Реконвалесцент коклюша что это

(судорожный кашель)

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Last full review/revision April 2018 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Perez, MD

Коклюш эндемичен во всем мире. Цикличность заболеваемости в США – каждые 3–5 лет. Заболевание коклюшем свойственно только людям; резервуары возбудителя инфекции среди животных отсутствуют.

Заболевание вызывается B. pertussis (маленькой неподвижной грамотрицательной коккобациллой), которая передается преимущественно воздушно-капельным путем от инфицированных пациентов, особенно во время катаральной и ранней пароксизмальной стадий. Инфекция очень заразна и вызывает заболевание при близких контактах с больными в ≥ 80% случаев. Передача через контакт с зараженными предметами бывает редко. Пациенты обычно не заразные после 3-й нед. пароксизмальной фазы.

Коклюш – детская болезнь, которую можно предупредить вакцинацией, частота заболеваемости ею растет. В США заболеваемость в 1980-х годах была на рекордно низком уровне, около 1/100000 населения и к 2014 году увеличилась до примерно 10/100000. В предварительном обзорном докладе ЦКЗ за 2016 год отмечается, что число зарегистрированных случаев заболевания составило 4,9/100 000 населения (1). Рост заболеваний с 1980-х годов связан

со снижением уровня иммунитета у ранее вакцинированных подростков и взрослых

Родители, отказывающиеся вакцинировать своих детей ( Антипрививочное движение)

Такие незащищенные пациенты могут заболеть, кроме того, незащищенные подростки и взрослые являются важным резервуаром для B. pertussis и, таким образом, часто являются источником инфекции для незащищенных детей

На основании данных National Center for Immunization and Respiratory Diseases Division of Bacterial Diseases: 2016 Provisional Pertussis Surveillance Report. Centers for Disease Control and Prevention, 2017.

Перенесенная однажды болезнь не обеспечивает пожизненный естественный иммунитет, но повторное заболевание и инфекция у ранее вакцинированных подростков и взрослых, у которых снизился уровень иммунитета, как правило, протекают в легкой форме и часто остаются незамеченными.

Болезни, вызываемые pertussis

Респираторные осложнения, включая асфиксию у младенцев, являются наиболее распространенными. Часто встречается средний отит. Бронхопневмония (распространена среди пожилых людей) может быть смертельной в любом возрасте.

Приступы распространены среди младенцев, но редки у детей старшего возраста.

Кровоизлияние в мозг, глаза, кожу и слизистые мембраны может быть следствием тяжелых пароксизмов и последующей гипоксии. Внутримозговое кровоизлияние, внутримозговой отек и постгипоксическая энцефалопатия могут привести к спастическому параличу, задержке умственного развития или другим неврологическим расстройствам.

Пупочная грыжа и выпадение прямой кишки иногда также встречаются.

Паракоклюш

Эта болезнь, вызванная B. parapertussis, может быть клинически неотличима от коклюша, но является обычно более легкой и реже приводит к летальному исходу.

Справочные материалы

1. National Center for Immunization and Respiratory Diseases Division of Bacterial Diseases: 2016 Provisional Pertussis Surveillance Report. Centers for Disease Control and Prevention, 2017.

Клинические проявления

Средняя продолжительность инкубационного периода 7–14 дней (максимально 3 нед). B. pertussis попадает на слизистую оболочку дыхательных путей, увеличивая секрецию слизи, которая первоначально является жидкой, а позже становится вязкой и густой. Болезнь без осложнений длится приблизительно 6–10 нед и состоит из 3 стадий:

Катаральная стадия начинается резко, обычно с чихания, слезотечения или других симптомов острого ринита; анорексии; апатичности; и навязчивого, лающего кашля ночью, который постепенно становится круглосуточным. Может также проявляться хрипота. Лихорадка редка.

После 10–14 дней начинается пароксизмальная стадия с увеличения тяжести и частоты кашля. Повторные приступы ≥ 5 быстрых последовательных откашливаний на одном дыхании происходят во время одного выдоха и сопровождаются репризой – быстрым, глубоким вдохом. Обильная вязкая слизь может выделяться или идти пузырями из носа во время пароксизмов или после них. Характерна рвота. У младенцев приступы апноэ (с цианозом или без него) могут наблюдаться чаще, чем хрипы.

Клиническая картина. Типигные формы коклюша (с приступообразным судорожным кашлем) характеризуются цикличностью течения. Инкубационный период продолжается от 3 до 14 дней (в среднем 7—8 дней). Предсудорожный период колеблется от 3 до 14 дней. Клинико - лабораторные признаки: постепен­ное начало; удовлетворительное состоя­ние больного; нормальная температура тела; сухой навязчивый постепенно уси­ливающийся кашель (основной симп­том!); усиление кашля несмотря на прово­димую симптоматическую терапию; от­сутствие других катаральных явлений; отсутствие патологических (аускультативных и перкуторных) данных в легких; типичные гематологические изменения — лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изоли­рованный лимфоцитоз) при нормальной СОЭ; выделение коклюшной палочки из слизи с задней стенки глотки. Период приступообразного судорожно­го кашля продолжается от 2-3 нед. до 6—8 нед. и более. Приступ кашля пред­ставляет следующие друг за другом дыха­тельные толчки на выдохе, прерываемые свистящим судорожным вдохом — репри­зом, возникающим при прохождении воз­духа через суженную голосовую щель (вследствие ларингоспазма). Заканчивает­ся приступ отхождением густой, вязкой, стекловидной слизи, мокроты или рвотой. Приступу может предшествовать аура (чувство страха, беспокойство, чихание, першение в горле и др.). Приступы кашля могут быть кратковременными или про­должаться 2—4 мин. Возможны пароксиз­мы — концентрация приступов кашля на коротком отрезке времени. Вид больного (приступ): лицо краснеет, затем синеет, становится напряженным, набухают кожные вены шеи, лица, головы; отмечается слезоте­чение. Язык высовывается из ротовой полости до предела, кончик его подни­мается кверху. В результате трения уз­дечки языка о зубы и ее механического перерастяжения происходит надрыв или образование язвочки.

Надрыв или язвочка уздечки язы­ка—патогномоничный симптом коклюша.

Вне приступа : одутловатость и пастозность лица больного, отечность век, бледность кожи, периоральный цианоз; возможны субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальная сыпь на лице и шее.

Характерно постепенное развитие симптомов с мах. учащением и утяжелением приступов судорожного кашля на 2-й нед. судорожного периода; на 3-й нед. выявляются специфические осложнения, на 4-й нед.— неспецифиче­ские осложнения на фоне развития вто­ричного иммунодефицита.

В судорожном периоде: при перкус­сии отмечается тимпанический оттенок, укорочение в межлопаточном пространст­ве и нижних отделах. Аускультативно везде сухие и влажные (средне- и крупнопу­зырчатые) хрипы. Характерным при кок­люше является изменчивость симптомов: исчезновение хрипов после кашля и появ­ление вновь через короткий промежуток времени. Рентгенологически:горизонтальное стояние ребер, повышен­ная прозрачность легочных полей, низкое расположение и уплощение купола диа­фрагмы, расширение легочных полей, усиление легочного рисунка. Возможно развитие ателектазов, которые чаще ло­кализуются в области 4—5 сегментов легких. Период обратного развития (ранней реконвалесценции) продолжается от 2 до 8 нед. Кашель теряет типичный характер, возникает реже и становится легче. Улуч­шается самочувствие и состояние ребенка, исчезает рвота, нормализуется сон и аппе­тит больного.

Период реконвалесценции (поздней) продолжается от 2 до 6 мес. сохраняется повышенная возбудимость ребенка, возможны следовые реакции (возврат приступообразного судорожного кашля при наслоении интеркуррентных заболеваний).

Атипигные формы коклюша. Абор­тивная форма — период судорожного каш­ля начинается типично, но очень быстро заканчивается (в течение недели). Стер­тая форма — у ребенка в течении всего заболевания сохраняется сухой навязчи­вый кашель, приступообразный судорож­ный кашель отсутствует. Бессимптомная— клинические проявления заболевания от­сутствуют, но имеется высев возбудителя и/или нарастание титров специфических антител в крови. Транзиторное бактерио­носительство — высев коклюшной палоч­ки при отсутствии клинических проявле­ний заболевания и без нарастания титров специфических антител в динамике ис­следования. Бактерионосительство у де­тей наблюдается редко (в 0,5—1,5% слу­чаев).

Атипичные формы коклюша чаще отмечаются у взрослых и привитых де­тей.

При легкой форме число приступов су­дорожного кашля за сутки составляет 8—10; они непродолжительные. Рвоты не бывает, признаки кислородной недоста­точности отсутствуют. Состояние боль­ных удовлетворительное. Из­менения в ОАК отсутствуют или лейкоциты не превышают 10—15,0 х 10 9 кл/л, содержание лимфо­цитов — до 70%. Осложнений, как прави­ло, не бывает.

Среднетяжелая форма характеризует­ся наличием приступов судорожного каш­ля до 15—20 раз в сутки, они продол­жительные и выраженные. В конце при­ступа наблюдается отхождение вязкой густой слизи, мокроты и, нередко, рвота. Общее состояние больных нарушается: дети капризные, вялые, плаксивые, раз­дражительные, неохотно вступают в кон­такт. Аппетит снижается, уплощается ве­совая кривая; сон беспокойный, пре­рывистый. Во время приступа кашля появляется периоральный цианоз. Даже вне приступа кашля отмечается одутло­ватость лица, отечность век. Изменения в гемограмме выражены — лейкоцитоз до 20-25,0 х Ю 9 кл/л, лимфоцитоз до 80%. Нередко возникают осложнения, как спе­цифического, так и неспецифического ха­рактера.

При тяжелой форме число приступов судорожного кашля за сутки достигает 25—30 и более. Приступы тяжелые, про­должительные, заканчива­ются рвотой; наблюдаются пароксизмы. Отмечаются: постоянный периоральный цианоз, акроцианоз, цианоз лица, бледность кожи. Наблюдается одутловатость лица, пастоз-ность век, нередко возникают геморрагии на коже шеи, плечевого пояса, возможны кровоизлияния в склеры глаз. Резко на­рушается сон и аппетит, снижается весо­вая кривая. Больные вялые, раздражительны, адинамичны, пло­хо вступают в контакт. Нередко обнару­живают патогномоничный для коклюша

симптом — надрыв или язвочку уздечки языка. Изменения в гемограмме резко вы­ражены: лейкоцитоз достигает 30—40,0 х х 10 9 кл/л и более, лимфоцитоз — до 85% и более. Характерно возникновение угро­жающих жизни осложнений (остановка дыхания, нарушение мозгового кровооб­ращения).

Диагностика. Опорно-диагностиге-ские признаки коклюша в предсудорожный период:

—сухой, навязчивый, постепенно усиливающийся кашель;

—усиление кашля, несмотря на про­водимую симптоматическую терапию;

Лабораторная диагностика. Бакте­риологический метод — выделение Borde-tella pertussis из слизи задней стенки глот­ки. Посев проводят на среду Борде-Жангу (картофельно-глицериновый агар с добавлением крови и пенициллина с це­лью подавления кокковой флоры) или КУА (казеиново-угольный агар). Забор материала осуществляют до начала анти­бактериальной терапии, не ранее, чем че­рез два часа после еды. Метод более информативен в ранние сроки заболева­ния (до 2-й нед. периода спазматического кашля).

Серологический метод (РПГА, РА) применяют для диагностики коклюша на поздних сроках или эпидемиологического анализа (обследование очагов). Диагнос­тический титр при однократном обследо­вании — 1: 80; наибольшее значение име­ет нарастание титра специфических анти­тел в парных сыворотках.

Методом иммуноферментного анали­за определяют в крови антитела класса IgM (в ранние сроки) и IgG (в поздние сро­ки болезни).

С помощью экспресс-методов (им-мунофлюоресцентный, латексной микро­агглютинации) выявляют антигены кок­люшной палочки в слизи с задней стен­ки глотки. Высокоспецифичным является молекулярный метод — ПЦР (полимераз-ная цепная реакция).

Гематологический метод: в крови вы­являют лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитоз) при нор­мальной СОЭ.

Лечение. Госпитализации под­лежат: больные тяжелыми формами; па­циенты с угрожающими жизни ослож­нениями (нарушение мозгового кровооб­ращения и ритма дыхания); больные среднетяжелыми формами с негладким течением, неблагоприятным преморбид-ным фоном, обострением хронических за­болеваний; дети раннего возраста.

По эпидемиологическим показаниям госпитализируют детей из закрытых дет­ских учреждений (независимо от тяжести заболевания) и семейных очагов. В отде­лении для больных коклюшем необходи­мо строго соблюдать противоэпидемиче­ские мероприятия с целью предупрежде­ния возникновения внутрибольничных инфекций.

Режим щадящий (уменьшение отрица­тельных психоэмоциональных нагрузок) с обязательными индивидуальными про­гулками.

Диета — обогащенная витаминами, соответствующая возрасту. При тяжелых формах больных рекомендуется кормить чаще и меньшими порциями; после рвоты детей докармливают. Этиотропная терапия. При легких и среднетяжелых формах назначают эрит­ромицин, рокситромицин (рулид), азит-ромицин (сумамед), аугментин, бакампи-циллин внутрь в возрастных дозировках в течение 5—7 дней; при тяжелых формах болезни и невозможности приема препа­ратов через рот (повторная рвота, дети грудного возраста и др.) антибиотики назначают внутримышечно (гентамицин, ампициллин и др.).

Патогенетигеская терапия: противо-судорожные и нейролептики (седуксен, фенобарбитал, аминазин, пипольфен — в возрастных дозировках); успокаиваю­щие средства (настойка валерианы, на­стойка пустырника); дегидратационная терапия (диакарб и/или фуросемид); спазмолитики — микстура с белладонной (экстракт белладонны 0,015 с 5% рас­твором глюконата кальция — 100,0 мл); противокашлевые и разжижающие мок­роту препараты — туссин плюс, бронхоли-тин, либексин, тусупрекс, пакселадин, си-некод; при наличии аллергических прояв­лений — кларитин, дипразин, супрастин. Всем больным показаны витамины (С, Р, В₆, B1, A, E) с микроэлементами.

При тяжелых формах применяют глю-кокортикоиды (преднизолон из расчета 2—3 мг/кг/сут. курсом 3—5 дней), оксиге-нотерапию, препараты, улучшающие моз­говое кровообращение (кавинтон, трентал и др.).

Симптоматигеская терапия включает отсасывание слизи из верхних дыхатель­ных путей, аэрозолетерапию, физиотера­певтические процедуры, массаж, дыха­тельную гимнастику.

В периоде реконвалесценции назнача­ют иммуностимулирующие средства (ме-тацил, дибазол, нуклеинат натрия, элеуте­рококк, эхинацея).

Диспансерному наблюдению под­лежат реконвалесценты тяжелых форм коклюша независимо от возраста; дети первого года жизни с неблагоприятным преморбидным фоном (поражение ЦНС и др.); реконвалесценты осложненных форм коклюша (поражение бронхолегочной си­стемы и др.). Частота осмотров специа­листами: педиатр-инфекционист — через 2, 6 и 12 мес. после выписки; пульмоно­лог — через 2 и 6 мес; невропатолог — че­рез 2, 6 и 12 мес, (с проведением ЭЭГ по показаниям).

Профилактика. Больные коклюшем подлежат обязательной изоляции на 25 дней от начала заболевания при усло­вии этиотроиного рационального лече­ния.

На контактных детей в возрасте до

7лет накладывается карантин сроком на 14 дней от момента изоляции больного (контактными считаются как непривитые, так и привитые против коклюша дети).

В это время запрещается прием новых де­тей, не болевших коклюшем, и перевод из одной группы в другую. Назначают ограничительные мероприятия для дан­ных групп (смещение расписания занятий и прогулок, запрещение посещений общих мероприятий).

С целью раннего выявления кашляю­щих (больных) в очаге коклюша проводят ежедневное медицинское наблюдение за контактными детьми и взрослыми, а так­же однократное бактериологическое об­следование. Переболевшие коклюшем, а также дети старше 7 лет разобщению не подлежат.

С целью локализации и ликвидации очага коклюша всем контактным детям (в том числе новорожденным) и взрос­лым после изоляции больного рекомен­дуется прием препаратов группы макро-лидов (эритромицин, рулид, сумамед) в течение 7 дней в возрастной дози­ровке.

Контактным детям первого года жиз­ни и непривитым в возрасте до 2-х лет ре­комендуется ввести иммуноглобулин че­ловеческий нормальный донорский от 2 до 4 доз (по 1 дозе или 2 дозы через день).

Дезинфекцию (текущую и заключите­льную) не проводят, достаточно провет­ривания и влажной уборки.

Специфигескую профилактику коклю­ша проводят АКДС вакциной начиная с 3-месячного возраста, трехкратно (интер­вал 1 мес), ревакцинацию — в 18 мес

Оглавление диссертации Торопова, Ирина Олеговна :: 2003 :: Санкт-Петербург

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Клинические особенности коклюшно-вирусной инфекции (коклюша + ОРВИ).

1.2. Современные представления о иммунопатогенезе коклюша.

1.3. Патогенетические механизмы и патоморфологическая картина поражения ЦНС при коклюше и коклюшно-зирусной инфекции.

1.4. Осложнения и резидуальные явления коклюшной инфекции.

ГЛАВА 2. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общий объём проведённых исследований и группа сравнения.

2.2. Верификация ОРВИ методом иммуноферментного анализа.

2.3. Методы исследования некоторых неспецифических показателей гуморального иммунитета.

2.3.1. Определение уровней иммуноглобулинов класса

А, М, G в сыворотке крови больных методом Манчини.

2.3.2. Определение иммуноглобулинов класса Е методом твёрдофазного иммуноферментного анализа.

2.3.3. Метод определения антител к основному белку миелина больных коклюшно-вирусной инфекцией.

2.4. Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ КОКЛЮШНО-ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

ГЛАВА 4. ПОКАЗАТЕЛИ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА

БОЛЬНЫХ СОЧЕТАННОЙ КОКЛЮШНО-ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

4.1. Влияние ОРВИ на уровень неспецифических иммуноглобулинов классов А; М; G и Е у наблюдаемых больных.

4.2. Оценка аутоиммунного синдрома, как показателя нейросенсибилизации, в патогенезе поражения ЦНС у больных коклюшно-вирусной инфекцией.

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ КАТАМНЕСТИЧЕСКОГО

НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РЕКОНВАЛЕСЦЕНТАМИ КОКЛЮША И КОКЛЮШНО-ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ.

5.1. Результаты катамнестического наблюдения за реконвалесцентами коклюша.

5.2. Результаты катамнестического наблюдения за реконвалесцентами коклюшно-вирусной инфекции.

ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Торопова, Ирина Олеговна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Коклюш, как распространённое тяжёлое заболевание с негладким течением и высокой смертностью среди детского населения, известен многие столетия на всех континентах. Последнее десятилетие ознаменовалось ростом заболеваемости данной инфекцией во многих странах Европы и Америки, несмотря на высокий уровень привитости детей - более 95-97% (106, 107, 123, 125, 133, 138, 142, 144, 168, 182). В России заболеваемость коклюшем в 90-е годы 20 столетия постоянно занимала первое место в группе управляемых капельных инфекций, особенно высокий уровень отмечался в крупных городах. В Санкт-Петербурге показатели заболеваемости этой инфекцией колебались от 50 до 143 на 100 тысяч детского населения. Активация эпидемического процесса определялась заболеваемостью детей дошкольного и младшего школьного возраста, не привитых в период 1989-1992 годов, когда отмечался резкий спад уровня привитости детей АКДС вакциной. В структуре заболеваемости коклюшем в настоящее время, по-прежнему, высокий удельный вес занимают дети первого года жизни, у которых заболевание часто протекает с угрожающими жизни осложнениями. Среди этой возрастной группы сохраняются летальные исходы, составляя, по данным разных авторов 0,5-0,9% от числа госпитализированных детей (59, 80, 87,117,133,138).

В современных условиях коклюш в 24,5-60% случаев протекает в сочетании с острыми респираторными вирусными инфекциями (62, 66, 75, 82). Наслоение ОРВИ, в том числе гриппа, PC-инфекции, аденовирусной инфекции и других нередко является причиной летальных исходов при коклюше у детей (59, 60, 71). В 28,6 - 43 % случаев вирусная инфекция способствует развитию пневмоний, утяжеляющих течение коклюша и приводящих в последующем к формированию резидуальиых изменений со стороны дыхательной и нервной систем (57, 58, 62, 66). Наиболее часто этиологическим фактором развития пневмоний, особенно на поздних сроках заболевания, являются вирусные и вирусно-бактериальные патогены (57, 71, 82, 94). В литературе имеются единичные описания сочетанного течения коклюшно-вирусной инфекции (71, 75, 94). Однако на современном этапе совершенствования методов иммунодиагностики острых респираторно-вирусных инфекций у больных коклюшем и появления возможностей иммунокоррекции, необходимо дальнейшее углубленное исследование роли ОРВИ в иммунопатогенезе осложненных форм коклюша. До настоящего времени недостаточно изучены механизмы поражения центральной нервной системы при коклюше, в том числе, в случае микст инфекции с вирусами респираторной группы. Учитывая нейроиммунные взаимодействия, развивающийся на фоне коклюша вторичный иммунодефицит может способствовать развитию нейросенсибилизации. Известно также, что постгипоксическая энцефалопатия приводит к образованию антител к основному белку миелина (ОБМ) в 38,2% случаев; у 86,2% больных антитела к ОБМ появляются при вирусных нейроинфекциях (18, 44, 45).

Таким образом, анализируя приведенные факты, можно предполагать, что в механизме поражения ЦНС при сочетанной коклюшно-вирусной инфекции определенную роль могут играть процессы нейроаллергии. Такие исследования при коклюше не проводились. Большой интерес также представляет изучение позднего катамнеза больных коклюшно-вирусной инфекцией для оценки влияния ОРВИ на прогноз заболевания и возможность формирования резидуальных явлений, в том числе, и со стороны ЦНС.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить влияние ОРВИ на характер течения коклюша у детей, развитие нейросенсибилизации и отдаленных последствий со стороны центральной нервной системы.

1. Оценить клинические особенности течения коклюша при наслоении ОРВИ.

2. Определить состояние гуморального иммунитета у больных соче-танной коклюшно-вирусной инфекцией по данным исследования иммуноглобулинов классов А, М, G, Е.

3. Определить антитела к основному белку миелина у больных коклюшно-вирусной инфекцией.

4. Изучить поздний катамнез детей, перенесших тяжелые и среднетя-жёлые формы коклюшно-вирусной инфекции для оценки частоты развития резидуальных изменений.

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 418 детей, больных коклюшем, в возрасте от 1 мес. до 14 лет, получавших лечение в 1993 -2000 гг. на базе специализированного отделения ДИБ № 3 (133 чел.), а также амбулаторно в детской поликлинике № 45 г.Санкт-Петербурга (285 чел.). Иммунологическое и серологическое обследование проводили у 133-х пациентов ДИБ № 3. 285 реконвалесцента коклюша и коклюшно-вирусной инфекции наблюдались в катамнезе в течение 6-9 лет. У 60 чел. проведено неврологическое обследование на базе Городского Детского Диагностического Центра (ГДДЦ). 60 детей обследованы невропатологом клинически, у 45 из них - имеются данные инструментального обследования ЦНС.

Используемые методы: клинико-эпидемиологический, бактериологический, серологический, иммуноферментного анализа (ИФА), определение иммуноглобулинов А, М, G методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Манчини, инструментальные: электроэнцефалография (ЭЭГ), нейросонография (НСГ), а также статистический.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Показано, что коклюш в сочетании с ОРВИ сохраняет характерные классические проявления. Наслоение респираторной вирусной инфекции приводит к усилению симптомов коклюша, который в таких случаях протекает в тяжёлых и среднетяжёлых формах, в том числе и у детей старшего возраста.

Установлено, что угрожающие жизни осложнения (нарушения ритма дыхания, судороги) у больных в возрасте старше 1 года развиваются только при микстинфекции (коклюша +ОРВИ).

Впервые произведена оценка показателей гуморального иммунитета у детей, больных сочетанной коклюшно-вирусной инфекцией.

Выявлена нейросенсибилизация больных микст-инфекцией. При этом у 9,8% детей с тяжёлой формой сочетанной коклюшно-вирусной инфекции обнаружены аутоантитела к основному белку миелина класса Ig М ; у 16,8% детей с тяжёлой и среднетяжёлой формой болезни обнаружены аутоантитела к основному белку миелина класса Ig G.

Показано, что у всех реконвалесцентов сочетанной коклюшно-вирусной инфекции через 6-9 лет после выздоровления имеются различные резидуальные изменения со стороны ЦНС.

Обнаруженные нарушения в позднем катамнезе после проведенной стандартной терапии, свидетельствуют о недостаточной эффективности применяемых схем лечения при сочетанных формах коклюшно-вирусной инфекции у детей.

Эффективным методом профилактики развития угрожающих жизни специфических осложнений коклюша и резидуальных изменений со стороны ЦНС являются мероприятия, направленные на предупреждение наслоения острой респираторной вирусной инфекции.

Выявленная нейросенсибилизация больных сочетанной коклюшно-вирусной инфекцией является прогностическим критерием неблагоприятного течения заболевания и свидетельствует о необходимости коррекции этиопатогенетической терапии.

Выявленные изменения со стороны ЦНС в позднем катамнезе рекон-валесцентов микстинфекции свидетельствуют о необходимости диспансерного наблюдения за такими детьми с целью проведения своевременной корригирующей терапии

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Коклюш в сочетании с ОРВИ сохраняет типичную клиническую картину. Микстинфекция протекает преимущественно в тяжёлых и среднетяжёлых формах, характеризуется большей частотой и тяжестью осложнений, чем моноинфекция (коклюш).

Присоединение ОРВИ к коклюшу вызывает изменения в количественном содержании иммуноглобулинов различных классов в остром периоде болезни, что прямо коррелирует со степенью тяжести сочетанной инфекции.

Обнаружение методом ИФА аутоантител к основному белку миелина нервной ткани свидетельствует о нейросенсибилизации больных сочетанной инфекцией и глубине поражения ЦНС при тяжёлых и среднетяжёлых формах болезни. сочетанной инфекцией и глубине поражения ЦНС при тяжёлых и среднетяжёлых формах болезни.

У реконвалесцентов коклюшно-вирусной инфекции в позднем катам-незе частота регистрации патологических неврологических синдромов в 2 раза выше, чем у реконвалесцентов коклюша и в 5 раз выше, чем у детей, не болевших данным заболеванием.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры инфекционных заболеваний у детей СПбГПМА (2003 г.).

По теме диссертации опубликованы 7 научных работ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 140 страницах, иллюстрирована 37 таблицами и 9 рисунками; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 200 источников: 95 русских и 105 зарубежных авторов.

На сегодня болезнь также является довольно опасной. Ежегодно около 300 000 людей умирает от этой патологии. Смертельными являются осложнения болезни, которые чаще наблюдаются у пациентов детского и преклонного возраста, в силу анатомо-физиологических и иммунных особенностей. Это говорит о том, насколько важно знать симптомы болезни и особенности лечения.

Особенности симптомов зависят от периода болезни. Они бывают следующие:

Рассмотрим их подробнее.

Инкубационный период длится с момента поступления возбудителя в организм до появления первых симптомов. Как правило, это от 3 до 20 суток. За это время дыхательные пути поражаются возбудителем настолько, что организм перестаёт компенсировать состояние и начинается клиническая картина болезни.

Катаральный период соответствует степени поражения организма патогенным агентом, а значит развивается постепенно. Пациент даже не может сразу определить начало болезни, настолько размытыми являются первые симптомы. Первый знак - сухой кашель или даже небольшое откашливание. Может быть насморк, при котором из носовых ходов выделяется слизь в незначительном количестве. Пациенты младшего возраста более тяжело переносят этот период, так как их анатомическое строение дыхательных путей способствует более быстрому развитию болезни. В целом, начало болезни напоминает ОРВИ, что часто сбивает с толку как пациентов, так и специалистов. Кашель постепенно становится все сильнее, к нему присоединяется раздражительность и беспокойное состояние пациента.

Далее развивается период спазматического кашля, что, обычно, совпадает с 2 неделей катарального периода. Длительность этого отрезка болезни - несколько недель, 3-4. В это время наблюдаются наиболее яркие проявления болезни, а именно спазматический кашель, который возникает приступами. Перед приступом появляются его предвестники - дискомфорт и першение в горле, чувство сдавливания в грудной клетке, паника и беспокойство. Время возникновения приступов может быть разным, нередко они беспокоят ночью.

Как распознать приступ кашля? Он состоит из сильных толчков, которые сменяют судорожные вдохи. Такой вдох сопровождается слабым стоном и свистом и называется репризой. Этот звук возникает при прохождении воздуха через сильно суженные дыхательные пути. По окончанию приступа у пациента начинает отходить вязкая прозрачная мокрота.

Если болезнь доходит до тяжёлой степени, могут появляться рвота, судороги, тахикардия, дыхательная недостаточность.

Внешне такой приступ сопровождается отёчностью тканей лица, цианозом, набуханием сосудов шеи. Может наблюдаться покраснение глаз, в повышенном количестве отходит слюна и слёзная жидкость.

Между приступами кашля ребёнок находится в нормальном состоянии, играет, кушает с аппетитом, не испытывает какого-либо дискомфорта. Из характерных симптомов, которые бывают при коклюше: язва белого цвета на уздечке языка, которая бывает при его повреждении зубами, кровоизлияния в конъюнктиву, склонность к носовым кровотечениям.

Стадия разрешения болезни постепенно сменяет предыдущий этап. Кашель возникает все реже, становится менее специфичным, исчезают приступы и репризы. Пациент становится слабым, астеничным, ощущает раздражительность и усталость. Это состояние истощённости может удерживаться некоторое время после болезни.

Период восстановления или реконвалесценции занимает около полугода. Пациент устаёт при физических нагрузках, детям трудно даются уроки, наблюдается капризность и эмоциональная лабильность. В этот период несколько снижена иммунная функция организма и пациент становится более склонный к ОРВИ, во время которых опять возникает типичный кашель для коклюша.

Такие периоды характерны для типичной клинической картины коклюша. Но есть и атипичные формы заболевания. Это абортивная и стёртая форма. Они могут наблюдаться у тех, кто вакцинирован, а также у взрослых, чей иммунитет более развит, чем у детей и пожилых людей.

Стёртая форма сопровождается обычным сухим кашлем, который не проходит на фоне приёма противокашлевых средств. Характерных приступов при этом нету. такой кашель может беспокоить пациента от нескольких недель до нескольких месяцев, однако состояние остаётся стабильным, осложнения не проявляются.

Абортивная форма характеризуется молниеносным течением, при котором симптомы внезапно появляются и так же внезапно проходят через несколько дней.

Когда необходима диагностика коклюша?

Показаниями к диагностике коклюша являются клинические проявления болезни, которые необходимо подтвердить или опровергнуть. Так как патология имеет инфекционный характер, постановка диагноза на основе клинических данных невозможны - необходимы результаты лабораторного исследования. Если у пациента есть характерные приступы кашля - анализ обязателен.

Существуют также эпидемические показания к диагностике. Необходимо сдавать анализы всем лицам, которые посещают или находились в детских учреждениях, больницах, родильных отделениях, где были обнаружены пациенты с коклюшем и есть риск заражения.

Кроме того, диагностика требуется для дифференциального диагноза при таких состояниях, как муковисцидоз, инородное тело дыхательных путей, астма, острые бронхиты, лимфогранулематоз, корь, пневмония, ОРЗ.

Современные методы диагностики патологии

На сегодня используются такие методы исследования:

Рассмотрим подробнее эти виды диагностики.

Исследование проводится на 5-7 день болезни, именно в это время оно обладает наибольшей информативностью. Также следует учесть то, что лучше всего проводить забор материала до начала приёма антибактериальной терапии, иначе результат может быть ложноотрицательным. Перед сдачей анализа нельзя принимать пищу, полоскать рот, пить, чистить зубы. Забор материала проходит с задней стенки глотки с помощью специального тампона. Иногда к пациенту подносят посуду с питательной средой во время кашля. Полученный материал сеют на питательный среды, которые подходят для жизнедеятельности и роста микроорганизма. Через несколько суток после получения материала можно сделать предварительной заключение, а через неделю - точный результат анализа.

Данная методика применяется на более поздних сроках болезни, через несколько недель после появления характерных симптомов. К этому времени бактериологический метод теряет свою эффективность, так как возбудитель практически исчезает из дыхательных путей, а вот антитела к нему циркулируют по организму. Определяются титры антител к патогену и их тип. Различают три класса иммуноглобулинов, М, А и G. Антитела класса М появляются на 2 неделе заболевания, иммуноглобулины А говорят о том, что болезнь развивается больше 2-3 недель, а иммуноглобулины G можно обнаружить после 4 недель болезни.

Это основной метод из серологической диагностики. Для исследования требуется венозная кровь. Полученный материал соединяют с лабораторным реактивом, который содержит патоген. Если в крови есть антитела, происходит возникновение иммунокомплекса, что говорит о наличии заболевания. Перед сдачей анализов пациент не должен принимать пищу, медикаменты, подвергаться физическим нагрузкам. Проводится исследование парных сывороток, промежуток между которыми от 10 до 14 дней. Результаты получают на основе прироста титра антител, что говорит о дальнейшем развитии патологии и позволяет исключить тот факт, что антитела появились в результате вакцины или ранее перенесённой болезни.

Метод полимеразно-цепной реакции - наиболее современный и качественный способ подтверждения или исключения диагноза. Для реакции необходимо сдать кровь. В лабораторных условиях проводится её исследование на предмет фрагментов аминокислот генетического материала возбудителя. Далее подтверждается или исключается принадлежность полученной структуры именно к тому типу возбудителя, который вызывает коклюш. Для анализа требуются специфические дорогостоящие реактивы и соответствующее оборудование лаборатории, а также навыки персонала.

Имеется в виду обычный анализ крови, который не обладает специфическими результатами. На его основе можно только уверенно сказать про наличие воспалительного процесса бактериального генеза, так как наблюдается лейкоцитоз с типичным сдвигом лейкоцитарной формулы. Такой результат может стать началом лабораторной диагностики, на основе которого врач сделает следующие назначения.

Схема диагностического исследования

Схема диагностики отличается по возрасту пациента, а также по наличию прививки от болезни.

Схема диагностики для тех, кто не прививался:

в первые две недели болезни эффективно проведение бактериологического обследования или ПЦР;

на 3-4 неделе болезни применяют ПЦР или серологическое исследование;

более 4 недель болезни - показание для серологического обследования.

На фоне приёма антибиотиков применяется ПЦР.

Для привитых лиц применяется такая схема обследования:

на 1-2 неделе болезни - метод ПЦР, бактериологический анализ;

на 3-4 неделе используют ПЦР;

срок болезни более 4 недель требует серологической диагностики.

Расшифровка результатов

Результаты бактериологического метода однозначны: наличие микроорганизмов в материале говорит о том, что именно они являются причиной патологии.

Гематологический метод является неспецифичным, диагностическое значение имеет повышение лейкоцитов более чем 9·109/л.

Результаты ПЦР являются положительными, если в организме есть фрагменты генетического материала бактерии.

Результаты серологической диагностики расшифровываются следующим образом:

менее 10,0 - отрицательный результат, отсутствие антител. Такой результат может быть у здорового человека или у пациента, который заболел менее, чем три недели назад;

от 10,0 до 50,0 - слабоположительная реакция, недостоверный результат, который требует повторной диагностики;

более 50,0 - реакция положительная, антитела обнаружены. Такой результат говорит о том, что человек болен или недавно перенёс коклюш.

Основные аспекты профилактики и лечения болезни

Профилактика коклюша заключается в плановой вакцинации. Применяется вакцина АКДС, которая содержит компоненты против коклюша, дифтерии и столбняка и применяется в возрасте 3, 4, 5, 6 месяцев, а после этого в 1,5 и 6 лет. Существует также экстренная профилактика, которая заключается в введении специфического иммуноглобулина после контакта непривитого ребёнка или ребёнка до года с носителем бактерии.

Вакцина обладает высокой эффективностью, однако она не исключает возможного заболевания. Обратите внимание на то, что болезнь в таком случае будет более лёгкой формы, не принесёт осложнений, а также не приведёт к тяжёлым последствиям, ограничившись лишь стёртыми симптомами болезни. Вакцина необходимо не столько для предотвращения самой болезни, сколько для профилактики её тяжёлого течения и смертельных осложнений. Неспецифическая профилактика заключается в соблюдении эпидемических мероприятий в коллективе, где есть случаи заболевания, ограничении контакта с носителями микроорганизма, санитарно-гигиеническими мероприятиями.

Лечение проводится в амбулаторных условиях для пациентов с лёгким течение болезни, а госпитализируют тех, кто тяжело переносит болезнь, детей маленького возраста. Применяется антибактериальная терапия, глюкокортикоиды, антигистаминные средства, витамины, препараты, которые влияют на дыхательную функцию. В тяжёлых случаях требуется дополнительное введение кислорода, ноотропов, психостимулирующих препаратов.

Причины пройти диагностику в СЗЦДМ

Лаборатория центра оснащена новейшим диагностическим оборудованием. Анализы выполняются быстро и качественно. В штате медицинских центров работают высококвалифицированные специалисты, что позволяет сделать диагностику разносторонней и эффективной. Пациент может не только установить факт заболевания, но и пройти расширенную проверку организма, а также лечение. Для наших врачей нет заболевания отдельной системы - они оценивают полноценное состояние пациента и лечат его, а не патологию. Есть возможность получить результаты исследования на личную электронную почту или получить их в распечатанном виде в медицинском центре.