питайте её в том числе средствами с маслом Таману. Если получили ссадины, то обработайте антисептическим раствором Октенисепт. Местное лечение Рожи необходимо согласовывать с лечащим врачом, а в ассортименте интернет-магазина КАМА есть все необходимые для лечения перевязочные средства.

У Светланы Николаевны и Николая Семеновича много общего. Они жили в одном городе — Новочеркасске, оба еле уцелели в войну, оба переехали затем в Минск, где и познакомились, у них одна группа крови, а их мам звали Мариями. Они вместе почти полвека, пережили многое, но никогда не думали, что старость будет такой тяжелой.

Напоминание о прошлой жизни — фотографии на стенах. Вот Светлана задумчиво сидит на фоне стены из красного кирпича. Вот она верхом на лошади. А вот молодой Николай прижался к березе. Напоминание же о новой жизни — на книжных полках. Они сплошь заставлены лекарствами.

Она на три года старше мужа. До этого брака был первый, от него у Светланы Николаевны есть сын, но он уже больше двадцати лет живет в США, приезжает редко, да и деньгами помочь не всегда может, богатства в чужой стране не нажил. В последние несколько лет им с мужем стало особенно тяжело.

Когда Николаю Семеновичу было 59, ему сделали первую операцию по замене коленных суставов. Затем на него обрушилась болезнь Паркинсона. А два года назад операцию на коленях повторили и вдобавок заменили тазобедренный сустав. С ногами стало твориться что-то странное. Сначала на них появились небольшие пузырьки, которые взрывались и выплескивали лимфу. А затем пузырьки стали расползаться и превратились в трофические язвы. Раны перекинулись с одной ноги на другую. Николай Семенович практически перестал ходить. Его положили в больницу в отделение гнойной хирургии, но начали лечить… от рожи.

Пенсионерка долго еще ходила по больницам, но ее либо не хотели слушать, либо отправляли к специалистам, у которых она уже была. Флеболог (специалист по заболеванию вен) отправлял к кардиологу, а в кардиологии Николая отказывались принимать. В центре клеточных технологий при Национальной академии наук ей сказали, что Николая нужно положить в гнойную хирургию, откуда он только что вернулся.

Нам сказали, что его бесполезно лечить

Долгие мучительные месяцы ноги Николая Семеновича продолжали течь гноем. Каждое утро его жена первым делом помогала подняться ему с кровати. На эту нехитрую вроде операцию уходило полтора часа. Обхватит его шею полотенцем, тащит мужа на себя, упершись ногами в кровать. Потом ведет его в ванную и готовит завтрак. День за днем такой физической нагрузки — и Светлана Николаевна сама стала сдавать. Появилась постоянная боль в коленях, а заняться своим здоровьем некогда при таких-то недугах мужа.

— Часто срываюсь и даже плачу от бессилия, — признается женщина. — Иногда так всё это достанет, что я просто захожу куда-нибудь и вою.

Она обращалась в государственные инстанции, просила, чтобы ей помогли в уходе за мужем на дому. Пенсионерке предложили соцработника. Сказали, что максимум, который он сможет для них делать, — несколько раз в неделю ходить в магазин. Но в магазин она и сама могла сходить, ей нужна была медсестра.

Часто срываюсь и даже плачу от бессилия. Иногда так всё это достанет, что я просто захожу куда-нибудь и вою

Помощь пришла неожиданно. И вдруг оказалось, что ноги Николая Степановича не так уж и безнадежны — просто надо подобрать правильное лечение.

— Когда я уже отчаялась, в нашей жизни вдруг появилась Патронажная служба. Моя соседка оставила мне телефон Свято-Елисаветинского монастыря, при котором она работает, — рассказывает Светлана Николаевна.

Сестра патронажной службы Наталья уже полгода по несколько раз в неделю посещает пожилую пару. Раньше она была балетмейстером, 26 лет проработала в хореографических школах Минска и Минском училище искусств. Но всегда была человеком верующим, и ей хотелось помогать людям. Так она оказалась в Патронажной службе.

— Когда я впервые разговаривала по телефону со Светланой Николаевной, то услышала ужасное отчаяние, — говорит Наталья. — А первое, что увидела, оказавшись дома у пенсионеров, — тряпки, которыми были обмотаны ноги Николая Семеновича. Они намокли, прилипли к ногам и ужасно пахли. Я начала спрашивать: когда в последний раз сдавали анализы, когда обследовались? Оказалось, что давно. А с таким лимфотоком нельзя жить.

Наталья со Светланой Николаевной стали искать специалистов, которые могли бы обследовать больного пенсионера на дому. Нашли в частном центре. Николай Семенович прошел обследование невролога, кардиолога, флеболога. И ему поставили наконец диагноз — лимфедема (отек мягких тканей, который развивается из-за нарушения оттока жидкости по лимфатическим сосудам. — Прим. Имена).

После этого Николая Семеновича стали лечить по-новому. Подобрали антисептическую мазь, после которой у него перестала течь лимфа из ног. Старые бинты снимает аккуратно, чтобы не повредить новые ткани на ногах Николая.

Светлана Николаевна после этих слов не может сдержать эмоций.

— Я делаю всё возможное, но я не волшебник, — вздыхает она. — Сейчас самая важное — улучшить качество жизни Николая Семеновича. Ноги ему уже не так сильно болят, врачи даже разрешили им с женой пожить месяц на даче.

Потратили на лекарства практически все деньги, которые откладывали на похороны

Сбор средств проводился для ухода за 16-ю тяжелобольными и одинокими людьми. За ними ухаживали шесть сестер. Также за это время патронажная служба провела более 40 бесплатных консультаций по уходу для родственников больных, выезжая к ним и домой и в больницы.

Сегодня Патронажная служба готова взять на работу 11 патронажных сестер, чтобы те могли обеспечить уход для 32-х тяжелобольных и одиноких людей. Это в два раза больше, чем в прошлом году. Увеличилась и сумма сбора, ведь труд сестер — это тяжелая работа, которую необходимо оплачивать. Для того, чтобы Патронажная служба могла постоянно помогать пожилым тяжелобольным людям, ей нужно собрать за год 49 185 рублей. Каждый рубль поможет!

Поделитесь этой историей в социальных сетях

Рожистое воспаление традиционно считается инфекционной болезнью, протекающей с тяжелыми осложнениями и высокой летальностью [5, 33].

Сегодня болезнь характеризуется стабильно высоким уровнем заболеваемости, не имеющим тенденции к значительному снижению. Официально случаи рожистого воспаления не регистрируют, поэтому фактически точные сведения о заболеваемости отсутствуют. По выборочным данным средняя заболеваемость рожистым воспалением в России составляет 12–20:10 000, а в странах Европы – 4,3:10 000 взрослого населения. В структуре инфекционной патологии рожистое воспаление занимает четвертое место после заболеваний дыхательного тракта и вирусных гепатитов. Заболевание регистрируется преимущественно в старших возрастных группах [7, 15, 23].

В последнее десятилетие клиническими и эпидемиологическими наблюдениями многих авторов отмечено изменение клинической симптоматики и течения рожистого воспаления. Наблюдается тенденция резкого увеличения числа пациентов с деструктивными формами рожистого воспаления (около 19 % случаев заболеваний осложняется гнойно-некротическими процессами, протекающими по типу некротического фасциита или распространенного целлюлита). Такие пациенты подлежат комплексному, в том числе и оперативному, лечению в условиях общехирургического стационара [12, 14, 23].

Лечение больных рожистым воспалением комплексное и проводится дифференцированно с учетом характера местных проявлений, тяжести течения заболевания и наличия осложнений [17].

Больные с легким течением первичной рожи могут лечиться в амбулаторно-поликлинических условиях. Показаниями к госпитализации в стационар является средне-тяжелое или тяжелое течение, локализация воспалительного процесса на лице, рецидивы заболевания [17, 20, 22].

Неосложнённые формы рожистого воспаления находятся в компетенции клиники инфекционных болезней. Больные с гнойными осложнениями или некрозами, а также с буллезной и геморрагической формами госпитализируются в хирургические стационары.

Комплекс лечебных мероприятий обычно включает этиотропную, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию [17, 9].

Традиционно, исходя из стрептококковой природы заболевания, препаратами выбора для лечения больных рожей считаются β-лактамы (пенициллины и цефалоспорины) [17, 33]. Однако при деструктивных формах заболевания эти препараты малоэффективны.

В развитии осложнённых форм рожистого воспаления основную роль играет не монокультура β-гемолитического стрептококка группы А, а ассоциация бактериальных патогенов (золотистый стафилококк, коагулазонегативный стафилококк и бактерии сем. Enterobacteriace) [25, 29]. Такой набор возбудителей требует включения в антибактериальную терапию препаратов более широкого спектра или их комбинаций, например препаратов группы фторхинолонов и макролидов [30].

В последние годы наблюдается постепенное снижение эффективности линкомицинотерапии, которая традиционно считалась эффективной в отношении L-форм стрептококков [10].

Для повышения результативности антибактериальных препаратов и одновременного снижения числа и выраженности аллергических реакций рекомендуется осуществлять эндолимфатическое введение антибиотиков. Однако этот метод применим лишь для ограниченного круга пациентов без нарушения периферического лимфо- и кровообращения.

С целью оптимизации антибактериальной терапии ряд исследователей считает перспективным применение системной энзимотерапии. Сочетанное применение антибактериальных препаратов с Вобэнзимом и Флогэнзимом повышает концентрацию антибиотиков в очаге воспаления, а также снижает их токсичность и побочные действия [26].

Имеются публикации, посвященные использованию комплекса природных цитокинов (перфузата ксеноселезенки) методом непрямой эндолимфатической терапии [10]. Однако широкого применения в клинике данный метод не нашёл.

Таким образом, ведущее место в лечении больных рожистым воспалением занимает антибактериальная терапия. Выбор препарата и способ его введения зависят от индивидуальной переносимости, чувствительности возбудителя и условий лечения.

С другой стороны, с развитием иммунологии меняется представление о роли иммунитета в патогенезе инфекционных и гнойно-септических заболеваний. Меняется и качественный подход к лечению данной категории больных.

При рожистом воспалении наблюдается дисбаланс в системе клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета. В остром периоде заболевания происходит достоверная супрессия Т-зависимого звена иммунитета. В отношении состояния В-зависимого звена данные весьма противоречивы. Однако большинство исследователей сходятся во мнении, что в период разгара заболевания количество иммуноглобулинов классов А, М, G снижено, особенно у пациентов с рецидивирующими и осложнёнными формами. В периоде рековалесценции концентрация иммуноглобулинов без дополнительной стимуляции не достигает показателей здоровых лиц [2, 3, 20]. С целью устранения этих нарушений весьма перспективным является применение препаратов иммуномодулирующего и иммунокорректирующего действия. Получены положительные результаты при включении в комплексное лечение больных рожистым воспалением таких препаратов, как нуклеинат натрия, левомизол, пентоксил, глутоксим, продигиозан, иммунофан и др. [11, 17, 31].

Обращает на себя внимание новый на отечественном фармакологическом рынке иммуномодулятор Деринат. В литературных источниках имеется единственное сообщение об использовании препарата Деринат в комбинации с фторхинолонами у пациентов с различными формами рожи. По мнению авторов, включение дерината в комплекс лечения больных рожей повышает активность комплемента, β-лизинов, бактерицидной активности сыворотки крови [15].

Рожистое воспаление характеризуется выраженной интоксикацией, которая нередко возникает раньше местной эритемы и во многом определяет последующее течение заболевания. Поэтому дезинтоксикационную терапию назначают с первых дней заболевания. Объем инфузионной терапии подбирается индивидуально, учитывая форму заболевания и степень выраженности симптомов интоксикации [2, 4, 9,17].

В качестве десенсибилизирующей терапии при легком и среднетяжелом течении заболевания показаны антигистаминные препараты. Сегодня из этой группы наиболее эффективными препаратами являются супрастин, кларотадин, цетиризин и лоратадин [17].

При рецидивирующей форме рожистого воспаления на фоне выраженного лимфостаза целесообразно применение глюкокортикоидов. Назначается дексаметазонил и преднизолон внутрь или внутривенно в зависимости от тяжести течения болезни [25, 34].

С целью коррекции микроциркуляторных расстройств целесообразно применение антиагрегантов (пентоксифиллин, тиклопидин, плавикс) [8, 17].

Определённые положительные результаты получены при применении озонотерапии. Целью этой методики является подавление свободнорадикальных реакций в очаге воспаления и запуск антиоксидантных механизмов. Озонотерапия способствует улучшению трофики в очаге воспаления, восстановлению структурной и функциональной полноценности клеток, а также нормализации показателей перекисного окисления липидов [10, 16].

Для купирования процессов перекисного окисления липидов также известно назначение антигипоксантов и антиоксидантов (мексидол, актовегин, эмоксипин).

Местное лечение рожистого воспаления следует проводить лишь при наличии обширных буллезных элементов, некрозов и гнойных осложнений [12, 14, 33].

В остром периоде при эритематозно-буллезной форме рожистого воспаления неповрежденные пузыри вскрывают, после выхода экссудата накладывают повязки с жидкими антисептиками (фурацилин, риванол, димексид и др). Наложение на эритематозную поверхность ихтиоловой мази, мази Вишневского приводит к образованию обширных булл, поверхностных некрозов и контактных дерматитов [12, 14, 33].

Больные с осложнёнными формами рожистого воспаления подлежат хирургическому лечению. Вскрытие гнойника с иссечением некротизированных тканей следует проводить в кратчайшие сроки с момента поступления больного в стационар. Радикальное пособие рассматривается как единственный метод предупреждения инфекционно-токсического шока у этой категории больных. Сочетание хирургического вмешательства с местными аппликациями противовоспалительных средств позволяет добиться быстрой регрессии воспаления [9, 10, 24, 27].

Интересным представляется вопрос о выборе препарата для местных аппликаций. Выбор лекарственного средства зависит от конкретной фазы течения раневого процесса [15, 36].

По-прежнему в практике гнойной хирургии для санации гнойных очагов широко используются антисептические средства, такие как мирамистин и диоксидин, 0,05 % раствор хлоргексидина или 3 % раствор перекиси водорода [15, 28].

Однако в литературе стали встречаться данные о наличии ряда побочных эффектов у данных препаратов. Растёт резистентность микроорганизмов к диоксидину, а 3 % перекись водорода оказывает цитолитический эффект на грануляционную ткань [15, 37].

Кроме того, применение жидких антисептиков в фазу активной экссудации требует 2–3 перевязок в сутки. Известно, что тампоны, помещенные в рану, быстро высыхают и теряют свои осмотические свойства, необходимые для очищения раны от гноя [29].

Для местного лечения ран мягких тканей активно используются и мазевые лекарственные средства на основе диоксидина, мирамистина, левомицетина. Особую группу препаратов составляют лекарственные средства на основе соединений металлов. В хирургической практике успешно используются сетчатые материалы, содержащие ионы серебра, например Atrauman Ag, Physiotulle Ag, Biatain Ag. Применительно к ранам на фоне рожистого воспаления хорошо зарекомендовал себя аквакомплекс титана глицеросольвата. Препарат обладает противовоспалительным, противоотёчным, анальгезирующим действием, не вызывая побочных эффектов [39].

Положительный местный эффект оказывает применение физиотерапевтических методов. В клинике активно назначают ультрафиолетовое облучение и ультравысокочастотную терапию очага воспаления в остром периоде заболевания [1, 19, 34]. Эффективно ультрафиолетовое облучение аутологичной крови, которое проводится в зависимости от тяжести течения заболевания от 2 до 12 сеансов с интервалами 1–2 суток.

Широкое распространение в медицине получило применение лазерной терапии. Она обладает выраженным противовоспалительным эффектом, нормализует микроциркуляцию в очаге воспаления, восстанавливает реологические свойства крови, усиливает репаративные процессы. Методы низкоинтенсивной лазеротерапии неинвазивны, поэтому легко переносятся пациентами [21, 30, 35].

Таким образом, сегодня в арсенале практикующих врачей находится огромное количество современных препаратов в различных комбинациях и способах применения. Сочетание симптомов общего и местного воспаления требует особого комплексного подхода с учетом характера и тяжести заболевания.

Рецензенты:

Чередников Е.Ф., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии, ВГМА им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж;