Оценка степени тяжести состояния больных сепсисом с помощью балльных систем
Евтюков Г.М., Александрович Ю.С., Иванов Д.О.
Санкт-Петербургская Педиатрическая Медицинская Академия
Немаловажная проблема, с которой сталкиваются врачи РКЦН -это оценка тяжести состояния различных по весу и срокам жизни больных, находящихся в различных лечебных учреждениях, поскольку это определяет не только перевод в то или иное специализированное отделение, но и существенно сказывается на стоимости проводимого лечения. Так, расходы на содержание ОРИТ в США достигают 15- 20 % общебольничных финансовых затрат, что соответствует примерно 1% валового национального продукта страны (Pollack M.M. et al., 1991). Неудержимое возрастание затрат на ОРИТ превратилось в столь актуальную проблему, что потребовало отдельного заседания 1 Всемирного конгресса детских анестезиологов и реаниматологов (Балтимор, США, 1990 г.) для обсуждения эффективности использования этих отделений. Одним из путей повышения эффективности работы койки был признан правильный отбор больных для лечения в отделении реанимации и/или интенсивной терапии, что возможно только на основе объективной стандартизированной оценки тяжести состояния.
Кроме того, объективная оценка тяжести состояния позволяет выделить однородные по степени тяжести группы больных, оценить эффективность работы ОРИТ, провести сравнение результатов деятельности нескольких ОРИТ, облегчить сопоставление эффективности различных видов терапии.
Тесная связь тяжести состояния больного при поступлении в ОРИТ с прогнозом еще более увеличивает область ее применения, прежде всего для оценки качества лечения, его стандарта. Такой подход актуален для страховой медицины, так как современные модели анализа качества и эффективности основаны на определении соответствия реального и прогнозируемого (предполагаемого) результата. Корректность прогнозирования при этом, приобретает принципиальное значение.
В настоящее время в литературе опубликовано более двух десятков шкал (систем) оценки степени тяжести взрослых и детей, однако лишь немногие из них можно считать общепринятыми.
Ранговые шкалы оценки в различных областях:
-Apgar- шкала оценки тяжести интранатальной асфиксии.
-Silverman- шкала оценки тяжести дыхательных расстройств при СДР I типа у новорожденных.
-ISS (Injury severity score ) - шкала оценки тяжести травмы.
-TISS (Trauma injury severity score) - шкала оценки повреждения при травмах.
-GCS (Glasgo coma score ) - шкала комы Глазго.
-SSS (Septic servity score ) - оценка тяжести сепсиса.
Шкалы оценки общей тяжести состояния:
-SAPS (Simplified acute physiology score) - упрощенная шкала оценки физиологических расстройств.
-APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluations ) - шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния.
-PSI (Physiology stability index) - индекс физиологической стабильности.
-TISS (Therapeutic intervention scoring system) - система оценки агрессивности терапевтических вмешательств.
Прогностические оценочные шкалы:
-MPM (Mortality prediction model) - система оценки вероятности летального исхода.
-PRISM (Pediatric risk of mortality) - риск летального исхода у детей.
-MOSF (Multiple Organ System Failure) - система оценки полиорганной недостаточности.
Что касается новорожденных, то достаточно большое количество неонатальных центров за рубежом используют неонатальную шкалу Therapeutic Intervention Scoring System (NTISS). На наш взгляд, данная шкала имеет ряд преимуществ перед другими аналогичными "системами оценки" в силу ряда обстоятельств:
Оценка степени тяжести производится 1 раз в сутки, ретроспективно, учитывая все примененные за истекшие сутки и используемые на момент оценки мероприятия интенсивной терапии.
Является первой количественной оценочной системой, предназначенной исключительно для ОРИТ (система оценки сложности и агрессивности лечения). Связано это с тем, что NTISS основана на положении, что вне зависимости от диагноза, чем тяжелее состояние больного, тем более инвазивным и травмирующим является лечение.
-Подсчет TISS в течение первых 16 часов пребывания в ОРИТ позволил придать классам тяжести больных числовое значение, причем оценка TISS кореллировала с тяжестью состояния больных. Таблица 1.
Система оценки данных, полученных по шкале TISS (Gray J.E. et al., 1992).
|
Как видно из таблицы, оценка по шкале TISS позволяет разделить больных на группу высокого риска (3 -4 класс тяжести), которые должны получать лечение, возможное только в ОРИТ, и группу больных низкого риска, лечение которых можно проводить и в менее дорогостоящем отделении больницы (1 и 2 класс тяжести). На этом принципиальном различии больных по степени тяжести по ТISS основан расчет важнейшего показателя деятельности ОРИТ -эффективности работы.
Так, например, больные 1 класса тяжести не должны поступать в ОРИТ "по определению", и, соответственно могут находиться на лечении, как правило, кратковременном на отделении патологии новорожденных родильного дома.
На наш взгляд, внедрение в работу отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных шкал, не обязательно NTISS, но обязательно общепринятых и широко используемых, по крайней мере, в большинстве стран, позволит стандартизировать не только подходы к больным, но и подходы к научным исследованиям. То есть, в определенном смысле, мы "говорили бы на одном языке".
Для возможности использования шкалы NTISS в стационарах нашей страны считаем необходимым привести ее полностью:
4 балла
наблюдение в первые 48 часов после остановки сердца;
полная ИВЛ;
ИВЛ в условиях фармакологической миорелаксации;
ВчИВЛ;
ЗПК;
фильтрационный плазмоферез;
перитонеальный диализ;
экстренное оперативное вмешательство (первые 24 часа после окончания);
искусственный водитель ритма;
экстренная гемотрансфузия в связи с выраженной анемией и (или) кровотечением;
экстренная эндо- или бронхоскопия;
наружный дренаж боковых желудочков головного мозга с постоянным контролем уровня дренажной системы (или контролем ВЧД);
повторные введения гемостатической смеси в желудок в связи с сохраняющимися явлениями желудочно-кишечного кровотечения;
непрерывная инфузия 2-х и более вазоактивных препаратов.
3 балла
парентеральное питание (введение растворов аминокислот и жировых эмульсий), проводимое через центральный венозный катетер;
дренаж (дренажи) в плевральной полости;
ВИВЛ;
ЕТСРАР;
санационная интубация трахеи;
забор более 4 проб КОС в течение суток;
трансфузия более 20 мл\кг компонентов крови (альбумин, плазма, криопреципитат) в течение 24 час;
введение экзогенного сурфактанта через ЭТТ;
более 3 в\в экстренных болюсных введений медикаментозных препаратов ранее не планировавшихся;
непрерывная инфузия 1 вазоактивного препарата;
непрерывная инфузия антиаритмических препаратов;
непрерывная инфузия противосудорожного препарата (ов);
кардоверсия для купирования аритмии;
активная в\в диуретическая терапия при гиперволемии или отеке головного мозга;
активная медикаментозная терапия метаболического ацидоза;
экстренные торакоцентез, лапароцентез и перикардиоцентез;
терапия судорожного статуса;
2 и более в\в вводимых антибактериальных препаратов;
частичная обменная трансфузия при полицитемии.
2 балла
центральный венозный катетер (включая венозную линию);
2 и более периферических венозных катетера;
NCPAP;
Спонтанное дыхание через ЭТТ;
Непрерывное (микроструйное) зондовое кормление;
Фототерапия гипербилирубинемии;
Возмещение патологических потерь жидкости;
Стандартная инфузионная терапия;
Парентеральное питание через периферический венозный катетер;
Строгое поддержание параметров микроклимата (влажность и температура);
Использование покрывала или колпака для профилактики потерь жидкости.
1 балл
ЭКГ-мониторинг;
1 периферический венозный катетер;
дренажное положение в кроватке или кювезе;
кислородная палатка, лицевая маска или О2 в кювез или в кроватку;
2 и менее в\в вводимых антибактериальных препарата;
уход за изъязвившимися пролежнями;
декомпрессия желудка (зонд в желудке для декомпрессии);
зондовое болюсное кормление;
катетер в мочевом пузыре;
фиксация шейного отдела позвоночника.
В Санкт-Петербурге в настоящее время используется формализованная история болезни, разработанная Э.К.Цыбулькиным и Е.В. Гублером и позволяющая при консультировании больных, в том числе и по телефону, разделить их по сумме баллов на различные по степени тяжести состояния группы и оценить в динамике изменение степени тяжести.
Конечно, окончательная оценка степени тяжести и готовности больного к переводу в стационар должна производится у "постели больного". При этом больной считается не готовым к транспортировке, если не восстановлены:
Нормальная температура тела.
Удовлетворительные сердечная деятельность и показатели центральной гемодинамики с адекватной микроциркуляцией.
Удовлетворительные показатели газов крови, то есть не обеспечена адекватная респираторная поддержка.
Нормальный уровень глюкозы крови.
Естественно возникает вопрос: почему именно с вышеуказанными нарушениями ребенка нельзя транспортировать в ДГБ? По общепринятым представлениям длительные отклонения данных жизненноважных показателей будут иметь фатальные последствия, коррекция которых на последующих этапах, к сожалению, не всегда позволяет избежать необратимых повреждений.
Исключение из общих правил составляет группа состояний и заболеваний с невозможностью стабилизации на этапе родильного дома или соматического отделения реанимации: диафрагмальная грыжа, широкий трахеопищеводный свищ, массивная аспирация мекония, пороки развития передней брюшной стенки, мозговых оболочек и т.п. Вопрос транспортировки и риска гибели больного решается коллегиально, иногда с привлечением администрации.
Хотелось бы отметить, что перед транспортировкой обязательно проводится "проба с перекладыванием". Суть ее заключается в том, что производится смена стационарных систем жизнеобеспечения на транспортные с оценкой адекватности ответа больного на эту манипуляцию. При этом возможно ухудшение состояния больного (падение сатурации, АД, ЧСС и т.д.), что заставляет возвращать пациента на стационарные системы жизнеобеспечения, а затем после коррекции параметров, используемой аппаратуры, производить новую попытку перевода ребенка на транспортные системы жизнеобеспечения. По опыту врачей РКЦН, такие манипуляции иногда приходится повторять многократно, добиваясь стабильного состояния больного до начала транспортировки.
По многочисленным наблюдениям при проведении транспортировки, состояние больных практически никогда не улучшается. Для этого явления может быть введено понятие - цена транс-портировки. Для ее определения, на наш взгляд, должна проводится бальная оценка состояния больного по одной из шкал до и после перевода в стационар.
Внимание! Кафедра проводит первичную специализацию по анестезиологии-реаниматологии для отдельных категорий врачей!
Путевки на циклы можно заказать по телефону деканата 8-(812)-416-52-25
16 авгста 2018 г.
В раздел "наука" - "план конференций" добавлена информация о Международном симпозиуме "Критические состояния у детей , который пройдет 25-27 сентября 2018 год в Санкт-Петербурге.
9 января 2018 г.
В раздел "Учеба" добавлен учебно-производственный план ФП и ДПО на 2018 год.
10 мая 2017 г.
В раздел " публикации которые вы можете приобрести " добавлена новая книга " Позвоночно-спинномозговая травма у детей " Баиндурашвили А.Г., Виссарионов С.В., Александрович Ю.С., Пшениснов К.В.
Объективная оценка состояния пострадавшего, которая необходима для составления адекватной программы лечения, а также для оценки эффективности тех или иных препаратов или методов терапии, в значительной степени затруднена комплексной природой хирургической инфекции, множественными аспектами проводимой интенсивной терапии, различными хирургическими вмешательствами. В связи с этим было разработано много систем и шкал, оценка по которым дается в виде интегрального балла. Все они, как правило, ориентированы на окончательный исход процесса, то есть созданы по принципу “выжил — умер”. В основном такие системы более эффективны для предсказания летального исхода, нежели благоприятного [2, 22, 30, 45]. Они могут использоваться при массовом поступлении раненых, но крайне сомнительно их применение для определения лечебной тактики у конкретного больного в конкретный момент времени [12], что является основной тактической задачей в практике клинициста.
В 1980 году D.E.Fry и соавт. [17] показали, что смерть после обширных хирургических вмешательств или тяжелых травм обычно наступает в результате инфекционных осложнений и вероятность ее тем выше, чем больше органов с развившейся недостаточностью. В 1983 году L.E. Stevens [44] предложил методику определения тяжести состояния путем расчета отдельных баллов для конкретного органа или системы. Им было выделено семь основных органов и систем, для которых производилась функциональная оценка: легкие. почки, печень, желудочно-кишечный тракт, центральная нервная система, система свертывания крови, сердечно-сосудистая система. В каждой из этих систем было выделено пять градаций расстройств — от минимальной до максимальной.
Так, например, для оценки функции печени при повышенном уровне лактатдегидрогеназы и аспартатаминотрансферазы, но при сохраненном в норме билирубине присваивался 1 балл. Пять баллов присваивалось, когда у больного развивалась прекома и уровень би-лирубина превышал 8.0 мг/100 мл.
Для вычисления степени тяжести состояния пациента необходимо было сравнить его показатели с контрольными величинами, имеющимися в шкале, выбрать три максимальных, возвести их в квадрат и просуммировать. Такой алгоритм расчета основывался на том предположении, что сумма квадратов примерно соответствовала экспоненциальной зависимости, которой соответствовал и уровень летальности.
Так, летальный исход, развивающийся у больного без признаков функциональной органной недостаточности, отмечается в 3 % случаев, при функциональной недостаточности одного органа — в 30 % и 100 % — при недостаточности четырех органов [18]. Эта шкала получила наименование “Sepsis Severity Score”, в сокращенной аббревиатуре — SSS. Проведенные исследования показали достоверную связь уровня летальности со степенью тяжести, оцененной по этой шкале, что означает — чем больше баллов, тем выше вероятность летального исхода.
В 1985 году Т. Skau и соавт. [43] провели исследование эффективности использования шкалы SSS и предложили ряд модификаций, чтобы устранить имеющуюся субъективность в градациях этой шкалы. Предложенная ими шкала получила название “Modified Septic Severity Score”, или сокращенно — MSSS. В настоящее время ее нередко применяют в научных исследованиях и публикациях, посвященных больным с сепсисом [13. 15].
Несколько иной подход к определению степени тяжести сепсиса был предложен E.A.Elebute и H.B.Stoner ]14]. Эти авторы разделили клинические признаки сепсиса на четыре группы. Тяжесть процесса в каждой из групп была оценена в балльной системе. Эти группы:
— местные проявления раневой инфекции;
— степень температурной реакции;
— вторичные эффекты сепсиса;
Состояние больного оценивалось по каждому из разделов и подсчитывался общий суммарный балл. В последующем этот метод оценки получил название “Sepsis Score”, в аббревиатуре — SS. Проведенные исследования ее эффективности в определении прогноза исхода на больных с перитонитом, пневмонией, раневой инфекцией, септицемией и медиастенитом показали довольно эффективную прогностическую ценность — в 84 % случаев прогноз летального исхода инфекционного процесса определялся правильно.
Все авторы, которые пользовались этой шкалой, обращают внимание на ее некоторую субъективность. Так, если необходимость перевязок составляет не более одного раза в сутки — то присваивается 2 балла, а если свыше одного — 4 балла. Использование этой шкалы различными исследователями показало, что в среднем правильный прогноз летального исхода определялся в 82—87 % случаев.
Представленные шкалы базировались на том положении, что все пациенты (не считая кардиологических и умерших в результате “внезапной смерти”) умирают, как правило, от сепсиса. Поэтому процесс умирания — это динамика септического процесса. Таким образом, оценив с тех или иных позиций (органных или локальных) каким-либо образом динамику процесса, можно с определенной долей вероятности прогнозировать тот или иной исход.
С иных позиций подошли в 1981 году W.A Knaus и соавт. [23], когда стали определять тяжесть состояния пациента, находившегося в отделении интенсивной терапии с первых дней пребывания. Они отобрали 34 физиологических показателя, которые были ранжированы от 0 до 4 баллов в зависимости от того, насколько они были удалены от среднефизиологических значений. Итоговый балл определялся в результате суммирования всех отклонений. В последующем к этой шкале были приложены методики, с помощью которых производилась такая же балльная оценка влияния хронических сопутствующих заболеваний и возраста больного. В итоге была создана методика оценки тяжести состояния, получившая название “Acute Physiology and Chronic Health Evaluation”. Аббревиатура из первых букв получила широкое распространение в виде “АРАСНЕ”. Первые исследования по новой системе показали ее эффективность в прогнозе вероятности летальных исходов.
Следует подчеркнуть, что описываемая система была разработана на основе контингента больных, которые поступали в отделение интенсивной терапии и реанимации с острой патологией — травма, острые хирургические заболевания, послеоперационный период и т.д., так что степень выраженности инфекционного процесса в ряде случаев была минимальной, хотя больные с генерализованным воспалительным процессом, вероятно, все же встречались [24—26).
Тем более интересно сопоставить эффективность этой шкалы со шкалами, разработанными на контингенте больных с сепсисом и предназначенными для оценки именно этой категории больных. В работе J.L.Meakins и соавт. [28] в 1984 году было проведено изучение эффективности использования этой методики у больных с внутрибрюшными гнойными заболеваниями (ограниченный и распространенный перитонит, одиночные и множественные абсцессы брюшной полости). В результате проведенных исследований авторы приходят к выводу, что внесение дополнительной информации о характере гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости и его анатомической локализации к данным системы АРАСНЕ не привело к сколько-нибудь значимым изменениям эффективности прогноза.
Проведенные сравнения эффективности оценки прогностической ценности у больных с генерализованными признаками инфекции путем сопоставления двух шкал — SSS и АРАСНЕ показали, что между ними имеется тесная прямая положительная корреляционная зависимость (г=0.81. р
Дата добавления: 2014-10-22 ; просмотров: 1559 . Нарушение авторских прав
Перитонит до настоящего времени остается чрезвычайно актуальной и до конца нерешенной проблемой абдоминальной хирургии. Несмотря на достигнутый прогресс в хирургическом лечении, летальность при распространенном гнойном перитоните (РГП) остается неизменно высокой (от 25 до 41,5%) вследствие прогрессирования эндотоксикоза и развития органносистемных дисфункций.
По данным литературы, даже после радикального устранения или отграничения источника инфекционной деструкции, полноценной санации и адекватного дренирования брюшной полости и массивной антибактериальной терапии, у 30-50% больных в различные сроки послеоперационного периода развиваются местные и системные осложнения. В настоящее время одним из ключевых аспектов проблемы РГП является прогнозирование вероятности риска возникновения этих осложнений.
За последний 25 лет хирургия перитонита ознаменовалась внедрением новаций в его патогенетическую сущность и терминологическую трактовку, характеризующих сложных механизмов патологического процесса, развивающегося при гнойно-деструктивных процессах в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
Появившиеся новации связаны с коренной трансформацией традиционно устоявшейся концепции, патогенетической и патофизиологической сущности генерализованной хирургической инфекции и кардинальным изменением взглядов на незыблемые базовые принципы трактовки сепсиса и связанных с ним состояний. Основу формулировки новой концепции о сепсисе составляют рекомендации, предложенные на Согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (Consensus Conference Comittee – ACCP/SCCM, Чикаго, 1991).
В соответствии с новой концепцией, патологический процесс, характеризующийся синдромом системной воспалительной реакции (ССВР) организма в ответ на развитие и прогрессирование деструктивных процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве и сопровождающийся нарушением функций различных органов (систем) и признаками депрессии иммунной системы, принято квалифицировать и сформулировать как абдоминальный сепсис (АС).
Лидирующее место в нозологической структуре абдоминального сепсиса занимают деструктивные процессы (перфорация и некроз полых органов,) брюшной полости и забрюшинного пространства, осложненные тяжелыми формами РГП.
В развитых странах мира ежегодно регистрируется около 18 млн. случаев абдоминального сепсиса, заканчивающегося смертью 500 тысяч пациентов. Общая летальность при АС, по данным литературы, остается неизменного высокой, составляя 24-39,8%, а при развитии септического шока достигает 60- 70%. Абдоминальный сепсис с исходом в полиорганную недостаточность (ПОН) сопровождается более высокой летальностью – 83-98%.
Общепризнаным фактором, осложняющим течение и ухудшающим прогноз абдоминального сепсиса, является нарушение системы гомеостаза, способствующее прогрессированию и развитию органно-системных дисфункции (ПОН).
Одним из нерешенных вопросов проблемы абдоминального сепсиса является объективная оценка тяжести состояния больных и прогнозирование исхода заболевания. Объективизация состояния пациентов в зависимости от тяжести клинической манифестации абдоминального сепсиса позволяет прогнозировать продолжительность стационарного лечения, оценивать эффективность проводимого лечения и вероятность летального исхода.
В клинической практике для оценки тяжести состояния больных и прогнозирования исхода абдоминального сепсиса широкое применение нашли интегральные системы оценки степени органной дисфункции (ПОН).
Все существующие многоступенчатые балльные (шкальные) системы оценки тяжести состояния больных и степени органных дисфункций, несмотря на количество входящих в них параметров, по таким критериям, как чувствительность, специфичность, общая корректность, находятся приблизительно на одном уровне и могут быть использованы в клинической практике с одинаковой эффективностью.
В то же время между этими системами, несмотря на почти одинаковый методологический подход, существует принципиальная разница. В частности, основная цель интегральных систем оценки тяжести – прогнозирование риска летального исхода.
Общими недостатками существующих интегральных систем являются: плохая дискриминационная способность в отношении индивидуального прогноза при относительно точном прогнозе вероятности летального исхода для группы пациентов, низкая чувствительности шкал при недостаточно высокой специфичности.
Большую популярность получили международные шкальные (балльные) системы, основанные на числовой оценке клинических, лабораторных и биохимических параметров у больных абдоминальным сепсисом: SSS, SOFA, SAPS, APACHE II, MODS, MPI.
Исследования, проведенные Б.Р.Гельфандом и соавт. показали, что выраженность различных ССВР при интраабдоминальной инфекции может быть представлена с помощью объективных систем (шкал) оценки тяжести состояния больных (APACHE II, SAPS) и степени органно-системной дисфункции (SAPS, MODS). Авторы считают, что использование объективных критериев определения тяжести состояния больных позволяют дать клиническую стратификацию абдоминального сепсиса, оценить прогноз и оптимизировать лечебную тактику.
По сравнению с SAPS, шкала APACHE II у больных абдоминальным сепсисом отличается более высокой чувствительностью. Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA клинически значима и более проста для использования, чем шкала MODS.
Система SSS (Sepsis Severe Score) основана на расчете отдельных баллов при оценке дисфункции 7 основных органов или систем: дыхательной, мочевыделительной, свертывающей, сердечно-сосудистой систем, ЦНС, печени и желудочно-кишечного тракта.
Шкала SOFA (Sepsis-related Orqan Failure Assesment) принрята Европейским Обществом интенсивной терапии, которая основана на балльной (от 1 до 4 баллов) оценке функционального состояния дыхательной системы по уровню оксигенации крови; свертывающей системы по уровню тромбоцитов; печени по уровню билирубина; сердечно-сосудистой системы по величине артериального давления, ЦНС по шкале ком Глазго, мочевыделительной системы по уровню креатинина или диуреза. Суммой баллов оценивается тяжесть органно-системных дисфункций, степень которой прямо коррелирует с количеством баллов.
По данным А.А. Косовских и соавт., результаты оценки тяжести органной дисфункции у больных с распространенным гнойным перитонитом, осложненным АС по шкале SOFA 3,5 ± 0,94 балла свидетельствовали о благоприятном прогнозе заболевания. Е.В. Григорьев и соавт. считают, что шкала SOFA позволяет более объективно оценить характер органной дисфункции в динамике течения абдоминального сепсиса. Исследования Е.Б. Гельфанда и соавт. показали, что разная степень дисфункции, выраженная в интервале от 1 до 4 баллов по шкале SOFA, регистрируется практически с одинаковой частотой в отношении всех 6 критериев, включаемых в данную систему. По данным авторов, дисфункция этих систем (органов) отмечены примерно у 60% больных.
Knaus и соавт. разработана балльная оценка тяжести состояния больных и прогнозирования абдоминального сепсиса с помощью шкальной системы, учитывающая не только острые нарушения гомеостаза, но и наличие хронических заболеваний. Данная система, получившая название APACHE I (Acute Physiology and Chronic Heath Evaluation) первоначально включала 33 физиологических параметра, которым присваивали значения от 0 до 4 баллов в зависимости от того, насколько они были исключены из средних физиологических значений. Итоговая оценка тяжести определяется путем суммирования всех отклонений.
К.В. Костюченко и В.В. Рыбачковым проанализированы результаты хирургического лечения 290 больных с РГП, осложненным АС, с ретроспективной балльной оценкой тяжести состояния больных и прогноза заболевания с использованием шкальных систем APACHE II и МПИ. По данным авторов, при интервале дооперационного балла (ДОБ) от 0 до 10 по шкале APACHE II, летальность отсутствовала. Увеличение балла до 15 и более по шкале APACHE II обусловливает 10% летальность. При ДОБ APACHE II более 20, летальный исход был зарегистрирован более чем у 2/3 больных, при ДОБ APACHE II более 30 летальность составила 100%. По данным авторов, тяжесть течения АС по шкале МИП составляла в пределах от 20,4 до 24,2 баллов.
Авторами выявлена корреляционная связь между значениями балла по шкале APACHE II и эффективностью лечения в зависимости от применяемых методов хирургической тактики, а также исходом заболевания. Установлено, что в интервале значений ДОБ APACHE II от 11 до 15, полуоткрытый метод (программированная санационная релапаротомия) обладает наибольшей эффективностью. Применение 2-3 этапных санаций брюшной полости у этих больных не приводит к критическому ухудшению состояния, что и определяет довольно высокую его эффективность (снижение летальности до 11,5%).
При значении ДОБ APACHE II более 15, эффективность метода программированной санационной релапаротомии не имеет достоверного преимущества перед традиционным полузакрытым способом. По данным авторов при ДОБ APACHE II более 25, наблюдается 100% летальность, независимо от метода хирургической тактики.
Прогностические критерии оценки тяжести состояния больных и прогноза исхода абдоминального сепсиса при помощи интегральной шкалы APACHE II позволила авторам выявить статически значимое различие между выжившими и умершими пациентами в среднем для каждой системы органов и суммарного числа баллов. Авторы декларируют, что критерии тяжести течения абдоминального сепсиса и количественные маркеры ПОН коррелируют как с дооперационными показателями шкалы APACHE II и МИП, так и с результатами лечения.
На основании анализа собственных клинических наблюдений, авторы считают, что использование систем APACHE II и МИП для оценки тяжести состояния больных с АС при более масштабном исследовании может способствовать выработке конкретных рекомендаций и алгоритмов для определения адекватной тактики хирургического лечения и более точного прогнозирования исхода заболевания.
В дальнейшем W. Knaus и соавт. Система АРАСНЕ II была трансформирована в систему APACHE III, которая включала в себя критерии оценки состояния больных из 5 основных групп: а) возраст; б) хронические заболевания; в) физиологические показатели; г) показатели кислотно-основного состояния и газового состава крови; д) неврологический статус (ЦНС). Итоговый балл тяжести определяется из суммы баллов по 5 перечисленным выше группам.
На материале обследования 571 больного с РГП, осложненным АС, В.М. Бенсман и соавт. выявили прямую корреляцию между балльной оценкой по шкале APACHE III и исходом лечения больных. Авторами установлено, что при АС оценка тяжести общего состояния выше 118 баллов по шкале APACHE III оказалась прогностически неблагоприятной. Кроме того, у выздоровевших больных доверительный интервал составил от 96,0 до 87,2 балла. По данным авторов несовпадение доверительных интервалов балльных оценок умерших и выздоровевших пациентов (р
Читайте также:
