Рекомбинантная вакцина против а стрептококка

Полный текст:

Резюме. Фрагменты гена, кодирующие Nтерминальный и центральный участки С5а пептидазы стрептококка группы В (СГВ), были проклонированы с использованием экспрессионных векторов в E. coli M15. Соответствующие рекомбинантные полипептиды SCPB1a и SCPB3a с молекулярной массой 12,0±0,5 кДа и 11,0±0,5 кДа были экспрессированы и аффинно очищены. Оба полипептида индуцировали продукцию специфических антител при подкожной иммунизации мышей. Болеевыраженный иммунный ответ наблюдали на введение SCPB3a. В опытах in vitro (опсонофагоцитарный тест) и in vivo (модель генерализованной инфекции на мышах) были исследованы антимикробные свойства антиSCPB1a и антиSCPB3a антител. В работе было продемонстрировано, что Nтерминальная и центральная части молекулы С5а пептидазы содержат эпитопы, ответственные за формирование гуморального иммунитета с образованием антител класса G, эффективно опсонизирующих СГВ, а полученные рекомбинантные полипептиды SCPB1a и SCPB3a могут быть рекомендованы для дальнейшего использования при создании поликомпонентной вакцины против СГВ.

1. Грабовская К.Б., Леонтьева Г.Ф., Мерингова Л.Ф., Воробьева Е.И., Суворов А.Н., Тотолян А.А. Протективные свойства некоторых поверхностных рекомбинантных полипептидов стрептококков группы В // ЖМЭИ. – 2007. – № 5. – С. 44-51.

2. Дуплик Н.В., Королева И.В., Суворов А.Н. Клонирование, экспрессия и изучение иммунологических свойств рекомбинантного полипептида на основе С5а пептидазы стрептококков группы В // Медицинская иммунология. – 2009. – Т. 11. – С. 7-14.

3. Мерингова Л.Ф., Войцеховский Б.Л., Духин А.И., Крамская Т.А., Поляк Р.Я. Применение методов химической кинетики для оценки аффинитета циркулирующих свободных и связанных с антигеном антител (модель экспериментальный грипп) // Иммунология. – 1986. – № 6. – С. 48-51.

4. Суворов А.Н., Грабовская К.Б., Леонтьева Г.Ф., Мерингова Л.Ф., Королева И.В., Дуплик Н.В., Тотолян А.А. Рекомбинантные фрагменты консервативных белков стрептококков группы В как основа специфической вакцины // ЖМЕИ. – 2010. – № 2. – С. 44-50.

5. Baker C.J., Edwards M.S. Group B streptococcal conjugate vaccines // Arch. DisChild. – 2003. – Vol. 88. – P. 375-378.

6. Beckmann C., Waggoner J.D., Harris T.O., Tamura G.S. and Rubens C.E. Identification of Novel Adhesins from Group B Streptococci by Use of Phage Display Reveals that C5a Peptidase Mediates Fibronectin Binding // Infect. Immun. – 2002. – Vol. 70. – P. 2869-2876.

7. Bohnsack J.F., Chang J.K. and Hill H.R. Restricted ability of Group B Streptococcal C5a-asa to anactivate C5a prepared from different animal species // Immun. – 1993. – Vol. 61. – P.1421 –1426.

8. Cheng Q., Stafslien D., Purushothaman S.S., Cleary P. The group B streptococcal C5a peptidase is both a specific protease and an invasion // Infect. Immun. – 2002. – Vol. 70. – P. 2408-2413.

9. Chmourigina I.I., Suvorov A.N., Ferrieri P., Cleary P.P. Conservation of the C5a peptidase genes in group A and B streptococci // Infect. Immun. – 1996. – Vol. 67. – P. 2387-2390.

10. Doran K.S., Nizet V. Molecular pathogenesis of neonatal group B streptococcal infection: no longer in its infancy // Mol. Microbiol. – 2004. – Vol. 54. – P. 23-31.

11. Edwards M. S. and Baker C.J. Group B streptococcal infections // Infectious diseases of the fetus and the newborn infant / Ed. Remington J.S. and J.O. Klein. – The W.B. Saunders Co., Philadelphia, Pa. – 2001. – P. 1091-1156.

12. Edwards M.S., Baker C.J. Group B streptococcal infections in elderly adults // Clin. Infect. Dis. – 2005. – Vol. 41. – P. 839-847.

13. Heath P.T., Balfour G.F., Tighe H., Verlander N.Q., Lamagni T.L., Efstratiou A.; HPA GBS Working Group. Group B streptococcal disease in infants: a case control study. // Arch. Dis. – Child. – 2009. – Vol. 94. – P. 674-680.

14. Jackson L.A., Hilsdon R., Farley M.M., Harrison L.H., Reingold A.L., Plikaytis. B.D., Wenger. J.D., Schuchat. A. Risk factors for. group. B streptococcal disease in adults // Ann. Intern. Med. – 1995. – Vol. 123. – P. 415-420.

15. Larsson C., Stalhammar-Carlemalm M. and Lindahl G. Protection against experimental infection with group B streptococcus by immunization with a bivalent protein vaccine // Vaccine. – 1999. – Vol. 17. – P. 454-458.

16. Levent F., Baker C.J., Rench M.A., Edwards M.S. Early outcomes of group B streptococcal meningitis in the 21st century // Pediatr. Infect. Dis. J. – 2010.

17. Lowry O.H., Rosenbraugh N.J., Ferr A.L., Randall R.J. Protein measurement-with the folin phenol reagent // J. Mol. Biol. – 1957. – Vol. 193. – Р. 265-273.

18. Paoletti L.C., Wessels M.R., Rodewald A.K., Shroff A.A., Jennings H.J. and Kasper D.L. Neonatal mouse protection against infection with multiple group B streptococcal (GBS) serotypes by maternal immunization with a tetravalent GBS polysaccharidetetanus toxoid conjugate vaccine // Infect. Immun. – 1994. – Vol. 62. – P. 3236-3243.

19. Takahahsi S., Nagano Y., Nagano N., Hayashi O., Taguchi F., Okuwaki Y. Role of C5a-asanin group B streptococcal resistance to opsonophagocytic killing // Infect. Immun. – 1995. – Vol. 63. – P. 4764-4769.

20. Yang H.H., Samantha J. Mascuch, Lawrence C. Madoff and Lawrence C. Paoletti. Recombinant Group B Streptococcus AlphaLike Protein 3 Is an Effective Immunogen and Carrier Protein // Clin. Vaccine Immunol. – 2008. – Vol. 15. – P. 1035-1041.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Изобретение относится к микробиологии, производству медицинских и ветеринарных биологических препаратов, а в частности к способам получения из бактерий вида Streptococcus pyogenes препаратов, обладающих онкопротекторной, тромболитической, противовирусной и иммуномодулирующей активностью.

В научной литературе описаны противораковые и иммуномодулирующие свойства бактерий вида Streptococcus pyogenes. Так, известно, что липотейхоевые кислоты, липополисахариды и фрагменты ДНК Streptococcus pyogenes действует на рецепторы дендритных клеток, макрофагов и лимфоцитов, запуская выработку каскада цитокинов, которые приводят в конечном итоге к усилению неспецифического иммунитета в организме и повышению сопротивляемости вирусным инфекциям (Linnebacher М., Maletzki С., Klier U., Klar Е. Bacterial immunotherapy of gastrointestinal tumors [Text] / M. Linnebacher et al. // Langenbecks. Arch. Surg. - 2012. - Vol. 397. - P. 557-568.). Важный противораковый механизм препаратов на основе Streptococcus pyogenes связан с ускорением созревания дендритных клеток. Установлено, что активация дендритных клеток вызывается взаимодействием ТПР-9 с фрагментами ДНК Streptococcus pyogenes. При этом дендроциты начинают активно вырабатывать интерлейкин-12 и гамма-интерферон, увеличивают экспрессию антигенов (CD40, CD80, CD83, CD86), молекул клеточной адгезии (ICAM-1) и индуцируют появление цитотоксических лейкоцитов, в том числе Т-лимфоцитов с противоопухолевой активностью. Таким образом, компоненты клеток Streptococcus pyogenes, активируя дендритные клетки организма человека, стимулируют противораковый иммунитет (Hovden А.-О., Karlsen М., Jonsson R., Aarstad Н.J., Silke Appel Maturation of monocyte derived dendritic cells with OK432 boosts IL-12p70 secretion and conveys strong T-cell responses / A.-O. Hovden et al. // BMC Immunology. - 2011. - Vol. 12. - P. 2-5.).

Установлено прямое противораковое действие протеолитических ферментов Streptococcus pyogenes на 4 типа клеток карцином человека (Eslami-Nejad Z., Nematollahi-Mahani S.N., Saffari F., Mollaii H., Arabzadeh S. A. M. Cell death induction by Streptococcus pyogenes in four types of malignant cell lines / Z. Eslami-Nejad et al. // Med. J. of the Islamic Repub. of Iran. - 2010. - Vol. 23(4). - P. 207-217.).

Бактерии Streptococcus pyogenes вырабатывают гликопротеин SAGP, белок, который действуя на опухоль напрямую, угнетает митотическую активность опухолевых клеток и вызывает их апоптоз, а также оказывает иммуномодулирующее действие (Yoshida J., Takamura S., Nishio M. Characterization of a streptococcal antitumor glycoprotein (SAGP) [Text] / J. Yoshida et al. // Life Sciences. - 1998. - Vol. 62(12). - P. 1043-1053.).

Из патентной литературы известен способ получения иммуностимулирующего препарата Пицибанил (ОК-432), включающий выращивание бактерий Streptococcus pyogenes на питательной среде с последующей инактивацией с помощью процесса пастеризации, затем обработки пенициллином, лиофилизацией, удалением пенициллина и повторной лиофилизацией (US 4328218 А - Method for the treatment of cells of Streptococcus pyogenes).

Недостатком данного метода является вирулентность используемого штамма, которая требует сложного процесса инактивации и, как следствие, невозможность использования живого штамма. В то же время известно, что живые бактерии Streptococcus pyogenes гораздо более эффективно вызывают регрессию различных видов опухолей и предотвращают метастазы, чем убитые термической обработкой (Maletzki С., Linnebacher М., Kreikemeyer В., Emmrich J. Pancreatic cancer regression by intratumoural injection of live Streptococcus pyogenes in a syngeneic mouse model / C. Maletzki // Gut. - 2008. - Vol. 57. - P. 483-491.).

Недостатком данного способа является его технологическая непригодность для промышленного производства препарата, так как при производстве препарата высока доля ручного труда и отсутствует возможность автоматизации процесса, так как при помощи смыва с чашки Петри препарат можно получать лишь в небольших количествах.

К дополнительным недостаткам данного способа относится повышенная вероятность контаминации патогенной микрофлорой на этапах пересева и при смыве с чашек Петри физиологическим раствором, а также короткий срок жизнеспособности бактерий в физиологическом растворе (4-5 часов), что не позволяет приготовить живой лиофилизированный препарат. В то же время оптимальным методом сохранения живых бактерий Streptococcus pyogenes является лиофильная сушка. Но проведенные опыты по лиофильной сушке Streptococcus pyogenes в физиологическом растворе, даже в присутствии питательного бульона дают очень плохие результаты.

Полученный вышеописанным способом препарат может быть применен только по месту производства и не может транспортироваться на дальние расстояния.

Кроме того, продукты метаболизма бактерий Streptococcus pyogenes содержат важные для лечения компоненты: липотейхоевые кислоты, липополисахариды и фрагменты ДНК Streptococcus pyogenes, гликопротеин SAGP, фермент Стрептокиназу, гиалуроновую кислоту и другие. При описанном выше способе приготовления препарата эти важные и нужные вещества в организм не поступают. Они начнут продуцироваться только после того, как бактерии Streptococcus pyogenes начнут размножаться в организме. Эксперименты, проведенные на добровольцах, показывают, что при введении интрадермально одного и того же количества бактериальных клеток вместе с продуктами метаболизма вызывает тромболитический эффект в течение 20 минут после введения. А при введении очищенных от продуктов метаболизма бактериальных клеток, такой же эффект проявляется только через 5-6 часов. Таким образом, препарат, содержащий бактериальные клетки вместе с продуктами метаболизма, может использоваться для экстренной медицинской помощи в качестве тромболитика.

При таком способе производства возможно применение промышленных технологий автоматизации выращивания культуры и обеспечивается более высокая степень стерильности при производстве препарата, так как уменьшается доля ручного труда, уменьшается количество операций, и соответственно уменьшается вероятность контаминации патогенной микрофлорой. Также обеспечивается возможность продолжительного хранении и транспортировки препарата. Лиофильно высушенная культура бактерий, запаянная в ампулы, сохраняет жизнеспособность в течение длительного времени (до 10 лет). Ампулы с препаратом могут перевозиться любым видом транспорта на любые расстояния.

Пример 1. В бутыль объемом 0,5 литра с 400 мл питательного бульона с 2% глюкозы и 2% экстракта дрожжей добавляют 20 мл лошадиной сыворотки и вносят лиофилизированную культуру β-гемолитических стрептококков группы А штамма MPK-12. Бутыль с культурой помещают в термостат и инкубируют при 37°C в течение 24-36 часов. После образования в бутыли хлопьевидного осадка культуру проверяют на стерильность, добавляют защитную среду высушивания, разливают по ампулам и/или флаконам и проводят лиофильную сушку с последующей укупоркой.

Пример 2. В пробирку объемом 10 мл с 7 мл питательного бульона с 2% глюкозы вносят лиофилизированную культуру β-гемолитических стрептококков группы А штамма MPK-12. Пробирку с культурой помещают в термостат и инкубируют при 37°C 24-36 часов до образования хлопьевидного осадка. Затем проводят пересев культуры из пробирки в бутыль объемом 0,5 литра с 400 мл питательного бульона с 2% глюкозы, добавляют 20 мл крови человека и вносят лиофилизированную культуру β-гемолитических стрептококков группы А штамма MPK-12. Бутыль с культурой помещают в термостат и инкубируют при 37°C в течение 24-36 часов. После образования в бутыли хлопьевидного осадка культуру проверяют на стерильность, добавляют защитную среду высушивания, разливают по ампулам и/или флаконам и проводят лиофильную сушку с последующей укупоркой.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ревматизм, лихорадка, токсический шок, БГСА-инфекции, амоксициллин, бензатин-пенициллин, феноксиметилпенициллин, тонзиллит

Острый тонзиллит (ангина)* характеризуется воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца (чаще – небных миндалин) и принадлежит к числу широко распространенных инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей.

Наиболее значимым бактериальным возбудителем острого тонзиллита является бета-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА). Реже острый тонзиллит вызывают вирусы, стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского – Плаута – Венсана), крайне редко – микоплазмы и хламидии [1].

БГСА передается воздушно-капельным путем. Вероятность заражения увеличивается при высокой обсемененности и тесном контакте. Источниками инфекции являются больные и (реже) бессимптомные носители. Характерна высокая скорость распространения инфекции, особенно в организованных коллективах. Поражаются преимущественно дети в возрасте 5–15 лет и лица молодого возраста. Точные данные официальной статистики по БГСА-инфекциям отсутствуют. Однако, как свидетельствуют результаты американских исследований, практически каждый ребенок, достигший 5-летнего возраста, имеет в анамнезе перенесенную БГСА-инфекцию глотки, а в возрасте 13 лет количество эпизодов заболевания достигает трех [2]. При этом прямые и косвенные расходы, связанные с каждым случаем БГСА-тонзиллита/фарингита, составляют 205 долл. США. При экстраполяции этих данных на все население США сумма указанных затрат колеблется от 224 млн до 539 млн долл. США ежегодно [3].

Вся имеющаяся на сегодня информация свидетельствует о том, что по крайней мере в ближайшие несколько десятилетий человечество не сможет избавиться от стрептококка этой группы. Более того, проведенный В.Д. Беляковым эпидемиологический анализ показал, что в конце ХХ века появилась и распространяется новая высоковирулентная агрессивная модификация БГСА-инфекции, которая, судя по ее биологическим характеристикам, способна проявить такую же мощь, как и в начале ХХ века [4].

Данное предположение уже нашло свое подтверждение. В середине 1980-х гг. в США, стране с наиболее благоприятными медико-статистическими показателями, разразилась вспышка острой ревматической лихорадки (ОРЛ) среди детей и молодых людей. Причем в большинстве случаев заболевали дети из семей, годовой доход которых превышал средний по стране (то есть у них было отдельное жилище, полноценное питание, возможность своевременного получения квалифицированной медицинской помощи). Примечательно, что в большинстве случаев диагноз ОРЛ был поставлен с опозданием. Среди наиболее вероятных причин этой вспышки заболевания далеко не последнюю роль сыграл и так называемый врачебный фактор. Как оказалось, многие молодые врачи никогда не видели больных с ОРЛ, не предполагали возможности циркуляции стрептококка в школьных коллективах, не знали о профилактическом значении пенициллина и часто вообще не имели представления о том, что при БГСА-тонзиллитах/фарингитах нужно применять антибиотики.

Клиническая картина БГСА-тонзиллита хорошо известна и представлена в ряде публикаций, доступных для российских врачей [6–8]. В рамках этой статьи хотелось бы еще раз подчеркнуть, что диагноз БГСА-тонзиллита должен быть подтвержден микробиологическим исследованием мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. Однако культуральный метод не позволяет дифференцировать активную инфекцию от БГСА-носительства, а современные экспресс-тесты, несмотря на их высокую специфичность, отличаются сравнительно низкой чувствительностью, то есть отрицательный результат диагностики не исключает стрептококковую этиологию заболевания.

В настоящее время канадскими авторами [9] разработан и апробирован на большой группе пациентов клинический алгоритм, позволяющий при первом осмотре больного предположить наличие БГСА-инфекции глотки и, соответственно, решить вопрос о назначении эмпирической антимикробной терапии при невозможности выполнения микробиологического исследования (табл. 1).

Учитывая возможность спонтанного купирования клинической симптоматики БГСА-тонзиллита и выздоровления без каких-либо осложнений, некоторые врачи при курации таких больных совершенно необоснованно отдают предпочтение местному лечению (полоскание, ингаляции и т.д.) в ущерб системной антибиотикотерапии. Подобный подход представляется совершенно неправильным и даже вредным для больного из-за угрозы развития весьма серьезных последствий.

К одной из первых публикаций об успешном применении пенициллина G (бензилпенициллина) при БГСА-инфекции относится датированная 1948 г. работа из Дании [10]. Однако истинная значимость пенициллина была установлена несколькими годами позже в исследованиях, выполненных с привлечением солдат-новобранцев одной из баз ВВС США в штате Вайоминг. При этом частота развития ОРЛ среди лиц, пролеченных по поводу ангины депо-формой пенициллина G, была в 23 (!) раза меньше по сравнению с группой, не получавшей лечение [11].

В конце 1950-х гг. в клиническую практику была внедрена кислотоустойчивая лекарственная форма препарата (пенициллин V, феноксиметилпенициллин), что позволило проводить успешную терапию БГСА-инфекций глотки путем перорального приема антибиотика. В дальнейшем эффективность и безопасность пенициллинов были подтверждены в многочисленных клинических исследованиях с включением большого количества пациентов (детей и взрослых).

Несмотря на то, что БГСА по-прежнему сохраняет чувствительность к бета-лактамным антибиотикам, в последние годы отмечаются определенные проблемы в терапии тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом. По данным разных авторов, частота случаев неэффективности пенициллинотерапии БГСА-тонзиллитов составляет 24–30% и даже достигает 38% (рис. 2). В качестве возможных причин этого явления называются следующие.

1. Низкая комплаентность больных. Известно, что более чем у половины пациентов на 4-й день болезни исчезает лихорадка и боль в горле, а к концу 6-х суток клиническая симптоматика БГСА-тонзиллита купируется практически полностью. В связи с этим многие больные самостоятельно прекращают прием антибиотика. По имеющимся данным, при назначении стандартной 10-дневной схемы пенициллинотерапии на 9-е сутки продолжали прием препарата всего лишь 8% больных [18]. Более того, анализ причин упомянутой вспышки ОРЛ в США позволил выявить, что в 10–15% случаев пациенты не соблюдали сроки лечения пенициллином предшествовавшей заболеванию БГСА-инфекции глотки.
2. Гидролиз пенициллина специфическими ферментами бета-лактамазами, которые продуцируются микроорганизмами ко-патогенами (S. aureus, H. influenzae, M. catarrhalis и др.), присутствующими в глубоких тканях миндалин при хроническом тонзиллите. Известно, что у здоровых лиц миндалины в норме колонизированы ротоглоточной микрофлорой, представляющей около 100 различных видов микробов-комменсалов. При наличии хронического воспалительного процесса в миндалинах и под влиянием антибиотиков (особенно пенициллина) состав оральной флоры претерпевает изменения, выражающиеся в увеличении числа штаммов бактерий, способных продуцировать беталактамазы (феномен селективного прессинга). Показано, что к концу XX века частота выявляемости ко-патогенов, продуцирующих бета-лактамазы, у детей с хроническим рецидивирующим тонзиллитом повысилась до 94% (рис. 3) [19].
3. Реинфицирование БГСА. Риск реинфекции особенно велик в з акрытых и полузакрытых коллективах (детские сады, школы, училища, дневные стационары и т.д.). Сообщают, что реинфекция может развиваться при контакте как с инфицированным лицом, так и с контаминированными предметами. Среди 104 детей, получивших 10-дневный курс пенициллина по поводу БГСА-тонзиллита, А-стрептококки были выделены повторно на съемных ортодонтических приспособлениях (19% случаев) и на зубных щетках (11% случаев). Авторы делают вывод о том, что упомянутые предметы, вероятно, могут быть источником реинфекции у некоторых больных [20].
4. Нарушение колонизационной резистентности. Альфа-стрептококки, являющиеся представителями сапрофитной микрофлоры глотки, защищают последнюю от колонизации БГСА. Показано, что после курса антибиотикотерапии у больных, ротоглотку которых колонизировали альфа-стрептококками (в виде орального спрея), отмечалась более низкая частота рецидивов БГСА-тонзиллита, чем в контрольной группе (2 и 23% соответственно) [21]. Следовательно, бактерицидное действие пенициллина на альфа-гемолитические стрептококки может нарушить этот протективный механизм.
5. Носительство БГСА. Растущее число неудач пенициллинотерапии может быть отражением увеличения в популяции численности носителей БГСА – лиц, у которых ротоглотка колонизирована А-стрептококками, но клинические симптомы инфекции отсутствуют. По данным метаанализа, частота асимптомного БГСА-носительства среди детей колебалась от 3 до 26%, составляя в среднем 12% [22].
6. Феномен интернализации. В ряде исследований показано, что БГСА, являющиеся по сути внеклеточными патогенами, могут проникать внутрь эпителиальных клеток слизистой оболочки дыхательных путей и таким образом быть защищенными от действия бета-лактамных антибиотиков [23, 24].

Как видно из таблицы 2, препараты пенициллинового ряда остаются средствами выбора при лечении острых форм БГСА-тонзиллита. Оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов представляется амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь более высокой биодоступностью (95, 40 и 50% соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17, 22 и 80% соответственно).

Назначение ампициллина в пероральной форме для лечения БГСА-тонзиллита, а также инфекций дыхательных путей иной локализации в настоящее время большинством авторов признано нецелесообразным в связи с неудовлетворительными фармакокинетическими характеристиками препарата, в первую очередь с низкой биодоступностью.

Применение феноксиметилпенициллина представляется оправданным только у больных младшей возрастной группы, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, а также несколько большую комплаентность, которая обеспечивается благодаря контролю со стороны родителей, чего нельзя сказать о подростках.

Назначение однократной инъекции бензатин-пенициллина целесообразно в следующих ситуациях:

• низкая исполнительность больных;
• ОРЛ и/или хроническая ревматическая болезнь сердца в анамнезе у ближайших родственников;
• неблагоприятные социально-бытовые условия (фактор скученности);
• вспышки БГСА-инфекции в организованных коллективах;
• невозможность перорального приема препарата.

Наряду с пенициллинами заслуживает несомненного внимания представитель оральных цефалоспоринов I поколения цефадроксил, высокая эффективность которого в терапии А-стрептококковых тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в многочисленных клинических исследованиях.

При непереносимости бета-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин, джозамицин), которые по противострептококковой активности сопоставимы с пенициллином. Эти препараты также обладают способностью создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции и хорошей переносимостью. Применение эритромицина – первого представителя антибиотиков данного класса – в настоящее время значительно сократилось, особенно в терапевтической практике, поскольку он наиболее часто по сравнению с другими макролидами вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные его стимулирующим действием на моторику желудка и кишечника.

Следует отметить, что в конце XX века из Японии и ряда стран Европы стали поступать сообщения о возрастании уровня резистентности БГСА к эритромицину и другим макролидам. В настоящее время приобретенная устойчивость БГСА к эритромицину распространена достаточно широко, в отдельных европейских регионах она превышает 40% (рис. 4) [25–32]. Основные механизмы устойчивости (метилирование и активное выведение) представлены примерно в равной степени. На примере Финляндии было показано, что эта резистентность является управляемым процессом (рис. 5) [33]. После того, как устойчивость БГСА к макролидам в этой стране достигла 19%, органы здравоохранения предприняли ряд административных мер и провели широкую разъяснительную кампанию среди населения. Это привело к двукратному снижению потребления макролидов и, как следствие, двукратному снижению частоты штаммов БГСА, устойчивых к упомянутым антибиотикам. В России резистентность БГСА к макролидам колеблется от 4,8 (Центральный регион) до 14% (Урал) [32].

В литературе имеются сообщения о высокой эффективности 5-дневных курсов кларитромицина [34], цефуроксима [35], цефиксима [36] и других антибиотиков при лечении БГСА-тонзиллита у детей и взрослых. Однако результаты этих исследований еще не получили официального признания со стороны контролирующих организаций и, по мнению экспертов, должны быть подтверждены в ходе дальнейших крупномасштабных исследований с тщательной микробиологической верификацией и серологическим типированием выделенных БГСА-штаммов.

Антибиотики-линкозамиды (линкомицин, клиндамицин) также обладают высокой про-тивострептококковой активностью, но их назначают при БГСА-тонзиллите только в слу-чае непереносимости как бета-лактамов, так и макролидов. Широкое применение этих препаратов при данной нозологической форме не рекомендуется. Известно, что при частом применении оральных пенициллинов чувствительность к ним зеленящих стрептококков, локализующихся в ротовой полости, существенно снижается. Среди пациентов, ротоглотка которых колонизирована резистентными к пенициллинам альфа-стрептококками, – немалое количество больных (в том числе оперированных по поводу ревматических пороков сердца), перенесших протезирование клапана (-ов) сердца или его (их) реконструкцию с применением протезного материала. Именно поэтому у данной категории больных линкозамиды рассматриваются как препараты первого ряда для профилактики инфекционного эндокардита при выполнении различных стоматологических манипуляций.

Как уже указывалось, при наличии хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими бета-лактамазы, достаточно высока. В этих случаях целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) или оральными це-фалоспоринами II поколения (цефуроксим аксетил), а при непереносимости бета-лактамных антибиотиков – линкозамидами (табл. 3). Указанные антибиотики также рассматриваются как препараты второго ряда в случаях неэффективной пенициллинотерапии острого БГСА-тонзиллита (что чаще встречается при использовании феноксиметилпени-циллина). Универсальной же схемы, обеспечивающей 100-процентную элиминацию БГСА из носоглотки, в мировой клинической практике не имеется.

Необходимо отметить, что при менение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола (бисептола) и хлорамфеникола при БГСА-инфекции глотки в настоящее время не оправдано в связи с высоким уровнем резистентности и, следовательно, низкими показателями эффективности терапии. Назначение ранних фторхинолонов (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) также не обосновано по причине низкой исходной противострептококковой активности этих препаратов.

Появление в последние годы новых антибактериальных средств позволило существенно расширить возможности антимикробной терапии БГСА-тонзиллита, однако это не решило данную проблему полностью. В связи с этим многие исследователи возлагают большие надежды на противострептокок ковую вакцину. Недавно были опубликованы первые данные клинических испытаний 26-валентной вакцины, содержащей эпитопы М-протеинов так называемых ревматогенных штаммов БГСА, которые не вступают в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человеческого организма. Результаты исследований с участием 30 здоровых добровольцев показали, что созданная рекомбинантная вакцина против А-стрептококка стимулирует иммунный ответ без каких-либо признаков токсичности. По мнению создателей, она способна обеспечивать защиту против большинства А-стрептококковых штаммов, в том числе вызывающих острый тонзиллит, синдром стрептококкового токсического шока и некротизирующий фасциит [37].

Данные результаты вселяют определенный оптимизм, но при этом возникает как минимум один вопрос: не приведет ли вызванная вакциной активация иммунной системы пациента к первичной или повторной атаке ОРЛ? Ответ, по всей вероятности, должен быть получен в дальнейших крупномасштабных проспективных исследованиях.