Полоски для экспресс диагностики стрептококкового тонзиллита

Этиологическая структура острого тонзиллофарингита. Назначение антибактериальной терапии при вирусных инфекциях. Антибактериальная терапия при тонзиллофарингите: назначать или нет? Выбор терапии.

Дронов И.А., к.м.н. врач клинический фармаколог, Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Критерий	Баллы
Температура тела >38 С		+ 1
Отсутствие кашля	+ 1
Увеличение и болезненность шейных лимфоуз­лов		+ 1
отечность миндалин и наличие в них экссудата		+ 1
Возраст	от 3 до 14 лет	+ 1
	45 лет и более	— 1

В целом, на основании клинических данных не представляется возможным достоверно установить стрептококковую этиологию тонзиллофарингита. Поэтому, для определения этиологии заболевания необходимо микробиологическое исследование.

Традиционным методом для верификации стрептококкового тонзиллофарингита является бактери­ологическое исследование, которое не только позволяет выявить БГСА и другие бактериальные агенты, но и определить чувствительность бактерий к антибиотикам. Однако, проведение бактери­ологического исследования сопряжено с рядом объективных трудностей: материал для проведения анализа необходимо доставить в специализированную лабораторию в течение 2-х часов, в случаях нарушения правил забора материала или его транспортировки диагностическая точно исследова­ния существенно снижается. Также необходимо учитывать, что результат бактериологического исс­ледования может быть получен только через 2-3 суток.

Верификация стрептококковой этиологии тонзиллофарингита в раннем периоде заболевания имеет большое клиническое значение, поскольку позволяет своевременно назначить обоснованную анти­бактериальную терапию антибиотиков. Это в свою очередь способствует уменьшению длительнос­ти заболевания, существенному снижению риска ранних гнойных осложнений, а также значитель­ному сокращению период заразности пациента, что ведет к снижению риска распространения стре­птококковой инфекции. В тоже время, поздняя верификация стрептококковой этиологии тонзилло­фарингита также является актуальной, поскольку установлено, что отсроченное назначение анти­бактериальной терапии (вплоть до 9-го дня от начала заболевания) значительно снижает вероят­ность развития наиболее опасного позднего осложнения — острой ревматической лихорадки. Кроме того, верификация БГСА и назначение антибактериальной терапии на позднем этапе заболевания может иметь эпидемиологическое значение, так как предотвращает формирование носительства возбудителя и, соответственно, распространение заболевания.

В связи с указанными выше трудностями, возникающими при использовании бактериологического исследования, большое значение приобретают методы экспресс-диагностики, направленной на вы­явление БГСА. Применение тестовых систем с высокой диагностической точностью для быстрой диагностики позволяет с одной стороны отказаться от необоснованного назначения антибактериа­льной терапии при вирусных инфекциях, а с другой стороны быстро назначить системный антибио­тик при стрептококковом тонзиллофарингите.

Современный алгоритм выбора терапии острого тонзиллофарингита представлен на рисунке 1 Массовое применение экспресс-диагностики, направленной на выявление БГСА при остром тон- зиллофарингите, в одном из регионов Франции привело к сокращению назначений антибиотиков при данном заболевании на 41%. Похожие результаты были получены при исследовании, прове­денном в Греции: врачи, которые начали использовать экспресс-диагностику стрептококковой ин­фекции, стали назначать системные антибиотики при остром тонзиллофарингите на 44% реже. Бо­льшой интерес представляет опубликованное в 2012 году фармакоэкономическое исследование, оценивавшее методом моделирования 7 стратегий терапии острого тонзиллофарингита у детей и взрослых:

• Наблюдение за пациентами (антибиотик не назначается);
• Принятие решения о назначении антибиотика на основании клинической оценки в баллах;
• Принятие решения о назначении антибиотика на основании результатов экспресс-диагностики;
• Принятие решения о назначении антибиотика на основании результатов бактериологического ис­следования
• Принятие решения о назначении антибиотика на основании клинической оценки в баллах и ре­зультатов экспресс-диагностики;
• Принятие решения о назначении антибиотика на основании результатов экспресс-диагностики и бактериологического исследования;
• Назначение антибактериальной терапии всем пациентам.

По результатам исследования были сделаны следующие выводы:

1. И у детей, и у взрослых, использование 3й стратегии (принятие решение основывается только на результатах экспресс-диагностики) — наиболее выгодная стратегия лечения больных со стрептокок­ковым тонзиллофарингитом;
2. Данная стратегия сокращает гнойные осложнения тонзиллофарингита, при этом контролируя ра­сходы на здравоохранение и ограничивая распространение резистентности бактерий к антибиоти­кам (экономия за счет предупреждения гнойных осложнений в случае назначении антибиотиков при верифицированном стрептококковом тонзиллофарингите составила 970 Евро у детей, 903 Евро у взрослых — на человека в год);
3. Комбинация экспресс-диагностики с бактериологическим исследованием повышает эффектив­ность диагностики, но при этом требует значительные дополнительные затраты;
4. Комбинация клинической оценки и экспресс-диагностики менее эффективна и не имеет преиму­ществ по стоимости.

В настоящее время во многих странах использование экспресс-диагностики для верификации стре­птококковой этиологии тонзиллофарингита включено в стандарты. В последнее время у российских врачей тоже появилась возможность для быстрого и высокоточного выявления БГСА: около 2 лет назад в нашей стране была зарегистрирована диагностическая система Стрептатест, имеющая чувствительностью и специфичностью более 95%. Данный экспресс-тест представляет собой диаг- ностикум для выявления специфический антигена стрептококка группы А в материале, полученном при мазке со слизистой оболочки задней стенки глотки и небных миндалин. Набор включает 2 реагента, позволяющих экстрагировать антиген БГСА из материала, и тест-полоску, работающую по иимунохроматографическому принципу. На мембрану тест-полоски в тестовой зоне нанесено им­мобилизованное антитело к специфическому антигену БГСА (смешанное с частицами пурпурного латекса), а в контрольной зоне — экстракционный реагент (так же смешанное с частицами пурпурно­го латекса).

Исследование выполняется следующим образом:
1-2. В одноразовую эластичную пробирку помещается по 4 капли 2х реагентов, в результате чего получается экстрагирующий раствор.
3. С помощью тампона берется мазок со слизистой оболочки задней стенки глотки и небных минда­лин.
4. Тампон с полученным материалом помещают в пробирку с экстрагирующим раствором, крутят по своей оси 10 раз и оставляют на 1 минуту.
5. Затем тампон извлекают из пробирки, отжимая за счет сдавливания краев пробирки.
6. В пробирку помещают тест-полоску на 5 минут.

По истечении 5 минут тест-полоску извлекают из пробирки и оценивают результат (Рисунок 3). В случае, если в материале содержится БГСА, его специфический антиген накапливается в экстраги­рующем растворе. После помещения тест-полоски раствор двигается по ее мембране за счет ка­пиллярного эффекта. Специфический антиген БГСА фиксируется в тестовой зоне (за счет сэндвич- реакции с иммобилизованным антителом), при этом происходит окраска зоны в пурпурный цвет за счет частиц латекса. Данный результат свидетельствует о наличии в материале БГСА. Необходи­мо отметить, что даже слабое окрашивание тестовой зоны свидетельствует о положительном ре­зультате. В случае, если в материале нет БГСА, иммунохромотографическая реакция не реализуе­тся и окраска тестовой зоны не происходит. Независимо от результата в тестовой зоне, раствор продолжает передвигаться вдоль мембраны и в результате реакции с экстракционным реагентом частицы латекса окрашивают контрольную зону в пурпурный цвет. Наличие окрашенной полосы в контрольной зоне означает правильное течение реакции. Диагностическая система Стрептатест компактна, но при этом включает все необходимое для проведения анализа (тампоны для мазка, шпатели, пробирки). Это дает возможность врачу выполнить исследование и получить результат уже через 6 минут не только в лечебном учреждении, но в любом другом месте.

В случае положительного результата экспресс-диагностики, направленной на выявление БГСА, не­обходимо назначение системной антибактериальной терапии. Учитывая, что Б.руодепеэ не имеют механизмов резистентности к в-лактамным антибиотикам, в качестве препарата выбора при остром стрептококковом тонзиллофарингите рассматриваются феноксиметилпенициллин и амоксициллин. Однако, клиническая эффективность при использовании данных препаратов достигается не всегда. Это связано с различными факторами, но прежде всего с феноменом ко-патогенности: другие бак­терии полости рта (стафилококки, анаэробные бактерии) продуцируют в-лактамазы, разрушающие пенициллины, тем самым защищая БГСА от воздействия этих антибиотиков. Поэтому в случае ре­цидивирующего тонзиллофарингита, а также у детей, получавших в последние 6 месяцев антибио­тики, рекомендуется использовать антибиотики, устойчивые к воздействию в-лактамаз. В случае аллергии на пенициллины и цефалоспорины рекомендуется применение макролидов, а в ряде слу­чаев — линкозамидов. Алгоритм выбора антибактериальной терапии при стрептококковом тонзил- лофарингите, представлен в таблице 2.

Таблица 2. Выбора препарата для антибактериальной терапии стрептококкового тонзиллофарингита.

Критерии		Аллергия на пенициллины
		Нет	Да
Недавнее лечение пенициллинами,	Нет	ПенициллинАмоксициллин	Макролиды
рецидивирующийтонзиллофарингит	Да	Ингибиторо-защищенные аминопенициллины Пероральные цефалоспорины	Линкозамиды

Антибактериальная терапия при стрептококковом тонзиллофарингите направлена не только на ско­рейшее излечение пациента, но и на эрадикацию БГСА из организма, что позволяет избежать раз­вития поздних осложнений и распространение заболевания. Поэтому рекомендуемая длительность антибактериальной терапии в случае стрептококковой этиологии заболевания составляет 10 дней (исключение — азитромицин, который длительно сохраняет концентрацию в тканях и может быть на­значен на 5 дней). В случае отрицательного результата экспресс-диагностики, направленной на вы­явление БГСА, рекомендуется проведение симптоматической терапии.

Таким образом, на сегодняшний день не вызывает сомнений то, что для выбора рациональной те­рапии при остром тонзиллофарингите, прежде всего, необходимо широкое внедрение в клиничес­кую практику методов экспресс-диагностики, направленных на ранее выявлении стрептококковой этиологии заболевания.

раздел: Заболевания ЛОР - органов у детей , дата: 28.09.2017 , автор: Пеньков А. Ю., Люшуков Ф.М.

Воспаленное ("красное") горло – это распространенное состояние в детском возрасте, возникающее вследствие бактериальной или вирусной инфекции.

В этой статье приведены наиболее распространенные причины воспалительных процессов в горле и их лечение у детей.

Причины воспалительных процессов.

Наиболее вероятные причины воспалительных процессов у детей зависят от возраста ребенка, сезона и географической зоны. Самый частый диагноз при боли в горле у детей - ФАРИНГИТ (воспаление задней стенки глотки). Тонзиллитом называют воспалительный процесс на миндалинах горла. Самой распространенной причиной фарингитов являются вирусы, менее распространенной является бактериальная инфекция. Бактерии и вирусы передаются от человека к человеку через контакт рук. Руки становятся зараженными (загрязненными вирусами или бактериями), когда больной человек касается своего носа, рта, а потом контактирует со здоровым человеком непосредственно (контакт рука-рука) или опосредованно (контакт рука-предмет, например: дверная ручка, телефон, игрушка)

Сложно определить причину фарингита, основываясь только на симптомах. В большинстве случаев необходимы осмотр, опрос и лабораторная диагностика (об этом ниже).

Вирусы. Множество вирусов могут быть причиной воспаления и боли в горле. Самые распространенные - это вирусы, вызывающие заболевания верхних дыхательных путей, одним из симптомов которых является фарингит. К числу других вирусов, вызывающих фарингит, можно отнести вирус гриппа, энтеровирус, аденовирус и вирус Эпштейн-Барр (возбудитель мононуклеоза).

Симптомы. Симптомы, связанные с вирусной инфекцией, могут включать насморк и заложенность носа, раздражение или покраснение глаз, кашель, хрипоту, болезненность нёба, кожную сыпь или диарею. Кроме того, у детей с вирусной инфекцией может повышаться температура, и они могут быть вялыми и капризными. Высокая лихорадка не обязательно является признаком бактериальной инфекции и критерием тяжелого состояния.

Стрептококк группы А. Стрептококк группы А (GAS) – это название бактерии, вызывающей стрептококковую ангину (тонзиллит). Другие бактерии также могут быть возбудителями ангины (тонзиллита), но GAS – наиболее распространенный и отличается возможными осложнениями. Зимой более чем у 30% детей причинами фарингитов является GAS. Стрептококковая ангина чаще возникает в течение зимнего периода и ранней весны, наиболее распространена среди школьников и их младших братьев и сестер. Исторически ЛОР - врачи и многие педиатры, когда употребляют термин АНГИНА, подразумевают тонзиллит стрептококковой природы.

Симптомы.У детей старше 3-х лет симптомы стрептококковой ангины развиваются очень быстро и включают лихорадку (температура тела ≥ 38ºC), головную боль, боль в животе, тошноту и рвоту. К другим симптомам можно отнести увеличение шейных лимфоузлов (отечность миндалин), белые гнойные налеты на миндалинах и покраснение на задней стенке и на дужках зева (по сторонам горла), маленькие красные пятна на нёбе, отек язычка (на рисунке).

Стрептококковый тонзиллит (ангина) встречается очень редко в возрасте до 2-3 лет. Тем не менее GAS-инфекция все же встречается в раннем возрасте и может привести к затяжному насморку с застоем слизи, субфебрилитету и болезненности желез (лимфоузлов). Для детей до года характерно беспокойство, снижение аппетита и субфебрилитет.

Другие причины. К другим распространенным причинам фарингитов, не связанных с инфекцией, относят дыхание сухим воздухом через рот (особенно в зимний период) и аллергию (аллергические риниты).

Диагностика фарингитов.

В большинстве случаев причиной фарингитов являются вирусы, поэтому лечения не требуют. Тем не менее важно распознать и своевременно начать лечение детей со стрептококковой ангиной, чтобы предотвратить распространение инфекции и не допустить потенциально опасных осложнений, связанных со стрептококком группы А (GAS), например, ревматизм, нефрит, миокардит.

Родителям зачастую трудно отличить вирусный фарингит от стрептококковой ангины (GAS). Именно поэтому родители должны обратиться за медицинской помощью для решения вопроса о дальнейшем обследовании, особенно, если один и более из перечисленных ниже пунктов присутствует:

• Повышение температуры тела более 38,3ºC
• Боль в горле
• Затрудненное глотание
• Сезон: поздняя осень, зима или ранняя весна
• Отсутствие кашля
• Возраст ребенка от 5 до 15 лет
• Недавний контакт с больным стрептококковой ангиной
• Осипший голос
• Ригидность затылочных мышц или затрудненное открывание рта
• У родителей есть вопросы или беспокойство, связанные с симптомами ребенка

Если врач предположил у ребенка наличие стрептококковой ангины, необходимо провести дополнительные исследования для подтверждения диагноза. Если у ребенка нет признаков или симптомов стрептококковой ангины, то исследования, как правило, не нужны.

Существует два метода диагностики стрептококковой ангины: экспресс-тест и бак. посев. Оба метода подразумевают взятие мазка из зева.

Результаты экспресс-теста могут быть готовы в течение нескольких минут. Результат бакпосева может быть получен не ранее 48-72 часов. Выбор исследования зависит от ситуации (индивидуально для каждого ребенка) и от того, насколько быстро должны быть получены результаты.

При отрицательном результате экспресс-теста, отсутствие GAS необходимо обязательно подтвердить с помощью бакпосева. Если результат экспресс-теста или бак. посева окажется положительным, следует проводить лечение с помощью антибиотика.

При подозрении на стрептококковую или любую другую бактериальную природу воспалительного процесса необходимо сделать клинический анализ крови для выявления ЛЕЙКОЦИТОЗА, НЕЙТРОФИЛЕЗА СО "СДВИГОМ ВЛЕВО". Врач должен оценить анализ и определить тактику лечения.

Лечение фарингитов.

Лечение фарингита зависит от его причины. Стрептококковая ангина требует назначение антибиотика, в то время как лечение вирусного фарингита включает покой, обезболивание и другие способы симптоматической терапии.

Стрептококковая ангина лечится с помощью антибиотика из группы пенициллинов или антибиотика сходного с пенициллином (например, амоксициллин). Детям с аллергией на пенициллин назначаются другие антибиотики. Антибиотики обычно назначаются в жидкой или таблетированной форме в 2-3 приема в сутки. Также возможно назначение инъекционных форм (рекомендовано в случаях, если ребенок не может или не желает употреблять пероральные формы).

Через 24 часа после назначения антибиотика ребенок считается не заразным и может посещать школу. Состояние ребенка улучшается в течение одного-двух дней. Тем не менее, важно пройти полный курс лечения (обычно 10 дней). Если состояние ребенка не улучшается или даже ухудшается в течение трех дней, ребенок должен быть повторно осмотрен врачом или госпитализирован.

Вирусный фарингит длится, как правило, четыре-пять дней. В течение этого времени препараты, направленные на уменьшение боли, могут быть полезны, однако, не способствуют прямому излечению от вируса. Антибиотики не влияют на течение вирусного фарингита и не рекомендованы.

Ребенку разрешено посещать школу через 24-48 часов после нормализации температуры тела при условии нормального самочувствия.

Обезболивающие.

Мягкие обезболивающие - парацетамол или ибупрофен. Эти препараты назначаются в зависимости от веса ребенка, а не от возраста.

Аспирин не рекомендован детям до 18 лет в связи с риском возникновения синдрома Рея.

Профилактика обезвоживания.

Некоторые дети неохотно едят и пьют из-за боли в горле. Употребление меньшего количества жидкости приводит к обезвоживанию. Для снижения риска обезвоживания родители могут предложить ребенку теплое или холодное питье.

Симптомами легкого обезвоживания являются умеренная сухость во рту, повышенная жажда, мочеиспускание один раз в 6 часов. Признаки среднетяжелого и тяжелого обезвоживания включают снижение мочеиспускания (реже чем один раз в 6 часов), небольшое количество слез при плаче, сухость во рту, запавшие глаза.

Ребенок со среднетяжелым или тяжелым обезвоживанием должен быть осмотрен врачом в кратчайшие сроки для определения дальнейшей тактики лечения, вероятна госпитализация.

Полоскания.

Полоскания соленой водой – старый проверенный способ уменьшения боли в горле. До сих пор не установлена его эффективность, но вреда он не принесет. Предлагается ¼-½ чайной ложки соли на чашку теплой воды (около 250 мл). После полоскания жидкость сплевывают (не глотают). Дети младше 6-8 лет могут полоскать горло неправильно.

Спреи.

Спреи, содержащие местные обезболивающие (анестетики), могут быть использованы для лечения фарингита. Тем не менее, их эффективность не превышает эффективность леденцов для рассасывания. К тому же, наиболее часто используемый анестетик бензокаин может вызывать аллергические реакции. Многие врачи за рубежом не рекомендуют спреи для лечения фарингитов у детей.

Пастилки.

Существует множество пастилок, устраняющих боль в горле и сухость. Тем не менее, не ясно насколько эффективнее использование пастилок перед леденцами. Мы не рекомендуем пастилки для использования у детей младше 3-4 лет, которые могут ими подавиться. Рассасывание леденцов может принести некоторое облегчение детям старше 3-4 лет, у которых нет риска подавиться ими.

Другие методы лечения. К ним относятся питье маленькими глотками теплых жидкостей (например, чай с медом или лимоном, куриный бульон), холодных жидкостей или еда холодных или замороженных десертов (например, мороженое или замороженный лед). Эти методы лечения безопасны для детей. Дети до 1 года не должны употреблять мед в связи с риском заражения ботулизмом.

Альтернативное лечение. Магазины здоровой пищи, биодобавок и различные интернет-источники предлагают альтернативные лекарства для лечения боли в горле. Мы не рекомендуем эти методы лечения в связи с риском отравления пестицидами/гербицидами, несоответствующей маркировкой и информацией о дозировке, а также недостаточной информации об их безопасности и эффективности.

Профилактика фарингитов, тонзиллитов, ангин.

Мытье рук является неотъемлемым и наиболее эффективным способом предупреждения распространения инфекции. Руки должны быть вымыты водой и твердым мылом в течение 15-30 секунд. Особое внимание при обработке должно быть уделено ногтям, области между пальцами, запястьям. Руки необходимо тщательно промыть и высушить одноразовым полотенцем.

Спиртовые растворы для дезинфекции являются хорошей альтернативой при отсутствии доступа к воде. Растворы должны быть нанесены на всю поверхность рук, пальцев и запястий до полного высыхания. Спиртовые средства обработки рук доступны в жидкой форме или в виде салфеток в компактных упаковках, которые легко помещаются в кармане или сумке. Когда имеется возможность воспользоваться раковиной, грязные руки следует вымыть с мылом.

Руки должны быть вымыты после кашля, высмаркивания носа или чихания. Когда невозможно избежать контакта с болеющим человеком, распространение инфекции можно предотвратить, избегая контакт рук с глазами, носом и ртом.

К тому же, во время кашля или чихания должны быть использованы бумажные носовые платки, которые сразу же необходимо утилизировать. Чихание или кашель в рукав одежды также является способом предотвращения распространения инфекции и предупреждения загрязнения рук.

Когда следует обратиться за помощью.

Родители ребенка с болью в горле и по крайней мере с одним из перечисленных ниже пунктов должны немедленно связаться с доктором:

• затрудненное глотание или дыхание
• избыточное слюнотечение у новорожденных или детей раннего возраста
• повышение температуры тела более 38,3ºC
• отечность шеи
• отказ от питья или еды
• осиплость голоса
• затрудненное открывание рта
• ригидность затылочных мышц

Очень часто родители задают вопрос о необходимости удаления миндалин. Вот рекомендации Американской академии педиатрии и академии ЛОР заболеваний, актуальные и в Украине:

Американская академия отоларингологии выделила критерии Paradise к проведению тонзиллэктомии (удаление миндалин) у детей. И вот они:

• не менее 7 эпизодов тонзиллита в течение года
• не менее 5 эпизодов тонзиллита ежегодно в течение 2 лет
• не менее 3 эпизодов тонзиллита ежегодно в течение 3 лет

Клинические проявления:

• температура тела выше 38.3С
• шейная аденопатия (увеличение лимфоузлов)
• экссудат на миндалинах ("белые налеты", "гнойнички")
• выделение В-гемолитического стрептококка группы А в мазках (БГСА) из зева (то есть не все эпизоды воспалённого горла считаются, а только те, которые вызваны БГСА) ЭТО ГЛАВНОЕ.
• Лечение - антибактериальная терапия

Также Американская академия семейных терапевтов к этому списку показаний добавляет :

• дети, страдающие частыми тонзиллитами и имеющие аллергию или непереносимость антибиотиков (множественные)
• дети, страдающие частыми тонзиллитами и синдромом PFAPA (периодической лихорадки, афтозного стоматита, фарингита и аденита)
• дети, страдающие частыми тонзиллитами и имеющие в анамнезе перитонзиллярный абсцесс
• синдром апноэ во сне
• у взрослых - два парантонзиллярных абсцесса в анамнезе

У больных тяжелыми формами тонзиллитов после проведения тонзиллэктомии в ходе рандомизированного исследования было отмечено снижение частоты и тяжести инфекций на протяжении последующих 2 лет, что нельзя также сказать при среднетяжёлых тонзиллитах.