Проникает ли стрептококк через плаценту

ОГАНЯН К. А., ЗАЦИОРСКАЯ С. Л., АРЖАНОВА О. Н., САВИЧЕВА А. М.
ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, г. Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

В акушерско-гинекологической практике значительное место в развитии инфекционно-воспалительных заболеваний занимают условно-патогенные микроорганизмы, в частности стрептококки группы В (СГВ). Известно, что они могут вегетировать в кишечнике и половых органах здоровых женщин, могут также передаваться половым путем. В большинстве случаев имеет место бессимптомное носительство СГБ. Колонизация урогенитального тракта беременной женщины стреп тококками группы В может представлять значитель ную угрозу, т. к. изменения иммунного статуса при беременности способствуют возникновению восходящей инфекции.

По данным зарубежной литературы, по меньшей мере 10% беременных в Германии, 10–40% в Англии, 20–40% в США колонизированы стрептококками группы В. Почти половина детей от этих матерей также колонизирована этим микроорганизмом, из которых, в свою очередь, фактически заболевает только небольшая часть новорожденных.

По данным наших предыдущих исследований, 37%, а по данным зарубежной литературы, 40–75% рожениц, колонизированных стрептококками груп пы В, передают их детям. Наиболее частыми, подчас летальными, заболеваниями новорожденных являются пневмония, сепсис (ранний и поздний), менингит. Кроме того, у новорожденных может раз виться конъюнктивит, отит, омфалит, артрит. Заболевания у детей могут протекать тяжело, и даже после выздоровления могут остаться серьезные последствия на всю жизнь в виде нарушения зрения, неврологической симптоматики, проблем со слухом. Чем больше незрелость новорожденного, тем тяжелее протекает инфекция.

Инфицирование плода СГВ происходит при прохождении его через родовые пути матери. Существуют данные, что стрептококки группы В могут проходить интраканаликулярно через интактные плодные оболочки и внутриутробно поражать плод. В таких случаях они могут быть причиной ранних и поздних выкидышей, преждевременных родов, мертворождений. При поражении эндометрия нарушается процесс плацентации и развития последа, что способствует вторичной плацентарной недостаточности. Стрептококки группы В могут поражать плаценту (плацентит) и плодные оболочки (хориоамнионит), что, в свою очередь, приводит к задержке развития и гипотрофии плода, а также к преждевременному возбуждению родовой деятельности. Часто наблюдаются несвоевременное отхождение околоплодных вод, аномалии родовой деятельности (быстрые роды). В послеродовом периоде возможно развитие параметрита вследствие распространения инфекции лимфогенным путем из послеродовой раны или инфицированной матки, а также при разрыве шейки матки и верхней трети влагалища.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение влияния стрептококков группы В, колонизирующих урогенитальный тракт беременных женщин, на течение и исход беременности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Всего обследованы 55 беременных женщин. В I триместре беременности находились 9 женщин, 7 – во II, 39 – в III. Все беременные обследованы в отделении физиологии и патологии беременности ГУ НИИ АГ им. Д. О. Отта РАМН. Кроме того, обследованы 27 родильниц и детей. Материалами для исследования у беременных женщин и родильниц служили вагинальный секрет и средняя порция свободно выпущенной мочи, а у новорожденных – отделяемое задней стенки глотки, полости носа, меконий, мазки с кожи вокруг пуповинного остатка, подмышечных и паховых складок.

Для выделения и идентификации стрептококков использовались бактериологические методы. Посев клинического материала осуществлялся на Columbia агар и Columbia бульон с селективными добавками (фирмы HiMedia, Индия) для выделения стрептококков. Выделенные стрептококки идентифицировались с помощью биохимических тестов, CAMP-теста, реакции ко-агглютинации для определения групповой принадлежности и с помощью автоматического анализатора MINI-API, фирмы BioMerieux (Франция).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В группу изучения включены 55 беременных женщин, колонизированных стрептококками группы В. При этом в I триместре беременности частота выделения стрептококков группы В из вагинального секрета составила 33,3%, из мочи – 18,9%, из них у 1 (11,1%) был хронический пиелонефрит в анамнезе, у 3 (33,3%) – угроза прерывания беременности (33,3%). Во II триместре беременности в вагинальном секрете в 57,1% случаев выделены стрептококки группы В, в моче – 57,1%.

При этом угроза прерывания беременности была у 2 (16,7%) женщин, сахарный диабет беременных – у 2 (28,6%) женщин, хронический пиелонефрит – у 1 (14,3%) женщины. В III триместре беременности стрептококки группы В выделены из вагинального секрета у 48,7% беременных, в моче – у 69,2%, при этом угроза прерывания беременности была у 6 (15,4%) женщин, сахарный диабет беременных – у 9 (23,1%), хронический пиелонефрит в анамнезе – у 11 (28,2%), гипотрофия плода – у 2 (5,1%), хроническая плацентарная недостаточность – у 10 (25,6%), маловодие – у 2 (5,1%), многоводие – у 4 (10,25%) женщин.

При обследовании 27 родильниц стрептококки группы В были выделены из вагинального секрета и/или из мочи у всех женщин. Из них у 6 (22,2%) женщин был хронический пиелонефрит, сахарный диабет беременных – у 8 (22%), гипотрофия плода – у 5 (18,5%), хроническая плацентарная недостаточность – у 7 (31,8%). Нарушение жизнедеятельности плода в родах, по данным кардиотокографического и ультразвукового исследования, установлено у 5 (18,5%) женщин, колонизированных СГВ, которые были родоразрешены путем экстренной операции кесарева сечения. Во всех 5 случаях у детей были выделены стрептококки группы В.

Раннее излитие околоплодных вод наблюдалось у 4 (14,8%) женщин, преждевременное излитие – у 12 (44,4%), преждевременные роды – у 4 (14,8%), быстрые роды – у 2 (7,4%) женщин. Кроме того, антенатальная гибель плода имела место у 1 (3,7%), постнатальная гибель плодов – у 3 (11,1%) из 27 родильниц. При исследовании секционных материалов во всех четырех случаях были выделены стрептококки группы В.

Из 23 детей, рожденных от матерей, колонизированных стрептококками группы В, эти микроорганизмы были выделены в 14 (60,87%) случаях. При этом оценка по шкале Апгар была ниже 8 баллов у 8 (34,8%) детей.

В послеродовом периоде у 4 (14,8%) родильниц имела место субинволюция матки и была выполнена вакуум-аспирация сгустков из полости матки, у 6 (22,2%) женщин проводилось ручное обследование полости матки, температура в родах повышалась у 8 (22%) родильниц.

При гистологическом исследовании воспалительные изменения в плаценте были в 14 (51,9%) случаях, во внеплацентарных оболочках – в 18 (66,7%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Колонизация урогенитального тракта беременных женщин стрептококками группы В приводит к осложнению течения беременности, такому как угроза прерывания, хроническая плацентарная недостаточность, гипотрофия плода, многоводие. В родах отмечается нарушение жизнедеятельности плода, раннее и преждевременное излитие околоплодных вод, повышение температуры тела в родах. Значительный процент составляли преждевременные и быстрые роды. Послеродовый период при стрептококковой В инфекции также протекает с осложнениями, такими как субинволюция матки. У 60,9% детей, рожденных от матерей со стрептококковой колонизацией урогенитального тракта, выделялись стрептококки группы В. В 4 случаях имела место антенатальная и постнатальная гибель плодов. При перинатальной гибели плодов в матери алах, полученных из внутренних органов, были выделены стрептококки группы В. Выделение СГВ у детей, родившихся путем операции кесарева сечения от матерей, колонизированных этими микроорганизмами, свидетельствует о внутриутробном инфицировании плодов.

Гистологическое исследование плаценты показало, что воспалительные изменения в плаценте и во внеплацентарных оболочках установлены в большинстве случаев. Эти изменения подтверждают возможность внутриутробного инфицирования плода, а также развитие эндометрита в послеродовом периоде.

Учитывая неблагоприятное влияние СГВ на течение и исход беременности для матери и плода, необходимо проводить обязательное обследование беременных на СГБ и профилактическую антибактериальную терапию перед родами женщинам, половые пути которых колонизированы стрептококками группы В.

ВЫВОДЫ

1. СГВ чаще выделяется из мочи беременных женщин, чем из отделяемого влагалища.

2. Колонизация урогенитального тракта беременных женщин стрептококками группы В оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности в виде угрозы прерывания, пиелонефрита беременных, хронической плацентарной недостаточности, гипотрофии плода.

3. Исход беременности у женщин с колонизацией СГВ в моче и половых путях неблагоприятен как для матери, так и для плода.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Зациорская С. Л., Башмакова М. А., Калашникова Е. П. Генерализованная инфекция плода и новорожденного, вызванная стрептококками группы В // Вопр. охр. мат. и дет. 1987. C. 60–62; Актуальные вопросы акушерства и гинекологии.
2. Латышева Е. В. Распространенность носительства стрептококков группы В среди беременных женщин и его влияние на послеродовый и ранний неонатальный период. Т. 1. Вып. 1. Разд. I. Акушерство // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии.
3. R. Berner. Infektionen durch Gruppe-B-Streptokokken In der Neonatalperiode / Monatsschr Kinderheild 2003. 151: 373–383.
4. Baker, C. J. & Edvards, M. S. (1990). Group B streptococcal infection. In infectious diseas of the fetus and newborn infant 3rd edn. ed / J. S. Remington & J. O. Klein. Philadelphia: W. B. Saunders Company. P. 742–811.

Инфекция, вызванная стрептококком группы В - бактериальная инфекция, которая может вызывать тяжелейшие заболевания у новорожденных (пневмония, септицемия, сепсис). В настоящее время стрептококк группы В рассматривается как один из основных возбудителей инфекции мочеполовой системы у взрослых. Описаны также пневмония, эндокардит, остеомиелит у взрослых.

Этиология
Возбудителем инфекции, вызванной стрептококком группы В, является грамположительный диплококк Streptococcus agalactiae. Он является единственным видом в этой группе стрептококков и чаще образует цепочки, нежели остальные штаммы. Большинство штаммов этого вида являются β-гемолитическими. Стрептококк группы В содержит два полисахаридных Аг: группоспецифичный С-АГ и типоспецифичный S-АГ, на базе последнего штаммы стрептококка группы В разделяют на типы 1a, 1b, 1с, 1a/c, 2, 3, 4, 5 и 6. Типоспецифические АГ содержатся в капсуле и являются важными факторами вирулентности.

Серотип 1c содержит белковый АГ. Серотипы 3, 2 и 1c наиболее часто вызывают заболевание с ранним началом, в то же время серотип 3 доминирует и среди заболеваний с поздним началом.

Варианты течения заболеванияВ неонатальный период может развиться одна из двух форм стрептококковой инфекции:
- генерализованная инфекция - сепсис с ранним началом заболевания в первые часы и сутки жизни ребенка;
- локализованная форма - форма, для которой характерно позднее начало, наиболее часто на 2-й неделе жизни ребенка, которая клинически проявляется менингитом или пневмонией. При этой форме стрептококковой инфекции прогноз лучше, чем в случаях генерализации.

Осложнения течения заболевания
Колонизация мочеполовых путей стрептококка группы В беременных существенным образом не влияет на течение беременности. Исключение составляет бессимптомная бактериурия или пиелонефрит беременных, вызванные стрептококком группы В.

Стрептококк группы В могут быть причиной ранних и поздних выкидышей, преждевременных родов, мертворождений. Стрептококк группы В могут поражать плаценту (плацентит) и плодные оболочки (хориоамнионит), что в свою очередь приводит к задержке развития плода, а также к преждевременным родам. Часто наблюдают несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности. В послеродовом периоде возможно развитие параметрита, вследствие распространения инфекции лимфогенным путем из послеродовой раны или инфицированной матки, а также при разрыве шейки матки и верхней трети влагалища.

Распространенность
Инфекция, обусловленная стрептококком группы В, у новорожденных протекает остро, иногда молниеносно, летальность достигает 60%. До 50% выживших детей страдают заболеваниями центральной нервной системы. Заражение происходит в родах от матери, родовые пути которой колонизированы стрептококки группы В. Основным резервуаром стрептококковой инфекции у человека является желудочно-кишечный тракт, а у женщин еще влагалище и уретра. В США процент колонизации стрептококков группы В влагалища и прямой кишки у женщин равен 20-40%, в Бразилии - 26%, в Индии - 6%, в Италии - 7%, в Австрии - 12%, в Израиле - 2-3%. Максимальную обсемененность влагалища стрептококки группы В у беременных наблюдают в сроке 35-37 недель гестации.

Патогенез
Стрептококки группы В - условно-патогенный микроорганизм. Доказано присутствие генов вирулентности у некоторых штаммов, чаще вызывающих развитие внутриутробной СГВ-инфекции. Главным источником заражения новорожденного являются половые пути матери. При прохождении через родовые пути, а также при восходящем инфицировании околоплодных вод стрептококков группы В обсеменяют кожные покровы плода. При аспирации околоплодными водами микроорганизмы попадают в дыхательные пути, легкие. Отсутствие защитных механизмов против инфекции у плода может вызвать генерализованное заболевание и смерть новорожденного.

Стрептококки группы В могут проникать в полость матки как при преждевременном разрыве плодных оболочек, так и интраканаликулярно через интактные плодные оболочки и тем самым внутриутробно поражать плод. При поражении эндометрия нарушается процесс плацентации и развития последа, что способствует вторичной плацентарной недостаточности. В патогенезе развития СГВ-инфекции у плода и новорожденного имеет значение массивность колонизации Streptococcus agalactiae. При колонизации более чем пяти участков кожи и слизистых оболочек у новорожденного в первые дни жизни возможно развитие СГВ-сепсиса.

Профилактика
Профилактика развития СГВ-инфекции у новорожденных основана на двух подходах: на учете факторов риска и скрининге беременных на инфекцию.

При отсутствии результатов скрининга на 35-37 неделях гестации у пациенток с ранее выявленной СГВ-инфекцией антибиотикопрофилактика проводится при (уровень доказательности IIA):
- угроза преждевременных родов до 37 нед;
- время разрыва околоплодных оболочек >18 ч;
- лихорадка в родах более 38 °C.

Независимо от результата скрининга антибиотики назначаются, если имеется один из следующих факторов риска: предыдущий ребенок с инвазивной СГВ-инфекцией; бактериурия S. agalactiae в любом сроке беременности (уровень доказательности IIA).В основе стратегии профилактики, основанной на проведении скрининга, лежит положительная бактериальная культура ректовагинального мазка женщины, обследованной на сроке 35-37 нед беременности (уровень доказательности IIA). Профилактика СГВ-инфекции, основанная на положительных результатах бактериологического обследования беременных женщин, более эффективна, чем профилактика, базирующаяся на факторах риска.

Антибиотики пенициллиновой группы являются препаратами выбора для проведения антибиотикопрофилактики СГВ-инфекции (уровень доказательности IIA). Во время родов используется в/в введение пенициллина: первая доза - 5 млн МЕ, затем по 2,5 млн МЕ каждые 4 ч до рождения ребенка, можно применять ампициллин - стартовая доза 2 млн МЕ, затем по 1 млн МЕ каждые 4 ч до рождения ребенка.

Альтернативная терапия при аллергических реакциях на пенициллины: цефа-золин (кроме пациентов с высоким риском анафилаксии) - уровень доказательности IIВ, клиндамицин (900 мг каждые 8 ч в/в до рождения), эритромицин (500 мг в/в каждые 6 ч до рождения), ванкомицин (для пациентов с неустановленной АБ-чувствительностью) - уровень доказательности IIIC.

Интранатальная профилактика стрептококков группы В не показана (уровень доказательности IIIC):
- колонизация стрептококков группы В во время предыдущей беременности, если нет других показаний во время настоящей беременности;
- СГВ-бактериурия во время предыдущей беременности, если нет других показаний во время настоящей беременности;
- отрицательный вагинальный и ректальный стрептококк группы В скрининг во время настоящей беременности, несмотря на интранатальные факторы риска;
- кесарево сечение, произведенное до начала родовой деятельности у женщин с интактными плодными оболочками, несмотря на материнский статус по стрептококкам группы В, независимо от возраста матери.Если впоследствии во время родов появляются факторы риска СГВ-инфекции у новорожденного, то антибиотикопрофилактика должна осуществляться независимо от результатов дородового скрининга на стрептококк группы В.

Классификация
Общепризнанной классификации нет.

Диагностика
Анамнез
Важно наличие в анамнезе длительной колонизации мочеполовых путей стрептококков группы В, а также пиелонефрита или бактериурии.

Клиника
У взрослых стрептококки группы В наиболее часто вызывает воспалительные заболевания моче-выделительных органов, особенно при аномалиях их развития и сахарном диабете. В настоящее время стрептококки группы В рассматривается как один из основных возбудителей инфекции мочеполовой системы. Описаны также пневмония, эндокардит, остеомиелит у взрослых. У беременной может возникнуть хориоамнионит, инфекция мочевыделительных органов, а после родов - эндометрит. Риск развития эндометрита и бактериемии выше при родоразрешении путем операции кесарева сечения. Симптомы возникновения СГВ-инфекции неспецифичны: лихорадка, плохое самочувствие, озноб, боль внизу живота, болезненность матки при пальпации. При заражении плода возможно мертворождение. Симптомов, свидетельствующих о заболевании плода, немного, и они носят неспецифический характер (нарушение сердцебиения, метаболический ацидоз, низкий рН артериальной крови пуповины).

Неонатальное заболевание с ранним началом характеризуется возникновением признаков заболевания в течение первых 7 дней, при этом в 90% случаев признаки заболевания появляются в первые 24 часа жизни. Поражения органов дыхания выявляются у 54%, сепсис без определенного очага - у 27%, менингит - у 12%.

Физикальное обследование
Выявляют признаки воспалительных заболеваний мочеполовой системы.

Лабораторные и инструментальные методы
Для диагностики колонизации стрептококков группы В у женщин проводят посев материала, взятого из влагалища и из аноректальной области, на жидкую или плотную питательную селективную среду. Поскольку проникновение микроорганизма из нижних отделов пищеварительного тракта происходит периодически, взятие образцов для посева одновременно из аноректальной области и из влагалища обеспечивает рост стрептококков группы В на 5-15% выше по сравнению с посевом образцов только из влагалища. Питательные селективные среды (например, с добавлением подавляющих рост сопутствующей микрофлоры антибиотиков) увеличивают выделение стрептококков группы В на 50%. Для этиологической диагностики СГВ-инфекции у новорожденных используют стерильно взятую кровь, спинномозговую жидкость, мочу, эндобронхиальный аспират. В большом проценте случаев стрептококков группы В у новорожденных выделяют из мочи.

Необходимо помнить, что сепсис с ранним началом ассоциируется с относительно быстро нарастающей нейтропенией, определяемой при частом исследовании крови. Желательно проводить полный анализ крови, включая определение таких показателей, как С-реактивный белок, фибронектин, фракции комплемента C3d.

Дифференциальная диагностика
Проводят с аналогичными воспалительными заболеваниями другой этиологии (вульвовагинит, пиелонефрит, бактериурия).

Возможности скрининга для выявления заболевания
Скрининг-тесты основаны на определении АГ стрептококков группы В с помощью латекс-агглютинации, коагглютинации, а также иммуноферментный анализ. Латекс-агглютинация основана на сорбции на мелких стандартизованных по размеру частицах латекса антител к АГ стрептококкам группы В. Реакцию ставят на стекле путем смешивания капли исследуемого образца и капли тест-системы. Положительный результат учитывается по образованию хлопьев. Молекулярно-биологические методы диагностики (полимерная цепная реакция) также используют для выявления стрептококков группы В. При этом имеется возможность изучения генов вирулентности у стрептококков группы В. Стрептококки с наличием генов вирулентности могут вызвать наиболее тяжелые поражения у новорожденных.

Лечение
Цель лечения
Лечение должно быть направлено на элиминацию стрептококков группы В, на сохранение беременности и предупреждение передачи инфекции плоду.

Показания для госпитализации
Самостоятельное заболевание госпитализации не требует. Госпитализация проводится при возникновении осложнений гестации.

Немедикаментозное лечение
Не используется.

Медикаментозное лечение
Проводят согласно чувствительности стрептококков группы В к антибактериальным препаратам. Наиболее часто назначают ампициллин, бензилпенициллин, в ряде случаев - макролиды.

Дальнейшее ведение пациенток
Оценку эффективности лечения пациенток проводят по отсутствию колонизации стрептококков группы В новорожденного.

Прогноз
Cтрептококки группы В могут присутствовать во влагалище в составе нормального микробиоценоза. Передача плоду происходит лишь в 37% при колонизации стрептококков группы В половых путей матери. Новорожденные не всегда рождаются инфицированными. Летальность при инфицировании новорожденных от стрептококковой инфекции составляет от 10 до 60%. До 50% выживших детей страдают заболеваниями центральной нервной системы.

В.И. КРАСНОПОЛЬСКИЙ, О.Ф. СЕРОВА, В.А. ТУМАНОВА, Н.В. ЗАРОЧЕНЦЕВА, Т.Н. МЕЛЬНИК, Л.Н. ЛИПОВЕНКО, Т.И. ПОЗДНЯКОВА

На основании результатов обследования (гистологическое исследование соскоба или биоптата эндометрия, определение эндометриальных белков и др.) 50 пациенток с неразвивающейся беременностью в сроки 4—12 нед и 50 беременных, обратившихся для проведения хирургического аборта в аналогичные сроки, представлены патогенетические механизмы неразвивающейся беременности на фоне хронического эндометрита. Показана значимость оценки морфофункционального состояния эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции и хроническим эндометритом.

Impact of infections on the female reproductive system

V.I. KRASNOPOLSKY, O.F. SEROVA, V.A. TUMANOVA, N.V. ZAROCHENTSEVA, T.N. MELNIK, L.N. LIPOVENKO, T.I. POZDNYAKOVA

Based on the results of examinations (the histological study of endometrial scrapes or biopsy specimens, the determination of endometrial prpteins, etc.) of 50 patients with undeveloped pregnancy at weeks 4—12 and 50 pregnant females asking for surgical abortion in the similar periods, the authors present the pathogenetic mechanisms of undeveloped pregnancy during chronic endometritis. They also show the significance of evaluation of the morphofunctional status of the endometrium with reproductive dysfunction and chronic endometritis.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают не только лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости, но и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин, создавая тем самым главные медицинские, социальные и экономические проблемы во всем мире. По данным Национального центра контроля заболеваемости, в США ежегодно регистрируют около 1 млн. случаев воспалительных заболеваний органов малого таза, т.е. каждая 10-я женщина в течение репродуктивного возраста имеет воспаление органов малого таза, причем у каждой 4-й из них возникают осложнения [4, 8]. В России воспалительные заболевания составляют в структуре гинекологической заболеваемости от 28 до 34% и не имеют тенденции к снижению [2, 8]. В связи с этим все большее внимание уделяется поиску оптимальных путей решения проблем, связанных с последствиями воспаления.

Воспалительные заболевания чрезвычайно неблагоприятно влияют на репродуктивную функцию женщин, обусловливая синдром хронической тазовой боли (24%), бесплодие (40%), невынашивание беременности (45%), эктопическую беременность (3%) [5, 6]. Основным пусковым механизмом в развитии воспаления является микробная инвазия (микробный фактор). Анализ результатов многочисленных бактериологических исследований в гинекологии, произведенных за последние 50 лет, выявил смену возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза. В 40—60-е годы XX века ведущее место занимал стрептококк (31,4%); в 60—70-е годы — стафилококк (54,5%). С 80-х годов XX века большинство исследователей единодушны во мнении, что ведущим инициатором ВЗОМТ являются ассоциации неспорообразующих грамотрицательных (бактероиды, превотелла, фузобактерии) и грамположительных анаэробных микроорганизмов (пептострептококки и клостридии), аэробной грамотрицательной (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии) и реже грамположительной микробной флоры (стрептококк, энтерококк, стафилококк) [2J.

Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе. С 80—90-х годов XX века большое значение в генезе ВЗОМТ уделяется инфекциям, передаваемым половым путем (ИГТПП) (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, вирусная инфекция, кандидоз), 50—70% заболеваний органов малого таза вызваны хламидиями и уреаплазмами [8].

Пути влияния инфекции на репродуктивную систему женщин многообразны.

На центральную нервную систему.

Морфологические и функциональные изменения в органах репродуктивной системы при воспалении обусловливают патологическую афферентацию в отделы ЦНС, регулирующие гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему. В результате этих изменений происходит снижение эндокринной функции яичников, при котором нередко нарушается процесс овуляции.

На эндокринную систему.

Воспалительные изменения в яичниках неизбежно отражаются на их функции, приводя к нарушению продукции эстрогенов и прогестерона. Наиболее частое последствие хронического оофорита — абсолютная или относительная прогестероновая недостаточность, т.е. недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ). Отсутствие адекватных реакций эндометрия на гормональную стимуляцию можно объяснить не только морфологическими изменения ми в ткани эндометрия, но и нарушением функции его рецепторов вследствие воспаления.

На иммунную систему.

ВЗОМТ приводят к нарушению иммунитета, проявляющемуся в снижении интерфероновой активности (системы интерферона); снижении активности естественных киллеров; уменьшении активности макрофагов; угнетении клеточного звена иммунитета в виде дисбаланса Т-клеточного звена иммунитета и поликлональной стимуляции и В-лимфоцитов; увеличении количества иммуноглобулинов всех классов.

Помимо влияния на общую систему иммунитета, инфекционные агенты вызывают серьезные изменения в местном иммунитете, которые проявляются:

• увеличением количества Т-лимфоцитов, NK-клеток, макрофагов;
• преобладанием Т-клеточного звена иммунитета над Т₂;
• увеличением количества IgM, IgA, IgG, что способствует реакциям отторжения эмбриона.

Таким образом, изменения в иммунной системе, функция которой заключается в распознавании и элиминации чужеродных антигенов, могут быть причиной неадекватного ответа матери на наступление и развитие беременности, что может приводить к бесплодию или невынашиванию [5].

На плод.

В ранних стадиях эмбриогенеза (зигота, морула, свободная бластоциста) воспалительная реакция в системе мать—плацента—плод вообще не возникает, и единственно возможным ответом на действие любого раздражителя является альтеративный процесс и гибель продукта зачатия. В период имплантации полноценная воспалительная реакция также отсутствует. На этапе плацентации воспалительная реакция документируется лишь в пределах материнских частей париетального и базального эндометрия. Только на 3—4-й неделе в строме мезенхимальных незрелых ворсин появляются плацентарные макрофаги — клетки Гофбаура—Кащенко, которые оказывают протективное действие в отношении ряда возбудителей, но могут являться и резервуаром для размножения некоторых из них (вирус папилломы человека). В более поздние сроки инфекция к плоду может передаваться разными путями, но чаще всего — трансплацентарно, приводя к порокам развития, фетоплацентарной недостаточности и другим осложнениям гестации [9].

Это значит, что в самые ранние сроки беременности успех имплантации и плацентации при наличии инфекции зависит в основном от состояния эндометрия. Инфекционные агенты лишь тогда приводят к нарушению репродукции, когда их патогенное действие реализуется в эндометрии в виде его различных патологических изменений, в частности морфофункциональной неполноценности.

Следствием инфицирования эндометрия, как известно, является хронический эндометрит, который в настоящее время характеризуется длительным, скрытым, латентным, часто первично-хроническим течением: развитием патологических аутоиммунных процессов на местном и системном уровнях; а главное — несоответствием структурных изменений в эндометрии клинической картины заболевания. Причем инфекционные агенты могут не выявляться после антибактериальной терапии, но последствия их бывают тяжелыми.

Основным диагностическим методом выявления хронического эндометрита и оценки эффективности его лечения является гистологическое исследование соскоба или биоптата эндометрия в раннюю пролиферативную фазу. Однако, помимо структурных изменений, важно оценить его функциональную активность [1, 6, 7].

Для успешной имплантации плодного яйца и прогрессирования беременности необходимы наличие генетически полноценного эмбриона, адекватного развития эндометрия, готового к рецепции бластоцисты и создание в организме матери локальной иммуносупрессии.

С ранних сроков физиологической беременности эндометрий претерпевает изменения, направленные на обеспечение жизнеспособности эмбриона и формирование плаценты. Причем не только структура эндометрия, но и состав эндометриального секрета во многом определяют вероятность выживания и имплантации свободной бластоцисты или прекращение ее развития [1, 7,10]. Сразу после выхода бластоцисты в полость матки (4—5-й день после оплодотворения) она оказывается в секрете, поступающем из многочисленных устьев эндометриальных желез; бластоциста начинает "молекулярный диалог" с маточным эпителием для достижения максимальной рецептивности с "окном имплантации". Важно подчеркнуть, что свободная бластоциста в течение 1,5—2 сут находится в окружении муцина (Мисс-1) и различных эндометриальных белков, которые защищают от инфекций, других вредных воздействий и осуществляют ее иммунную защиту [6].

Наиболее информативным и доступным для определения является a₂-микроглобулин фертильности (АМГФ), который рассматривают как показатель функциональной активности маточных желез. Эпителиоциты желез продуцируют АМГФ уже на 5—6-й день после овуляции, т.е. к тому моменту, когда при состоявшемся оплодотворении бластоциста попадает в полость матки [1,7]. АМГФ вызывает увеличение продукции интерлейкина-6 эпителием эндометрия, это дает возможность предполагать участие данного белка в сети иммуномодулирующих пептидов. Кроме того, известно его свойство подавлять активность естественных киллеров, что может влиять на формирование системы мать—плацента—плод. В процессе погружения бластоцисты в функциональный слой эндометрия появляется принципиально новый механизм репродукции — цитотрофобластическая инвазия. Клетки цитотрофобласта продуцируют каскад особых цинкзависимых металлопротеаз, которые "протравливают" дорогу для погружающейся бластоцисты. Темпы и глубина цитотрофобластической инвазии определяются местной пара- и аутокринной регуляцией. Одним из паракринных ингибиторов цитотрофобластической инвазии является плацентарный а-микроглобулин (ПАМГ), т.е. местный эндометриальный белок, синтезируемый децидуальными клетками промежуточного типа [1, 10].

В литературе есть достаточно много противоречивых сведений об изменении их содержания в сыворотке крови при различных осложнениях беременности. По данным некоторых авторов, уменьшение содержания АМГФ и увеличение содержания ПАМГ в крови является признаком плацентарной недостаточности и внутриутробного страдания плода [1]. Однако особенности их продукции при воспалительных процессах в эндометрии не изучены.

Целью настоящего исследования явилось изучение морфофункционального состояния эндометрия у женщин с ранней потерей беременности на фоне ВЗОМТ.

На базе МОНИИАГ проведено исследование гистологической структуры эндометрия и продукции эндометриальных белков АМГФ и ПАМГ при хроническом эндометрите у женщин с неразвивающейся беременностью (НБ). Для этого обследованы 100 пациенток, составивших две группы: 50 пациенток с неразвивающейся беременностью в сроки 4—12 нед гестации (основная группа) и 50 женщин, обратившихся для проведения хирургического аборта в аналогичные сроки (контрольная группа).

Всем пациенткам при поступлении проводилось общеклиническое, ультразвуковое, иммунологическое (определение волчаночного антикоагулянта — ВА); анти-ХГ, гемостазиологическое исследование, а также определение АМГФ и ПАМГ в сыворотке крови иммуноферментным методом.

Для характеристики микроокружения эмбриона при НБ был максимально использован соскоб из полости матки: проводилось его бактериологическое исследование, выявление ИППП методом ПЦР, тщательное гистологическое изучение и определение эндометриальных белков в месте синтеза, т.е. в гомогенате эндометрия иммуноферментным методом. Результаты гистологического анализа эндометрия при неразвивающейся беременности показали, что у 17 пациенток была диагностирована анэмбриония с отсутствием воспалительных изменений, у 28 (56,0%) пациенток наблюдался подострый или хронический париетальный и базальный децидуит: в 50% случаев - с микроабсцессами и максимальной лейкоцитарной инфильтрацией под маточным эпителием и в глубине компактного слоя, что наглядно свидетельствовало о восходящем пути инфицирования, т.е. из полости матки. При этом отмечались концентрация лимфоцитов вокруг маточных желез с тяжелой дистрофией эпителиальных клеток, или с их узелковой пролиферацией, а также некроз отдельных рассеянных высокодифференцированных децидуальных клеток. В маточно-плацентарной области отмечались также мелкие очаги кровоизлияний, по периферии которых наблюдался некроз окружающих пластов децидуальных клеток. В остальных 5 случаях выявлены менее выраженные проявления париетального эндометрита без формирования микроабсцессов, но с выраженными признаками артериита. Вследствие непосредственного повреждения железистого аппарата эндометрия и вторичных изменений в эндокринной системе на этом фоне отмечались задержка развития и/или дискоординация, а также микрокистозная трансформация желез компактного и спонгиозного слоев париетального эндометрия. Причем эта патология желез формировалась достаточно рано, начиная с пролиферативной фазы цикла. При умеренно выраженных признаках хронического эндометрита наблюдалось отставание в развитии желез. Более того, на фоне хронического эндометрита наблюдалась поверхностная трофобластическая инвазия, которая только в 50% случаев приводила к начальной гестационной перестройке спиральных артерий. В якорных ворсинах отсутствовали пролифераты цитотрофобласта, а мигрирующие его формы проникали только в пределах прилежащего слоя децидуальных клеток высокодифференцированного типа без распространения в глубокий спонгиозный слой базального эндометрия. Эти данные свидетельствуют о задержке формирования маточно-плацентарного кровотока, т.е. об отсутствии должного притока материнской артериальной крови в формирующуюся плаценту и о неадекватности гемохориального питания зародыша, а затем эмбриона.

Определение концентрации АМГФ показало, что описанной выше гистологической картине соответствовало резкое угнетение функциональной активности желез, на что указывали низкие концентрации АМГФ в гомогенате эндометрия и сыворотке крови по сравнению с таковыми у женщин контрольной группы (59 370±2924 и 826±39 нг/мл; и 138 916±3679 и 1473±87 нг/мл соответственно, р