Острый стрептококковый тонзиллит у детей клинические рекомендации

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Оглавление

1. Краткая информация

Острый тонзиллит (ОТ) - эпизод инфекционного воспаления миндалин и окружающей ткани с отёком, гиперемией, эрозивным вплоть язвенно-некротического повреждения поверхности миндалин, часто с повышением температуры и регионарным лимфаденитом.

В большинстве случаев это симптом вирусной инфекции с преимущественным поражением ВДП.

Основные вирусные возбудители:

• аденовирус
• вирус Эпштейна-Барр
• энтеровирус

Воспаление лимфоидного глоточного кольца могут вызывать и другие респираторные вирусы.

Бактериальные возбудители - реже вирусов (15-30%), преимущественно Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А - БГСА).

Ещё реже - грибковая инфекция.

Точной статистики нет.

Заболеваемость на 1 000 детей:

• 82 - все возрасты;
• 341 - с 1 года до 3-х лет;
• 32 - с 7 до 18 лет.

Острый тонзиллит (J03):

J03.0 - стрептококковый тонзиллит;

J03.8 - острый тонзиллит, вызванный другими неуточненными возбудителями;

J03.9 - острый тонзиллит неуточненный.

Классификация как МКБ.

По тяжести течения: лёгкое, среднетяжёлое, тяжёлое.

2. Диагностика

Острый тонзиллит, как правило, сопровождается:

• лихорадкой фебрильной, реже с нормальной или субфебрильной температурой;
• болью в горле.

Тяжесть течения обусловлена не этиологией, а системной реакции организма и степенью увеличения нёбных миндалин:

Стрептококковый ОТ может протекать:

• с субфебрильной температурой;
• гиперемией нёбных миндалин;
• без увеличения миндалин;
• с лёгкой болью при глотании.

Аденовирусный или Эпштейна-Барр ОТ может сопровождаться:

• лихорадкой до 40˚С;
• гипертрофией 3 степени нёбных и глоточной миндалин;
• резким затруднением дыхания.

При фарингоскопии нёбные миндалины:

• гиперемированы,
• увеличены,
• отёчны;
• возможны островчатые или сплошные налёты, белого, грязно-белого или жёлтого цвета.

Иногда пальпируются увеличенные передне-верхне-шейные лимфатические узлы.

Фарингоскопия не позволяет дифференцировать вирусный и бактериальный тонзиллит.

• не рассчитана на детей до 3 лет;
• вероятность точности определения БГСА-инфекции не более 53%;
• 9% специфичность;
• чувствительность Инфекционный мононуклеоз , протекающий с тонзиллитом:

• резкое затруднение носового дыхания из-за увеличения аденоидов;
• налёты на нёбных миндалинах;
• увеличение шейных лимфоузлов;
• гепатоспленомегалия;
• в крови лимфоцитарный лейкоцитоз, широкоцитоплазменные лимфоциты на 5-7 день;
• повышение уровня IgМ к капсидному антигену с 3-4 дня;
• при ПЦР в крови и/или слюне - ДНК вируса Эпштейна-Барр.

Энтеровирусная инфекция с тонзиллитом:

У подростков тонзиллит, часто язвенный, вызывает Arcanobacterium haemolyticum.

Анаэробная ангина Плаут-Венсана (Fusobacterium necrophorum):

• одностороннее некротическое изъязвление миндалины;
• иногда изъязвление нёба и слизистой оболочки рта;
• гнилостный запах.

• плотный налёт на миндалинах;
• налёт снимается с трудом, оставляя кровоточащую поверхность.

Синдром Маршалла (PFAPA, periodic fever, aphtous stomatitis, pharingitis, adenitis - периодическая лихорадка, афтозный стоматит, шейный лимфаденит):

• температура до 39-40˚;
• тонзиллит с налётами на нёбных миндалинах;
• увеличение шейных лимфоузлов до 4-6 см;
• часто сочетание с афтозным стоматитом;
• лейкоцитоз, высокая СОЭ, повышение СРБ, норма ПКТ;
• регулярные, каждые 3, реже – 4-8 недель рецидивы;
• отсутствие эффекта от антибиотика;
• быстрое 2-4 часа падение температуры после 1 мг/кг преднизолона.

3. Лечение

Системная антибиотикотерапия при вирусных тонзиллитах:

Системная антибактериальная терапия назначается при доказанной или высоко вероятной стрептококковой этиологии ОТ.

Препараты выбора при БГСА-тонзиллитах :

• амоксициллин 45-50 мг/кг/сут в 2 приёма;
• феноксиметилпенициллин 50-100 тыс. Ед/кг/сут.

Клиническая неэффективность при адекватной комплаентности обусловлена:

• продукцией β-лактамаз нормальной флорой ротоглотки;
• бактериальной ко-агрегацией;
• низкой пенетрацией антибиотика в лимфоидную ткань;
• другими причинами.

При неэффективности оправдана замена на защищенные аминопенициллины – амоксициллин 45-50 мг/кг/сут + клавуланат.

При анамнезе аллергии на пенициллины лечение цефалоспоринами I-II поколения:

• цефалексин 50-70 мг/кг/сутки;
• цефуроксим аксетил 40-60 мг/кг/сутки.

Доказанная аллергическая реакция в анамнезе на все β-лактамы - повод для назначения макролидов, с учётом роста резистентности БГСА.

В России 0-0.7% резистентны к 16-членному джозамицину 40 мг/кг/сут в 2 приёма.

Для эрадикации БГСА курс лечения до 10 дней.

Для купирования болевого синдрома – системные НПВС.

При боли в горле не рекомендованы системные кортикостероиды.

При выраженном дискомфорте, угрозе асфиксии – дексаметазон 0.6 мг/кг.

Местное лечение препаратами с обезболивающим, антисептическим, регенерирующим действием в спреях, растворе для полоскания, таблетках для рассасывания:

• гексэтидин;
• хлоргексидин;
• кетопрофен;
• бензидамина гидрохлорид.

Из-за риска реактивного ларингоспазма топические препараты назначаются с 2.5-3 лет.

При боли в горле не рекомендуется:

При инфекционном мононуклеозе лечение симптоматическое, при тяжелом течении с резкой гипертрофией лимфоидной ткани назначаются системные глюкокортикостероиды.

У подростков с ЭБВ-инфекцией возможны гнойные осложнения, вызванные бактериальной суперинфекцией – системно цефалоспорины, иногда хирургическое вмешательство.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения: 2016

Профессиональные ассоциации:

Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Оглавление

Скачать сокращенную версию клинических рекомендаций "Острый тонзиллофарингит (взрослые, дети)" могут только зарегистрированные пользователи

1. Краткая информация

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки.

Наиболее частые вирусные возбудители ОТФ: аденовирус, парагрипп, респираторно-синтициальный, риновирус, энтеровирусы (Коксаки В), Эпштейна-Барр.

Бактериальные возбудители: бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА или St.pyogenes), стрептококки групп С и G, Streptococcus pneumoniae, Arcanabacterium haemolyticum, Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia.

Редкие возбудители: спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), анаэробы, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae.

Основные грибковые возбудители, вызывающие заболевание у 93% - грибы рода Candida, кроме сапрофита Candida albicans, вызывающего патологические процессы при иммунодефиците.

Боль в горле, как главный симптом ОТФ, самая частая причина амбулаторных обращений.

БГСА обуславливает 5-15% острых тонзиллофарингитов у взрослых и 20-30% - у детей.

Микотическое поражение глотки занимает второе место в общей структуре грибковых поражений ЛОР-органов.

У детей до 3 лет чаще всего встречается ОРВИ, до 2 лет минимальна вероятность БГСА-тонзиллита - 3%.

Наибольшая распространенность острого стрептококкового тонзиллофарингита в детском возрасте >3 лет с пиком у подростков.

Старше 45 лет вероятность стрептококковой этиологии минимальна.

J02.0 – Острый стрептококковый фарингит;

J02.8 – Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями;

J02.9 – Острый фарингит неуточненный;

J03.0 – Острый стрептококковый тонзиллит;

J03.8 – Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями;

J03.9 – Острый тонзиллит неуточненный;

В00.2 – герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит [вызванный вирусом простого герпеса];

В27 – при инфекционном мононуклеозе.

• острый тонзиллит,
• острый фарингит,
• острый тонзиллофарингит

• стрептококковый,
• нестрептококковый (или вирусный),
• грибковый.

2. Диагностика

Дискомфорт или боль в горле, усиливающиеся при глотании.

При неосложненном течении боль симметричная.

Возможна иррадиация в ухо, особенно выраженная при глотании.

В раннем детском возрасте - отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пищи.

Специфические данные анамнеза отсутствуют, за исключением эпидемиологических - очаг острой стрептококковой инфекции.

Системные проявления:

1. Лихорадка, не коррелирующая с этиологическим фактором, и не являющаяся показанием к системной антибактериальной терапии;
2. Ухудшение самочувствия - инфекционный токсикоз.

Местные проявления:

1. Гиперемия и отек небных миндалин, небных дужек, задней стенки глотки;
2. Налеты на небных миндалинах, задней стенке глотки;
3. Регионарный лимфаденит;
4. Петехиальная энантема мягкого неба и язычка - единственный ранний симптом стрептококковой этиологии.

Изолированная оценка симптомов не позволяет дифференцировать этиологию, предпочтительно использование шкал Walsh, Breese, Centor, McIsaac для оценки вероятности стрептококковой инфекции, точность шкал невысокая.

Признаки острого стрептококкового тонзиллофарингита:

• Внезапный дебют боли в горле
• 5-15 лет
• Лихорадка
• Головная боль
• Тошнота, рвота, боль в животе
• Изолированные признаки воспаления в ротоглотке
• Островчатый налет на миндалинах
• Петехиальная энантема на мягком небе
• Передне-шейный лимфаденит
• Зимой и ранней весной
• Контакт с больным стрептококковым ОТФ
• Скарлатиноподобная сыпь

Признаки острого вирусного тонзиллофарингита:

• Конъюнктивит
• Острый ринит
• Кашель
• Диарея
• Осиплость
• Единичные афты полости рта
• Вирусная экзантема

Признаки острого кандидозного тонзиллофарингита:

• Относительно меньшая выраженность местных воспалительных реакций;
• Творожистые или крошковатые наложения, часто выходящие за пределы небных миндалин, эрозии при соскабливании.

Дифференциальная диагностика между стрептококковой и вирусной этиологией.

Экспресс-диагностика тестами II поколения в течение 5-15 минут. Специфичность 94%, чувствительность 97%. При отрицательном результате не рекомендуется дублирующее бактериологическое исследование.

При невозможности экспресс-диагностики - выделение БГСА в материале с небных миндалин и задней стенки глотки при бактериологическом культуральном исследовании. Чувствительность и специфичность близки к 100%. Предварительный результат через 24 часа, окончательный – через 48-72 часа.

Получение материала для бактериологического исследования или экспресс-теста:

• до начала антибактериальной терапии;
• до утреннего туалета полости рта, натощак или через 2 часа после еды;
• под контролем орофарингоскопии;
• избегать контакта с зубами и языком;
• материал из устьев крипт небных миндалин и задней стенки глотки.

Не рекомендуется исследование антистрептолизина-О (АСЛ-О) сыворотки крови, так как он повышается на 7-9 день, может отражать ранее перенесенные заболевания или хроническую инфекцию.

Бактериологическое исследование на дифтерийную палочку при подозрении на дифтерийную этиологию, отеке мягких тканей шеи, стенозе гортани и фарингоскопической картине.

Верификация конкретного вирусного возбудителя не имеет практической ценности.

3. Лечение

Системная антибактериальная терапия при стрептококковом тонзиллофарингите.

К природному пенициллину и всем бета-лактамным препаратам чувствительны 100% штаммов бета-гемолитического стрептококка группы А.

Стартовый препарат – пенициллин: 1,5 г/сут феноксиметилпенициллина в 3 приема за час до еды, детям до 25кг 0,375 г/сут в 2 приема, более 25 кг 750 мг/сут в 3 приема.

Альтернатива пенициллину – амоксициллин 1,5 г/сут в 3 приема или 2,0 г/сут в 2 приема, детям 50 мг/кг/сут в 2-3 приема.

При подозрении на инфекционный мононуклеоз рекомендован феноксиметилпенициллин или цефалоспорины.

При отсутствии положительной динамики в течение 48-72 часов от начала терапии рекомендуется пересмотреть диагноз (ОРВИ, инфекционный мононуклеоз), а при уверенности в стрептококковом генезе – смена препарата.

При доказанной аллергии на пенициллины - пероральные цефалоспорины III поколения.

При анамнезе анафилактических реакций на бета-лактамные препараты или доказанной аллергии на цефалоспорины II-III поколений - макролиды или линкосамиды.

Рекомендуемая длительность терапии - 10 дней, азитромицин - 5 дней.

При низкой комплаентности, анамнезе у пациента или ближайших родственников ревматической лихорадки в качестве альтернативы курсу пероральной терапии однократно используют 2,4 млн ед бензатина бензилпенициллина внутримышечно, детям до 27 кг 600 тыс.ед, >27 кг 1,2 млн ед.

При рецидивирующем течении острых стрептококковых тонзиллофарингитов целесообразны амоксициллин+[клавулановая кислота] 875/125 мг х 2 раза в день (дети 40-50 мг/кг/сут) внутрь 10 дней или пероральные цефалоспорины II-III поколения, 16-членные макролиды или линкосамиды.

Не рекомендовано профилактическое назначение системных антибиотиков при вирусном ОТФ.

При симптомном орофарингеальном кандидозе с большой площадью поражения и неэффективной местной терапией, возможно назначение 50-100 мг/сут флуконазола внутрь (дети 3-6 мг/кг/сут) в 1 прием на 7-14 дней.

Симптоматическая терапия лихорадки и/или болевого синдрома - НПВС в стандартных дозах. В детском возрасте предпочтителен 10-15 мг/кг/прием парацетамола или 8-10 мг/кг/прием ибупрофена.

Не обоснован прием жаропонижающих средств детьми старше 3 месяцев без фебрильных судорог в анамнезе.

Местные средствами для лечения ОТФ в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, таблеток и пастилок для рассасывания.

Местная терапия не может заменить системную антибактериальную терапию при остром стрептококковом тонзиллите.

Применение местных антисептиков:

• цетилпиридиния хлорид,
• гексэтидин,
• лизоцим+пиридоксин,
• амилметакрезол+дихлорбензиловый спирт,
• хлоргексидин,
• препараты йода,
• бензилдиметил [3-(миристоиламино)пропил] аммоний хлорид моногидрат,
• биклотимол,
• сульфаниламиды и другие.

Рекомендовано применение местных НПВС в составе комплексных средств и в монопрепарате: бензидамин, флурбипрофен.

Гомеопатические гомеовокс и оциллококцинум зарегистрированы как лекарственные препараты и могут быть рекомендованы в составе комплексного лечения.

Не рекомендуется хирургическое лечение при неосложненном течении ОТФ.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Общая информация

Острый тонзиллит (ОТ) - это острое инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления небных миндалин (по Солдатову И.Б.)

Хронический тонзиллит (ХТ) - это инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: "Острый и хронический тонзиллит у детей"
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
J03 Острый тонзиллит
J03.0 Стрептококковый тонзиллит
J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями
J03.9 Острый тонзиллит неуточненный
J 35.0 Хронический тонзиллит

Сокращения, используемые в протоколе:
АлТ – аланинтрансфераза
АсТ – аспартаттрансфераза
АСЛО – Антистрептолизин-О
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ОТ – острый тонзиллит
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ХТ – хронический тонзиллит
ЭКГ – электрокардиограмма
BL – бацилла Леффлера

Классификация

Клиническая классификация (по Солдатову И.Б.)

ОТ:

1. Первичные ангины:
- катаральная,
- лакунарная,
- фолликулярная,
- язвенно-пленчатая ангины.

2. Вторичные ангины:
- при острых инфекционных заболеваниях - дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;
- при заболеваниях системы крови – инфекционном агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах.

ХТ:

1. Неспецифические:
- компенсированная форма;
- декомпенсированная форма.

2. Специфические:
- при инфекционных гранулемах;
- туберкулезе;
- склероме;
- сифилисе;
- склероме.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

ОТ
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови, гематокрит.
2. Общий анализ мочи.
3. Фарингоскопия.
4. Консультация педиатра.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Бактериологический посев с миндалин на патологическую флору и чувствительность к антибиотикам.
2. Мазок из зева BL.
3. ЭКГ.
4. Консультация инфекциониста.
5. Консультация стоматолога, кардиолога, нефролога, невропатолога, ЛОР врача – по показаниям.
6. R- органов грудной клетки.

ХТ
Перечень основных диагностических мероприятий до госпитализации:
1. Общий анализ крови, свертываемость, длительность кровотечения, гематокрит.
2. Определение группы крови и резус фактора.
3. Коагулограмма.
4. Биохимический анализ крови (общий белок, остаточный азот, билирубин, АсТ, АлТ, мочевина, креатинин, сахар крови).
5. Общий анализ мочи.
6. Бактериальный посев из миндалин.
7. Мазок из зева BL.
8. ЭКГ.
9. Исследование кала на я/гл.
10. Консультация педиатра.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Консультация стоматолога, кардиолога, невропатолога, нефролога, инфекциониста, ревматолога – по показаниям.
2. УЗИ сердца.
3. R- органов грудной клетки.
4. Ревмопробы (АСЛО, сиаловые кислоты, С реактивный белок, ревматоидный фактор) при наличии метатонзиллярных и соматических осложнений.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
ОТ, жалобы на:
- боль в горле;
- слабость;
- головную боль;
- повышение температуры тела;
- озноб;
- снижение аппетита.

ХТ, жалобы на:
- частые ангины, простудные заболевания;
- боль в горле, неприятные ощущения в глотке;
- боль в мышцах, суставах;
- слабость, вялость, быструю утомляемость.

Физикальное обследование

ОТ, при пальпации - увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.

ХТ, при фарингоскопии:
- жидкий гной или казеозно-гнойные пробки в лакунах, разрыхленная поверхность миндалин;
- признак Гизе – застойная гиперемия краев небно-язычных дужек;
- признак Зака – отечность верхних краев передних небных дужек;
- признак Преображенского – валикообразное утолщение краев небно-язычных дужек;
- сращения и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой.

Общие признаки:
- субфебрильная температура (периодическая);
- тонзилогенная интоксикация, периодические боли в суставах;
- шейный лимфаденит;
- функциональные нарушения острого и хронического характера почек, сердца, сосудистой системы, суставов, печени и других органов и систем.

При фарингоскопии - при катаральной ангине - преимущественно поверхностное поражение небных миндалин, они увеличены, гиперемированы и инфильтрированы, при лакунарной ангине видны гнойные налеты, иногда сливающиеся и покрывающие значительную часть поверхности миндалин, при фолликулярной ангине на фоне увеличенных и гиперемированных миндалин видны множественные беловато-желтоватые нагноившиеся фолликулы.

Показания для консультации специалистов (ОТ и ХТ):
При патологических изменениях в показателях свертывания и длительности кровотечения крови показана консультация гематолога, при изменениях на ЭКГ - консультация кардиолога, ревматолога, при заболеваниях почек - нефролога.

Лабораторная диагностика

ОТ : в ОАК - отмечается умеренное повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, появление С-реактивного белка.

ХТ :
- ОАК выявляет наличие у больных хроническим тонзиллитом повышения уровня лейкоцитов нейтрофильного ряда (лейкоцитоз), может быть незначительно увеличено количество эозинофильных лейкоцитов. СОЭ ускорена.
- в биохимическом анализе крови определяется увеличение белков острой фазы воспаления в период обострения тонзиллита.

Дифференциальный диагноз

Симптомы	Острый тонзиллит	Инфекционный мононуклеоз	Грибковая ангина
Возбудитель	Streptococcus, Staphylococcus	Epstein-Barr virus	Candida albicans
Начало	Острое	Острое. Медленное развитие симптомов	На фоне других заболеваний при лечении антибиотиками
Признаки интоксикации	Выражены	Умеренно выражены	Отсутствуют
Температура тела	Высокая, соответствует выраженности местного процесса	38-39 0 С, волнообразная, длительная, иногда субфебрилитет	Нормальная
Боль при глотании	Выраженная	Умеренно выраженная	Отсутствует
Гиперемия зева	Яркая, разлитая	Умеренная	Отсутствует
Отек миндалин	Отсутствует	Легкий отек миндалин, язычка	Отсутствует
Расположение налетов	Округлые или в виде полос исходят из крипт	Исходят из лакун, иногда в виде рыхлых наложений	Помимо миндалин располагаются на слизистых рта и глотки
Цвет и характер налетов	Желтовато-белые, тусклые, негомогенные, легко снимаются, растираются	Беловато-желтые, рыхлые, неравномерной толщины, бугристые, легко растираются	Белые, рыхлые, легко снимаются, чаще у детей до 2 лет, у старших детей наложения в виде шипов, трудно снимаются
Лимфатические узлы	Нижнечелюстные, болезненные	Увеличение всех групп периферических л/у	Не увеличены
Изменения других органов	Отсутствуют	Увеличение печени и селезенки,	Стоматит, глоссит
Течение	Выздоровление за 4-7 дней	Волнообразное, благоприятное	Острое или хроническое
Дополнительные методы диагностики	Обнаружение возбудителя	Лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары	Мицелий в мазках из зева

ХТ

Лечение

Цели лечения

ОТ:
- ликвидация острых воспалительных процессов небных миндалин;
- предотвращение общих и местных осложнений.

ХТ:
- устранение очага хронической инфекции.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
ОТ:
- режим: изоляция пациента, постельный.
- диета – щадящая диета (молочно-растительная, витаминизированная), обильное питье.

ХТ:
- режим - в послеоперационном периоде строгий постельный.
- диета – в раннем послеоперационном стол № 0 и №1.

Медикаментозное лечение
ОТ:
1. Местная терапия: полоскание и орошение ротоглотки антисептическими растворами.
2. Жаропонижающая терапия:
- парацетамол при температуре свыше 38,5 0 С 10-15 мг/кг – разовая доза и не более 4 раз/сут;
- ибупрофен внутрь 10-30 мг/кг/сут в 2-3 приема;
- парацетамол внутрь или в свечах 30-50 мг/кг/сут в 4-6 приемов.
3. Антибактериальная терапия:
- при легких формах – амоксициллин + клавулановая кислота 20-40 мг/кг х 3 раза в сутки, энтерально – 10 дней;
- при ср/тяжелой и тяжелой форме – бензилпенициллина натриевую соль 100-150 тыс Ед/кг/сут на 4 раза- 7-10 дней, при невозможности пенициллинотерапии используются макролиды: кларитромицин гранулы для приготовления суспензии 125 мг или 250 мг 7,5мг/кг 2 раза в сутки, азитромицин 12мг/кг в 1 прием – 5дней, цефалоспорины 1-2 поколения: цефтриаксон - 20-75мг/кг/сут в 1 - 2 введения, цефепим– детям старше 2 мес по 50 мг/кг/сут в 3 введения, цефтазидим 1-6 г/сутки-10 дней.
4. Дезинтоксикационная терапия:
- 5% раствор глюкозы 150-400 мл в/в капельно,
- растворы электролитов 150-400 мл + 5% раствор тиамина 0,5-2 мл в/в капельно (по показаниям).
5. Антигистаминные средства:
- 2% раствор хлоропирамина в/м до года - 0,1-0,25 мл, 1-4 года - 0,3 мл, 5-9 лет - 0,4-0,5 мл, 10-14 лет - 0,75-1 мл 1-2 раза/сут- 5-7 дней;
- клемастин 6-12 лет по 1/2табл. 2 раза в день, детям старше 12 лет по 1 табл.2раза в день;
- лоратадин детям внутрь: от 2 до 12 лет –5 мг/сут (при массе тела меньше 30 кг), или 10 мг/сут (при массе тела 30 кг и больше) - 7 дней.
6. Противогрибковые лекарственные средства: суспензия флуконазола по 1 чайной ложке (50 мг) или таблетка 3 мг/кг/сут.
7. Муколитики: ацетилцистеин внутрь детям: до 2-х лет по 100 мг 2 раза/сут, от 2 до 6 лет по 100 мг 3 раза/сут, старше 6 лет по 200 мг 2-3 раза/сут.
8. Кортикостероиды по показаниям: преднизолон 2-15 мг 2-3 раза/сут внутрь.

ХТ:
1. Местная терапия: полоскание и орошение ротоглотки антисептическими растворами.
2. Антибактериальная терапия по показаниям:
- амоксициллин 50 мг/кг/сут 3 раза/сут внутрь - 7 дней,
- ампициллин 50 мг/кг/сут в/м 4 раза/сут – 7-10 дней,
- цефазолин 50-100 мг/кг/сут в/м 2-3 раза/сут - 7 дней,
- цефотаксим 50-100 мг/кг/сут 2 раза/сут в/м или в/в - 8 дней,
- цефтриаксон 20-80 мг/кг детям младшего возраста 1 раз/сут, 1-2г старше 12 лет 1 раз/сут, 2раза/сут 7-10 дней.
3. Обезболивание:
- детям до года 50% раствор метамизола 0,01 мл/кг,
- детям старше года - 50% раствор метамизола 0,1 мл на год жизни или фентанил в разовой дозе 2 мкг/кг в/м или в/в.
4. Инфузионная терапия по показаниям: 5% раствор глюкозы + растворы электролитов в/в капельно (объем инфузии в зависимости от возраста ребенка).
5. Жаропонижающая терапия по показаниям:
- парацетамол при температуре свыше 38,5 0 С 10-15 мг/кг – разовая доза и не более 4 раз/сут,
- ибупрофен внутрь 10-30 мг/кг/сут в 2-3 приема,
- парацетамол внутрь или в свечах 30-50 мг/кг/сут в 4-6 приемов.
6. Гемостатическая терапия по показаниям:
- этамзилат 0,1-0,25 г внутрь в 2-3 приема,
- 5% аминокапроновая кислота 100,0 в/в по показаниям.
7. Средства иммунокоррекции по показаниям – аутосеротерапия, применение иммуностимулирующих препаратов.
8. Витаминотерапия.

Другие виды лечения
ХТ:
- физиолечение: УФО, УВЧ, ультразвуковое воздействие, магнитотерапия, гелий-неоновое лазерное излучение;
- промывание миндалин по Н.В. Белоголововому и с помощью аппарата Тонзилор;
- средства рефлекторного воздействия: различного вида новокаиновые блокады, иглорефлексотерапия;
- гальванокаустика, диатермокоагуляция миндалин, криовоздействие на миндалины, лазерная лакунотомия.

Хирургическое лечение
ОТ: при появлении осложнений - паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит, сопровождающийся нагноением – вскрытие и дренирование абсцесса.
ХТ: тонзиллэктомия – полное удаление миндалин с прилежащей соединительной тканью – капсулой.

Профилактические мероприятия ОТ и ХТ:
- избегать простудных заболеваний;
- своевременная и адекватная терапия при острых тонзиллитах.

Дальнейшее ведение ОТ и ХТ:
- диспансерное наблюдение у ЛОР-врача и педиатра; осмотр 1раз в 3 месяца, при отсутствии обострений 2раза в год;
- профилактическое лечение 2 раза в год.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
ОТ:
- ликвидация местного воспалительного процесса (отсутствие гноя на миндалинах);
- купирование симптомов интоксикации.
ХТ:
- устранение симптомов интоксикации и осложнений.

Азитромицин (Azithromycin)

Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ампициллин (Ampicillin)

Ацетилцистеин (Acetylcysteine)

Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)

Декстроза (Dextrose)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Кларитромицин (Clarithromycin)

Клемастин (Clemastine)

Лоратадин (Loratadine)

Метамизол натрия (Metamizole)

Парацетамол (Paracetamol)

Преднизолон (Prednisolone)

Тиамин (Thiamin)

Фентанил (Fentanyl)

Флуконазол (Fluconazole)

Хлоропирамин (Chloropyramine)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефепим (Cefepime)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Этамзилат (Etamsylate)

(A11) Витамины

(B05BB01) Электролиты

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

ОТ: экстренная госпитализация при выраженной интоксикации, болевом синдроме и гипертермии.

ХТ: плановая госпитализация; оперативное лечение – 2-х сторонняя тонзилэктомия.

Информация

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. – М.: Медицина.-1994.-288с. 2. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. – М.:Медицина.-1997.-608с. 3. Ковалева Л.М. Аденоиды и сопутствующие заболевания. – СПб. 2003.-160с. 4. Цветков Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. СПб.-2003.-124с. 5. Плужников М.С., Лавренова Г.В., и др. Хронический тонзиллит. – Пб.-2010.-224с. 6. Ковалева Л.М., Лакоткина О.Ю. Ангины у детей. – Л.: Медицина, 1981.-160с.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Указание условий пересмотра протокола: по истечению 5 лет со дня публикации протокола