Послеродовый сепсис клинические рекомендации

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Российское Общество акушеров – гинекологов

Оглавление

1. Краткая информация

Сепсис – патологическое состояние:

обусловленное поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления,
характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям,
с частым образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях.

Наиболее тяжелая форма послеродовой инфекции.

Характерная особенность – развитие органно-системных повреждений.

Акушерский сепсис - полиэтиологическое заболевание.

энтеробактерии (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и др.)
грамположительные кокки (Staphylococcus aureus, epidermidis, Enterococcus spp., Streptococcus A и B spp.)
неспорообразующие анаэробы (бактериоиды, пептококки, пептострептококки и др.).

Наиболее тяжело протекает смешанный бактериально-вирусный сепсис.

метициллинорезистентных штаммов стафилококка;
неферментирующих грамотрицательных бактерий (Pseudomonas аeruginosa и Acinetobacter spp.);
Klebsiella pneumoniae;
Enterobacter cloacae.

Органно-системные повреждения обусловлены последовательным:

распространением провоспалительных медиаторов из первичного очага,
активацией медиаторами макрофагов в органах и тканях,
выделением эндогенных субстанций,
неспособностью регулирующих систем к поддержанию гомеостаза,
доминированием деструктивных эффектов медиаторов,
нарушением проницаемости и функции эндотелия капилляров,
запуском ДВС-синдрома,
развитием моно- и полиорганной дисфункции.

При сепсисе наблюдают:

глубокое нарушение обмена веществ из-за выраженной интоксикации
преобладание процессов катаболизма (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипергликемия, гиповитаминоз, анемия)
необязательность присутствия инфекта в системном кровотоке.

Факторы риска бактериемии:

нейтропения
обширная сопутствующая патология
несколько очагов инфекта
длительная иммуносупрессивная терапия
госпитальная инфекция.

Наиболее частое сочетания сепсиса с бактериемией:

Сепсис составляет 0,2–0,3% всех инфекционных осложнений в акушерстве.

Послеродовый сепсис возникает на фоне:

эндометрита (90%)
раневой инфекции
мастита
инфекции мочевых путей (апостематозный нефрит)
постинъекционного абсцесса.

O85 – Послеродовый сепсис.

По характеру и длительности:

молниеносный (1-3 дня):

тяжелое бурное течение,
резко выраженная интоксикация,
в первые часы или дни после родов;

острый сепсис (до 6 недель);
подострый или затяжной (более 6 недель);
хронический:

позднее начало,
отсутствие явного очага инфекции,
с периодическими обострениями без образования отдаленных гнойных очагов,
анамнез эндометрита после родов или аборта.

По локализации первичного очага инфекции:

матка
почки
молочные железы
тяжелая раневая инфекция.

Классификация синдрома системного воспалительного ответа (ССВО)

ССВО при наличии 2 и более признаков:

температура выше 38 о С или ниже 36 о С
ЧСС более 90 уд/мин
ЧД более 20/мин или P СО₂ менее 32 кПа/мл (при ИВЛ)
лейкоцитоз выше 12х10 9 /л или лейкопения ниже 4х10 9 /л и более 10% юных форм

Критерии диагностики сепсиса:

не менее 2 признаков ССВО
наличие инфекционного очага
подтверждённое выделение возбудителя из крови

Критерии тяжёлого сепсиса, корригируемые интенсивной терапией:

полиорганная недостаточность
перфузионные нарушения
развитие артериальной гипотензии.

тяжёлый сепсис
стойкая гипотензия
перфузионные нарушения
неадекватность инфузионной, инотропной и вазопрессорной терапии

2. Диагностика послеродового сепсиса

Зависимость развития патологического процесса от времени, прошедшего после родоразрешения и/или операции - 6-9-й день:

высокая температура
ознобы
проливные поты
тяжелое состояние
адинамия
заторможенность или возбуждение
бледность кожных покровов
акроцианоз
выраженная тахикардия
тахипноэ
гипотония

Синдром полиорганной и полисистемной недостаточности:

дисфункция в системе гемостаза (коагулопатия потребления);
нарушение функции дыхания, сердечной деятельности, ЦНС;
почечная и печеночная недостаточность;
симптомы поражения органов и тканей при метастатических очагах.

Обычно симптомы развиваются по нарастающей и ациклично.

При характеристике сепсиса по тяжести выделяют признаки органно-системной дисфункции, констатируя распространение инфекционно-воспалительной реакции.

Учет группы риска развития эндометрита.

Факторы риска послеродовой инфекции:

ожирение;
сахарный диабет;
воспалительные заболевания в анамнезе;
инфекция во время беременности (особенно абдоминальные операции);
осложненное течение родового акта:

несвоевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток,
хориоамнионит,
пролонгированные роды,
многократные влагалищные исследования,
патологическая кровопотеря,
акушерские операции в родах,
травма мягких тканей родовых путей;

при кесаревом сечении:

экстренное при родах более 15 ч и/
безводный промежуток свыше 12 ч,
осложнения в ходе оперативного вмешательства,
патологическая кровопотеря во время операции.

На этапе постановки диагноза:

Общее физикальное обследование родильницы:

осмотр кожных покровов и слизистых оболочек
пальпация:

региональных лимфоузлов
молочных желез
живота

нарушений перистальтики
перитонеальных симптомов

швов на передней брюшной стенке
промежности

пальпация по ходу сосудистых пучков нижних конечностей
термометрия
измерение частоты пульса и АД
влагалищное исследование.

Диагностические критерии сепсиса:

при септикопиемии – обнаружение одного или нескольких очагов метастатического воспаления;
при септицемии - интоксикационный синдром с выраженными расстройствами микроциркуляции и центральной гемодинамики, ДВС-синдром.

клинические проявления инфекции или выделение возбудителя;
признаки ССВО.

На этапе постановки диагноза:

Общий анализ крови: лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез с резко выраженным сдвигом влево, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения

Гемостазиограмма: гиперкоагуляция, иногда коагулопатия потребления

Биохимический анализ крови: нарушение белкового обмена, изменение липидного обмена, увеличение содержания азотистых шлаков, СРБ, прокальцитонин, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-α, метаболический ацидоз, респираторный алкалоз

Общий анализ мочи: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.

Для микробиологического исследования с количественной оценкой обсемененности и определением чувствительности к антибиотикам забор:

крови (особенно при ознобах),
отделяемого из матки и брюшной полости (при возможности во время операции),
отделяемого из дренажей в послеоперационном периоде.

На этапе постановки диагноза:

УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза
Рентгенологическое исследование брюшной полости
МРТ
ЭКГ

Тяжелая форма эндометрита
Острый гнойный пиелонефрит с нарушением уродинамики
Общие инфекционные заболевания
Экстрагенитальные заболевания с высокой лихорадкой.

Туберкулез
Ревматизм
Бруцеллез
Хронический тонзиллит
Холангит
Пиелонефрит
Миокардит
Различные урогенитальные заболевания.

Для дифференциальной диагностики при атипичном дебюте заболевания консультации:

уролога,
инфекциониста,
ревматолога,
фтизиатра,
кардиолога.

3. Лечение послеродового сепсиса

Лечение синдрома полиорганной недостаточности проводится в отделении интенсивной терапии.

Цели лечения

санацию первичного очага инфекции,
комплексную (эмпирическую) антибактериальную в максимально допустимой дозе,
инфузионно-трансфузионную,
детоксикационную,
общеукрепляющую,
десенсибилизирующую,
иммуномодулирующую,
симптоматическую,
гормональную,
коррекцию нарушений гемостаза и нарушений функции жизненно важных органов,
эфферентные методы.

Форма помощи - неотложная.

При тяжелом сепсисе и септическом шоке летальность 65%.

Задачи многокомпонентной инфузионно-трансфузионной терапии:

устранение гиповолемии;
купирование расстройств сердечной деятельности;
устранение нарушений периферической гемодинамики и транскапиллярного обмена;
коррекция водно-электролитных нарушений;
нормализация кислотно-основного равновесия и гемостаза;
устранение анемии, гипопротеинемии;
восстановление адекватной тканевой перфузии;
снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

сбалансированных кристаллоидных;
6-10% гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК), преимущество перед декстранами из-за меньшей утечки через мембрану;
плазмозаменители (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы) - при выраженном дефиците ОЦК;
альбумин - только при снижении уровня ниже 20 г/л без признаков утечки в интерстиций.

Антикоагулянты (гепарин, надропарин Ca, далтепарин Na, эноксапарин Na)

Дезагреганты (АСК, дипиридамол, пентоксифиллин)

Действие активированного протеина С:

антикоагулянтное,
профибринолитическое,
противовоспалительное,
эффективен только при дефиците эндогенного протеина С,
применяется при тяжелом сепсисе с высоким риском смерти (по FDA).

Для повышения иммунитета:

экстракт тимуса,
иммуноглобулин для внутривенного введения – для опсонизации инфекционных агентов и облегчения фагоцитоза, снижения гиперсекреции цитокинов и нейтрализации активированных компонентов комплемента С3b и С4b, единственный метод иммунокоррекции с повышением выживаемости;
препараты интерферонов - для восстановления экспрессии макрофагами HLA-DR и продукции ФНО-α
энзимы растительного происхождения.

Антигистаминные препараты:

хлоропирамин
прометазин
хифенадин
лоратидин
кетотифен и др.

Назначение эубиотиков - лакто- и бифидобактерий.

Глюкокортикоиды:

не показаны при отсутствии септического шока и/или адреналовой недостаточности;
необоснованно эмпирическое назначение преднизолона и дексаметазона.

Антибиотикотерапия:

при необходимости коррекция после идентификации возбудителя;
14 дней с завершением через 2-3 дня после нормализации температуры и лабораторных показателей;
при ассоциации аэробных и анаэробных бактерий - монотерапия препаратами широкого спектра (последних генераций) или комплекс цефалоспорина или ингибиторозащищенного пенициллина, с метронидазолом или линкозамидами.

Цефалоспорины III поколения 2 раза/сутки в/в:

2г цефоперазон сульбактам;
1-2г цефепим.

Карбапенемы 3-4 раза/сутки в/в:

0,5-1г имипенем циластатин;
0,5-1г меропенем.

Цефалоспорины III поколения+ аминогликозиды+ метронидазол
Цефалоспорины III поколения +аминогликозиды +линкозамиды
Амоксициллин клавулановая кислота+ аминогликозиды + метронидазол
Фторхинолоны+метронидазол.

При особо тяжелом течении инфекции:

Карбапенемы+ метронидазол или линкозамиды
Фторхинолоны+метронидазол

При золотистом стафилококке:

Пенициллины+метронидазол
ЦефалоспориныI поколения +метронидазол

При метициллинорезистентном золотистом стафилококке:

Гликопептиды, оксазолидиноны + метронидазол

Цефалоспорины III поколения 1-2 г 3 раза/сутки в/в:

Цефотаксим
Цефтазидим
Цефоперазон
Цефтриаксон

Аминогликозиды 1 раз/сутки в/в:

Гентамицин 3-5 мг/кг
Нетилмицин 4-7,5 мг/кг
Амикацин 15-20 мг/кг

Метронидазол 0,5г 3 раза/сутки в/в.

Линкозамиды 3 раза/сутки в/в:

Амоксициллин клавулановая кислота 1,2г 3 раза/сутки в/в

Фторхинолоны 2 раза/сутки в/в:

Левофлоксацин 0,5г
Моксифлоксацин 0,2-0,5г
Пефлоксацин 0,4г
Офлоксацин 0,4 г

Карбапенемы 0,5-1г 3-4 раза/сутки в/в:

Пенициллины: 2-3г оксациллина 4 раза/сутки в/в

Цефалоспорины I поколения: 2 г цефазолин 3 раза/сутки в/в

Гликопептиды: 1г ванкомицин 2 раза/сутки в/в

Оксазолидиноны – 1,2 г/сутки или 10мг/кг линезолидом в сутки в 2 введения в/в

Изменение антибиотикотерапии при отсутствии клинического эффекта в течение 48-72 час с учетом микробиологического исследования или возможной резистентности.

При неэффективности антибиотикотерапии решается вопрос о программированной санационной релапаротомии.

экстирпацию матки с трубами
удаление яичников при гнойном поражении
ревизию и санацию брюшной полости, поддиафрагмального пространства, боковых каналов
удаление гнойного экссудата
декомпрессию кишечника длинными тонкокишечными зондами типа Эбботта-Миллера
адекватное дренирование брюшной полости через переднюю брюшную стенку с сохранением дренажа до восстановления перистальтики и прекращения оттока отделяемого из брюшной полости.

Симптоматическая терапия

Профилактика кандидоза и дисбактериоза 150 мг флуконазола в/в однократно каждые 7 дней антибактериальной терапии

Эфферентные методы терапии:

плазмообмен (плазмаферез, плазмофильтрация)
эффективнее в постоянном режиме с титрованным удалением 3-5 объемов плазмы
с одновременным замещением свежезамороженной плазмой, альбумином, коллоидными и кристаллоидными растворами.

Энтеральное питание в комплексе интенсивной терапии:

предупреждение транслокации микрофлоры из кишечника,
повышение защитных свойств слизистой оболочки,
снижение степени эндотоксикоза,
уменьшение риска вторичных инфекционных осложнений,
наиболее эффективно начало в 24-48 час,
25-75% в суточном рационе,
возможно применение энтеральных смесей.

4. Реабилитация после послеродового сепсиса

Включение физиотерапевтических методов воздействия, санаторно-курортного лечения.

5. Профилактика послеродового сепсиса

Динамическое наблюдение акушера-гинеколога и хирурга в течение первого года.

нормализация гомеостаза и обмена веществ;
ликвидация сопутствующих очагов инфекции;
обеспечение сокращения периода пребывания больного в стационаре;
своевременная диагностика и лечение послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Список сокращений

GCP - good clinical point;

MRSA - methicillin-resistant Staphylococcus aureus;

PCT - прокальцитониновый тест;

RCOG - Royal College of Obstetricians and Gynecologists;

WHO - World Health Organization;

АД - артериальное давление;

ГВЗ - гнойно-воспалительные заболевания;

ЖЕЛ - жизненная емкость легких;

КФ - клубочковая фильтрация;

НСПВ - нестероидные противовоспалительные препараты;

ПОН - полиорганная недостаточность;

ПЭ - послеродовый эндометрит;

САД - среднее артериальное давление;

СРБ - С-реактивный белок;

ССВО - синдром системного воспалительного ответа;

ЦВД - центральное венозное давление;

ЧД - частота дыхания;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

Введение

Несмотря на значительные успехи в диагностике и антимикробной терапии, сепсис при беременности и после родов остается значимой причиной материнской смертности. В Российской Федерации доля сепсиса в структуре материнских потерь в 2013 году составила 11,2%. Несмотря на относительно более благоприятное течение сепсиса и септического шока в акушерстве, необходимо учитывать, что ряд физиологических изменений в организме беременной женщины может повлиять на диагностику и лечение. Благоприятному исходу способствует молодой возраст, отсутствие преморбидного фона, локализация очага в полости малого таза, доступность для диагностики и лечения, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам широкого спектра действия. С другой стороны, быстрое прогрессирование сепсиса при беременности и после родов может быть обусловлено физиологическим снижением иммунитета. Тяжелый сепсис с острой органной недостаточностью приводит к летальности в 20-40% случаев, при развитии септического шока - в 60% случаев.

Предлагаемые клинические рекомендации написаны в соответствии с российскими и международными клиническими рекомендациями по диагностике, профилактике и лечению послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний и сепсиса при беременности, а также сепсиса вследствие беременности.

Степень доказательности и убедительности рекомендаций представлены в Приложении 1.

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ГВЗ)

O08.0 Инфекция половых путей и тазовых органов, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью.

O08.3 Шок, вызванный абортом, внематочной и молярной беременностью.

O41.1 Инфекция амниотической полости и плодных оболочек.

O75.1 Шок матери во время родов или после родов и родоразрешения.

O85 Послеродовой сепсис.

O86 Другие послеродовые инфекции.

O86.0 Инфекция хирургической акушерской раны.

O86.1 Другие инфекции половых путей после родов.

O86.2 Инфекция мочевых путей после родов.

O86.3 Другие инфекции мочеполовых путей после родов.

O86.4 Гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов.

O86.8 Другие уточненные послеродовые инфекции.

O88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕПСИСА ВО ВРЕМЯ

БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕ РОДОВ

(RCOG, 2012; WHO, 2005; SLCOG NATIONAL GUIDELINES)

- нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет;

- нарушения иммунитета/прием иммунодепрессантов;

- анемия и расстройства питания;

- инфекции органов малого таза в анамнезе;

- предшествующие заболевания, передаваемые половым путем

- наличие в анамнезе инфекции, вызванной стрептококком группы В;

- амниоцентез и другие инвазивные процедуры;

- длительно существующий спонтанный разрыв плодных оболочек;

- тесный контакт с лицами со стрептококковой инфекцией (членами семьи и т.п.);

- задержка продуктов зачатия;

- травмы мягких тканей родовых путей, гематома, кесарево сечение;

- нарушение правил гигиены;

- нарушение правил асептики;

- задержка мертвых тканей в родовом канале (пролонгирование беременности при мертвом плоде, задержка частей плаценты в полости матки и т.д.);

- частые вагинальные исследования в родах;

- кесарево сечение или другие оперативные роды;

- принадлежность к малым этническим группам;

- носительство патогенных микроорганизмов (особенно Streptococcus pyogenes).

У многих женщин, которые умерли от сепсиса, имелся один и более факторов риска. У беременных наиболее часто с септическим шоком ассоциируются инфекции мочевыводящих путей и хориоамнионит (уровень доказательности III). В развитие тяжелого сепсиса играют роль множественные факторы риска (категория рекомендаций D).

ПОСЛЕРОДОВОЙ ЭНДОМЕТРИТ (ПЭ)

Наиболее распространенная форма послеродовой инфекции. Развитие заболевания происходит в родах путем восходящего инфицирования при лечебно-диагностических манипуляциях или в послеродовом периоде через раневую поверхность.

В соответствии с СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" (2010) эндометрит считается послеродовым и внутрибольничным, и подлежит учету за акушерским стационаром в течение 30 дней после родов.

Критерии диагноза послеродового эндометрита

(для постановки диагноза достаточно 2 симптомов)

Повышение температуры тела (38 °С и выше).

Болезненная матка при пальпации.

Выделения из половых путей с неприятным запахом.

Возможно умеренное кровотечение из половых путей.

│ Повышенное количество лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической│

│ценностью для подтверждения наличия инфекции (2а). │

NB! Температура тела до 38 °С в течение 24 часов после родоразрешения (в том числе после кесарева сечения) допустима. Чаще всего причиной является дегидратация, поэтому тактика ведения - обильное питье, инфузионная терапия (по показаниям). Назначение противовоспалительной терапии не показано.

При субфебрильной температуре до 37,5 °С в течение более 24 часов со 2-х суток послеродового периода при отсутствии клинических признаков эндометрита показано:

Контроль температуры тела каждые 3 часа.

Микробиологическое исследование отделяемого из цервикального канала (полости матки) с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Дифференциальная диагностика с возможными причинами повышения температуры.

Ультразвуковая диагностика необходима для выявления остатков плацентарной ткани, гематометры, которые являются факторами риска ПЭ.

Ультразвуковое исследование матки не должно применяться для диагностики послеродового эндометрита, т.к. не обладает высокой чувствительностью (GCP).

При выявлении каких-либо клинических или эхографических признаков эндометрита после самопроизвольных и, особенно, оперативных родов всем больным показано проведение гистероскопии.

Информативность гистероскопии в диагностике послеродового и послеоперационного эндометритов составляет 91,4% и является самой высокой из всех методов исследования, исключая патоморфологический (100%).

│ Проведение гистероскопии со 2-ого дня послеродового периода допускается │

│при наличии подготовленного врача акушера-гинеколога! │

Основные факты

Сепсис развивается, когда ответ организма на инфекцию приводит к повреждению его собственных тканей и органов, и может привести к смерти или серьезному ухудшению состояния.
Глобальное эпидемиологическое бремя сепсиса не поддается точной оценке. Согласно расчетам, он ежегодно развивается более чем у 30 миллионов человек и, возможно, уносит жизни 6 миллионов человек(1). Проблема сепсиса, по всей вероятности, больше всего распространена в странах с низким и средним уровнем доходов.
Согласно оценкам, каждый год сепсисом страдает 3 миллиона новорожденных и 1,2 миллиона детей (2). Три из десяти случаев смерти в результате неонатального сепсиса предположительно вызваны лекарственно устойчивыми патогенами.
Каждая десятая смерть в связи с беременностью и родами происходит по причине материнского сепсиса, при этом 95% случаев смерти от материнского сепсиса происходят в странах с низким и средним уровнем доходов (4). Каждый год в связи с материнскими инфекциями, в частности материнским сепсисом, умирает один миллион новорожденных (5).
Сепсис может быть клиническим проявлением инфекций, приобретенных как за пределами медицинских учреждений, так и внутри их. Инфицирование в связи с оказанием медицинской помощи является одной из наиболее распространенных, если не самой распространенной разновидностью неблагоприятных событий, происходящих в ходе оказания такой помощи, и ежегодно затрагивает миллионы пациентов по всему миру (6). Поскольку такие инфекции нередко устойчивы к антибиотикам, они могут вызывать быстрое ухудшение клинического состояния.

Общая информация

Сепсис — это опасная для жизни дисфункция внутренних органов, вызванная нарушением регуляции ответа организма на инфекцию (7). Если сепсис не распознать на ранней стадии не обеспечить своевременное лечение, он может вызвать септический шок, полиорганную недостаточность и смерть. Сепсис может быть вызван любым типом инфекционного патогена. Устойчивость к противомикробным препаратам является ведущим фактором, вызывающим отсутствие клинического ответа на лечение и быстрое развитие сепсиса и септического шока. Среди пациентов с сепсисом, вызванным лекарственно-устойчивыми патогенами, наблюдается повышенный риск больничной летальности.

Кто подвергается риску?

Сепсис может развиться у любого человека с инфекцией, однако повышенному риску подвергаются уязвимые группы населения,такие как пожилые люди, беременные женщины, новорожденные, госпитализированные пациенты и лица с ВИЧ/СПИДом, циррозом печени, раком, заболеваниями почек, аутоиммунными заболеваниями и удаленной селезенкой (8) .

Признаки и симптомы

Сепсис является неотложным состоянием. Однако признаки и симптомы сепсиса у пациентов могут быть различными в различные моменты времени, поскольку такое клиническое состояние, как сепсис, может вызываться множеством возбудителей и менять свой характер на различных этапах. К тревожным признакам и симптомам относятся повышение или понижение температуры тела и озноб, изменение психического состояния, затрудненное/учащенное дыхание, учащенное сердцебиение, ослабление пульса/низкое кровяное давление, олигурия, синюшность или мраморность кожи, похолодание конечностей и сильные боли или дискомфорт в теле (9-11) . Возникновение подозрения на сепсис является первым шагом к его раннему распознаванию и диагностике.

Профилактика

Существует два основных пути профилактики сепсиса:
1. предотвращение передачи микроорганизмов и инфицирования;
2. недопущение осложнения инфекции до состояния сепсиса.

Профилактика инфекций среди населения предусматривает соблюдение эффективных правил гигиены, таких как мытье рук и безопасное приготовление пищи, улучшение качества и доступности водоснабжения и средств санитарии, обеспечение доступа к вакцинам, особенно лиц, подверженных высокому риску развития сепсиса, а также надлежащее питание, включая грудное вскармливание новорожденных.
Профилактика внутрибольничных инфекций, как правило, обеспечивается наличием функционирующих программ по профилактике инфекций и инфекционному контролю, а также соответствующих групп персонала, применением эффективных методов соблюдения гигиены, в том числе гигиены рук, наряду с чистотой в помещениях и правильной работой оборудования.

Профилактика развития сепсиса как среди населения, так и в медицинских учреждениях предполагает надлежащее лечение инфекций с применением антибиотиков, в том числе регулярную оценку состояния больных для рационального применения антибиотиков, быстрое обращение за медицинской помощью и раннее обнаружение признаков и симптомов сепсиса.
Эффективность профилактики инфекций однозначно подтверждается научными данными. Например, при строгом соблюдении правил гигиены рук в учреждениях здравоохранения уменьшение числа случаев инфицирования может составить до 50% (12) , а в общественных местах эти меры могут сократить риск возникновения диареи как минимум на 40% (13) . Меры по улучшению водоснабжения, санитарии и гигиены (ВСГ) способны привести к сокращению общего бремени заболеваний во всем мире на 10% 14 . Каждый год вакцинации помогают предотвратить 2–3 миллиона случаев смерти, связанных с инфекциями (15) .

Диагностика и клиническое ведение

Чтобы выявить сепсис на ранних этапах и своевременно организовать его надлежащее клиническое ведение, крайне важно распознать и не игнорировать перечисленные выше признаки и симптомы, а также выявить определенные биомаркеры (в частности прокальцитонин). На этапе после раннего выявления важное значение имеют диагностические процедуры, помогающие выявить возбудитель вызвавшей сепсис инфекции, поскольку от этого зависит выбор целенаправленного противомикробного лечения. Устойчивость к противомикробным препаратам (УПП) может препятствовать клиническому ведению сепсиса, поскольку оно нередко требует подбора антибиотика эмпирическим путем. Поэтому необходимо понимать эпидемиологические параметры распространения УПП в данных условиях. После определения источника инфекции важнейшей задачей является его ликвидация, например, путем дренирования абсцесса.
На раннем этапе ведения сепсиса важное значение также имеет инфузионная терапия для нормализации объема циркулирующей жидкости. Кроме того, для улучшения и поддержания перфузии тканей может потребоваться применение сосудосуживающих препаратов. Дальнейшие мероприятия по правильному ведению сепсиса выбираются исходя из данных повторных обследований и диагностических мероприятий, включая контроль основных показателей жизнедеятельности пациента.

Проблема сепсиса и Цели в области устойчивого развития

Сепсис является крайне актуальной причиной материнской смертности, а также смертности новорожденных и детей в возрасте до пяти лет. По этой причине борьба с сепсисом будет очевидным образом способствовать выполнению задач 3.1 и 3.2 в рамках Целей в области устойчивого развития (ЦУР).
Показателями выполнения этих двух задач ЦУР являются коэффициенты смертности матерей, новорожденных и детей младше пяти лет. Сепсис занимает важное место среди причин, вызывающих эти предотвратимые виды смертности. Именно он нередко является клиническим состоянием, вызывающим, в конечном счете, смерть пациентов, страдающих ВИЧ, туберкулезом, малярией и другими инфекционными заболеваниями, упомянутыми в задаче 3.3, но при этом он, как правило, не регистрируется в качестве причины смерти таких пациентов и не включается в статистику по показателям выполнения задачи 3.3 ЦУР.
Проблема сепсиса также имеет важное, хотя и более опосредованное значение для других связанных со здоровьем задач в рамках ЦУР 3. Так, профилактика и/или надлежащая диагностика и ведение сепсиса имеют также отношение к надлежащему охвату вакцинами, всеобщему охвату качественными услугами здравоохранения, возможностям для соблюдения Международных медико-санитарных правил, обеспечению готовности и предоставлению услуг водоснабжения и санитарии. Вместе с тем, обеспечение повсеместной профилактики, диагностики и ведения сепсиса остается сложной задачей.

Деятельность ВОЗ

В мае 2017 г. Семидесятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения на основании доклада Секретариата ВОЗ приняла резолюцию о сепсисе.

Резолюция WHA70.7. Совершенствование профилактики, диагностики и клинического ведения сепсиса
Доклад Секретариата ВОЗ A70/13. Совершенствование профилактики, диагностики и клинического ведения сепсиса
В настоящее время в рамках нескольких программ уровня штаб-квартиры ВОЗ, осуществляемых в сотрудничестве и координации с региональными бюро ВОЗ, изучаются вопросы воздействия сепсиса на общественное здравоохранение, а также предоставляются руководящие указания и поддержка на уровне стран по вопросам профилактики, ранней и правильной диагностики, а также своевременного и эффективного клинического ведения сепсиса в интересах комплексного решения этой проблемы. Глобальная группа по вопросам профилактики инфекций и инфекционного контроля, работающая в штаб-квартире ВОЗ при Департаменте предоставления услуг и обеспечения их безопасности, обеспечивает координацию деятельности по проблеме сепсиса и руководит мероприятиями в области его профилактики.

Библиография

(1) Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NK, et al. Assessment of Global Incidence and Mortality of Hospital-treated Sepsis. Current Estimates and Limitations. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193(3): 259-72.

(2) Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM, Schlattmann P, Schlapbach LJ, Reinhart K, Kissoon N. The global burden of paediatric and neonatal sepsis: a systematic review. The Lancet Respiratory medicine 2018; 6(3): 223-30.

(3) Laxminarayan R, Matsoso P, Pant S, et al. Access to effective antimicrobials: a worldwide challenge. Lancet 2016; 387(10014): 168-75.

(4) Say L, Chou D, Gemmill A, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. The Lancet Global health 2014; 2(6): e323-33.

(5) Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2). In: Black RE, Laxminarayan R, Temmerman M, Walker N, eds. Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2). Washington (DC): The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank(c) 2016 International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank.; 2016.

(6) World Health Organization. WHO Report on the burden of endemic health care-associated infection worldwide. 2017-11-21 15:11:22 2011.

(7) Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315(8): 801-10.

(8) Gotts JE, Matthay MA. Sepsis: pathophysiology and clinical management. British Medical Journal 2016.

(9) United States Centers for Disease Control and Prevention. Healthcare Professional (HCP) Resources : Sepsis. 2018-02-01T06:23:15Z.

(12) Luangasanatip N, Hongsuwan M, Limmathurotsakul D, et al. Comparative efficacy of interventions to promote hand hygiene in hospital: systematic review and network meta-analysis. British Medical Journal. 2015;351:h3728.

(14) Pruss-Ustun A, Bartram J, Clasen T, et al. Burden of disease from inadequate water, sanitation and hygiene in low- and middle-income settings: a retrospective analysis of data from 145 countries. Tropical medicine & international health : TM & IH 2014; 19(8): 894-905.

(15) World Health Organization. Fact sheet: Immunization coverage. 2018-04-10 14:55:37.

Читайте также: