Нутритивная поддержка при сепсисе
Презентация на тему: " НУТРИЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА У ПАЦИЕНТКИ С ТОНКОКИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ НА ФОНЕ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА Исполнитель: Слушатель ординатуры 1 года обучения ст.л-т м/с Соловьев." — Транскрипт:
1 НУТРИЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА У ПАЦИЕНТКИ С ТОНКОКИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ НА ФОНЕ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА Исполнитель: Слушатель ординатуры 1 года обучения ст.л-т м/с Соловьев Г.С. Руководитель: Кузьмич А. А.
2 Свищи ЖКТ До появления современных методов активной нутриционной поддержки летальность пациентов со свищами ЖКТ достигала До появления современных методов активной нутриционной поддержки летальность пациентов со свищами ЖКТ достигала 45–60 %. Причины летального исхода: Потери жидкости и электролитов Потери жидкости и электролитов Быстро прогрессирующая трофическая недостаточность Быстро прогрессирующая трофическая недостаточность Сепсис Сепсис
3 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКЕ ПАЦИЕНТОВ ПРИ СЕПСИСЕ 1. Энергетическая ценность ккал/кг/сут.(острая фаза); ккал/кг/сут.(фаза стабильного гиперметаболизма); ккал/кг/сут.(фаза стабильного гиперметаболизма); 2. Глюкоза – 16ммоль/сут.)+Mg(>200мг/сут.) РАННЕЕ НАЧАЛО: В ПЕРВЫЕ часа! 16ммоль/сут.)+Mg(>200мг/сут.) РАННЕЕ НАЧАЛО: В ПЕРВЫЕ 24-36 часа!">
4 Пациентка Ч.,1939 г.р.(71 год) Поступила г. по неотложным показаниям с диагнозом направления: острый живот. В результате обследования выставлен предварительный диагноз: острая тонкокишечная непроходимость
6 07.08 (9сут.) релапаротомия: в ходе операции в области малого выявлен межпетельный абсцесс. Санация и дренирование малого таза (13сут.) повторная релапаротомия. На операции выявлена перфорация острых язв тощей кишки на расстоянии 1 м от связки Трейца (14сут.) пациентка включена в программу по лечению тяжелого сепсиса SIRS-2б., SOFA-8б., прокальцитонин-6.74нг/мл (20сут.) програмированная релапаротомия с целью санации органов брюшной полости обнаружены 2 перфоративных отверстия тонкой кишки до 2мм., несостоятельность раннее наложенных швов на острые язвы. Ушивание острых язв тонкой кишки, установка дренажа к зоне швов (22сут.) по дренажам поступает тонкокишечное содержимое; решено наложить лапаростому (24сут.) санации органов брюшной полости выявлена несостоятельность раннее наложенных швов тонкой кишки. Выполнено ушивание дефектов.
7 С решено отказаться от проводимого энтерального питания для формирования наружных тонкокишечных свищей консервативным путем и перевести больную на полное парентеральное питание С (32сут.) решено отказаться от проводимого энтерального питания для формирования наружных тонкокишечных свищей консервативным путем и перевести больную на полное парентеральное питание
8 ДРЭ =ОО×ФА×ФП×ТФ ДРЭ=1283×1,1×1,5×1,1 = 2330 ккал/сут (39 ккал/кг) Изначально планируемый объем алиментации: 1. энергия 35 ккал/кг/сут (2415 ккал/сут), 2. белок 1,5 г/кг ( г/сут), 3. витамины и минеральные вещества в пределах суточной потребности. ДОЛЖНЫЙ РАСХОД ЭНЕРГИИ
9 ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ПИТАТЕЛЬНАЯ СМЕСЬ СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ КОЛИЧЕСТВО ВВЕДЕНОЙ ПИТАТЕЛЬНОЙ СМЕСИ (мл) ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЕМКОСТЬ (Ккал) БЕЛОК (г/л) ГЭС Назоинтенстинальны й зонд 1000 ПЕПТАМЕН (10)500(20) ДИАЗОН НУТРИЗОН ЭНЕРГИЯ С ПИЩЕВЫМИ ВОЛОКНАМИ Назоинтенстинальны й зонд (30)
10 ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ПИТАТЕЛЬНАЯ СМЕСЬ СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ КОЛИЧЕСТВО ВВЕДЕНОЙ ПИТАТЕЛЬНОЙ СМЕСИ (мл) ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЕМКОСТЬ (Ккал) ОЛИКЛИНОМЕЛЬ7в/в (41)1800(61,8) СМОФЛИПИДв/в ИНФЕЗОЛ 40 в/в50080(3,15) ГЛЮКОЗА 10% в/в ДИПЕПТИВЕНв/в300
11 ЭНТЕРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ -Глутамин 30 гр./сут.; -Цитофлавин 10 мл./сут; -Пепсан-Р по 1 пак. 4 раза в сут.; -Эритромицин по 0,3г. 3 раза в сут.; -MgSO4 25% 40 мл/сут.; -Биобактон по 1 фл. 3 раза в сут.;
12 МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ВНУТРИВЕННО: -Раствор Цитофлавина 10 мл/сут; -Раствор Рибоксина 10мл/сут; -Раствор Церневит по 1 фл./сут.; -Раствор Аскорбиновой кислоты 10 мл/сут.; -Витамины группы В;
14 26.10 Операция по жизненным показаниям (89сут.) Операция по жизненным показаниям Устранение тонкокишечных свищей. Выполнено: резекция поперечно- ободочной кишки, толстокишечный анастомоз конец-в-конец; удаление опухолевидное образование фиброзной плотности (5х4см); энтеролиз вокруг свищей; выделение печени и желудка из спаек.
15 СХЕМА НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ ЭП Пептисорб500 мл+ ГЭС 1000мл Пептисорб 500 мл +диазон 500 мл +ГЭС 1000 мл Сиппинг+ энтеральная терапия Питание per os ПП Оликлиномель 1500 мл Кабивен 1500 мл
17 ТОРОФОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС показатели02.08 (4 сут.)05.12 (129 сут.) Фактическая масса тела (кг)6959 Расчетная масса тела (кг)69 Отклонение ФМТ от РМТ (%)10015 Индекс массы тела (кг/м2)24,1220,62 Окружность плеча (см)2824 Кожно-жировая складка тела (мм)14 Окружность мышц плеча (см)23,619,6 Общий белок (г/л)4642 Лимфоциты (тыс.)1,02,9
19 Способ нутритивной поддержки Общее количество введенных препаратов (л) Стоимость (руб) Парентеральное питание Энтеральное питание ИТОГО153958
21 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ История болезни пациентки Ч.
23 ПЕПТАМЕН – полуэлементная безшлаковая энтеральная диета Белковый гидролизат 21 % - от 1 до 10 аминокислот 49 % - от 10 до 40 аминокислот 30 % - более 40 аминокислот Жиры 70 % - среднецепочечные Углеводы -мальтодекстрин Эссенциальные микронутриенты
24 ПЕПТИСОРБ Полуэлементное полноценное готовое к употреблению энтеральное питание с олигопептидами и триглицеридами средней цепи. Не содержит лактозы. Не содержит глютен, холестерин. Полуэлементное полноценное готовое к употреблению энтеральное питание с олигопептидами и триглицеридами средней цепи. Не содержит лактозы. Не содержит глютен, холестерин. Энергетическая ценность1000 ккал Энергетическая ценность1000 ккал Белок (16% энергии)4 г Белок (16% энергии)4 г Жиры (15% энергии)1.7 г Жиры (15% энергии)1.7 г Углеводы (69% энергии) 17.6 г Углеводы (69% энергии) 17.6 г Осмолярность455 мОсм/л Осмолярность455 мОсм/л
25 Нутризон Стандарт Изокалорическая изонитрогенная стерильная эмульсионная энтеральная диета Распределение энергии белки (казеин)16% жиры35% углеводы 49% Энергетическая плотность - 1 ккал/мл Белок 40г/л Осмолярность265 мОсм/л Осмолярность265 мОсм/л
26 Нутризон Энергия – жидкая гиперкалорическая гипернитрогенная стерильная ЭД Распределение энергии белки (казеин) 16% белки (казеин) 16% жиры35% углеводы 49% Энергетическая плотность 1,5 ккал/мл 1 л. = 1500 ккал 1 л. = 1500 ккал Белок 60г/л Осмолярность385мОсм/л Осмолярность385мОсм/л
27 Дипептивен – концентрированный дипептид (L-аланин - L-глутамин), предназначенный для парентерального питания Оказывает выраженный азотсберегающий эффект Оказывает выраженный азотсберегающий эффект Поддерживает целостность слизистой оболочки кишечника и мышечный синтез Поддерживает целостность слизистой оболочки кишечника и мышечный синтез Обладает иммуностимулирующим действием Обладает иммуностимулирующим действием Суточная доза - 1,5 – 2 мл/кг/сут (не более 20% от общего количества вводимых АК) Противопоказания: тяжелая печеночная или почечная недостаточность тяжелая печеночная или почечная недостаточность выраженный метаболический ацидоз выраженный метаболический ацидоз Вводится совместно с аминокислотным раствором !
28 Глутамин Самая распространенная свободная аминокислота Самая распространенная свободная аминокислота ( в мышцах – 60 % глютамина). ( в мышцах – 60 % глютамина). При стресс-катаболизме содержание глутамина в крови и тканях снижается в 3-5 раз. При стресс-катаболизме содержание глутамина в крови и тканях снижается в 3-5 раз. Необходима для синтеза белка в мышцах Необходима для синтеза белка в мышцах Оказывает иммуномодулирующее, антиоксидантное и антитоксическое действие (синтез глутатиона). Оказывает иммуномодулирующее, антиоксидантное и антитоксическое действие (синтез глутатиона). Участвует в синтезе ДНК, РНК. Участвует в синтезе ДНК, РНК. Способствует регенерации слизистой оболочки тонкой и толстой кишки. Способствует регенерации слизистой оболочки тонкой и толстой кишки. Суточная потребность г в сутки.
29 Биобактон (лактобациллы) - пробиотик Прямой антогонизм в отношении условно- патогенной и патогенной микрофлоры. Прямой антогонизм в отношении условно- патогенной и патогенной микрофлоры. Создает кислый pH (бактериостатический эффект). Создает кислый pH (бактериостатический эффект). Стимулирует выработку секреторного Ig A в слизистой оболочке кишечника. Стимулирует выработку секреторного Ig A в слизистой оболочке кишечника. Стимулирует антигенчувствительность макрофагов кишечной стенки. Стимулирует антигенчувствительность макрофагов кишечной стенки.
30 ДИАЗОН Позволяет избежать быстрого и резкого подъема сахара в крови после введения. Содержит смесь из шести пищевых волокон, оказывающих положительное влияние на функцию кишечника и снижающих скорость всасывания углеводов. Применение Диазона облегчает контроль сахара в крови Белок (17,2% энергии):4,3г Жиры (37,8% энергии):4,2г Углеводы (45% энергии):11,3г Энергетическая ценность 1000 ккал
31 СМОФлипид СМОФлипид - источник энергии и незаменимых жирных кислот, в том числе омега-3-жирных кислот, при проведении парентерального питания или коррекции дефицита незаменимых жирных кислот. Относится к ЖЭ нового поколения. Энергетическая ценность 2000 ккал/л Теоретическая осмоляльность380 мОсм/ кг Н20 Активные ингредиенты: Соевое масло (рафинированное) 60,0 г Среднецепочечные триглицериды 60,0 г Оливковое масло (рафинированное) 50,0 г Рыбий жир очищенный30,0 г
32 ГЕПАСОЛ-НЕО Препарат для парентерального питания (раствор аминокислот), применяемый при печеночной недостаточности энергетическая ценность 320 ккал/л осмолярность 770 мосм/л
33 ОЛИКЛИНОМЕЛЬ Трехкомпонентная смесь предназначена для поддержания белкового и энергетического обмена. Аминокислотный профиль: незаменимые аминокислоты / все аминокислоты: 40,5% незаменимые аминокислоты / все аминокислоты: 40,5% незаменимые аминокислоты (г) / общий азот (г): 2,5 незаменимые аминокислоты (г) / общий азот (г): 2,5 аминокислоты с разветвленной цепью / все аминокислоты: 19% аминокислоты с разветвленной цепью / все аминокислоты: 19% Углеводы представлены декстрозой (160 г/л). Липидная эмульсия содержит рафинированное оливковое масло и рафинированное соевое масло (в соотношении 80/20). Приблизительное процентное содержание жирных кислот: 15% насыщенные жирные кислоты (НЖК) 15% насыщенные жирные кислоты (НЖК) 65% мононенасыщенные жирные кислоты (МНЖК) 65% мононенасыщенные жирные кислоты (МНЖК) 20% полиненасыщенные эссенциальные жирные кислоты (ПНЖК) 20% полиненасыщенные эссенциальные жирные кислоты (ПНЖК) Соотношение фосфолипиды / триглицериды составляет 0,06
34 ИНФЕЗОЛ Инфезол - инфузионный раствор L-аминокислот с углеводами и электролитами для парентерального питания. Применяется для профилактики и лечения состояний белкового дефицита (при ожогах, операциях, потери крови), восполнения объема жидкости. Инфезол - инфузионный раствор L-аминокислот с углеводами и электролитами для парентерального питания. Применяется для профилактики и лечения состояний белкового дефицита (при ожогах, операциях, потери крови), восполнения объема жидкости.
Смесь для детей с рождения до достижения массы 9 кг или возраста 18 месяцев
Оптимально сбалансированная смесь для коррекции роста и веса у детей от 0 до 18 мес
Пластиковая бутылочка, 125 мл
Базовое питание при непереносимости пищевых волокон
Готовое жидкое изокалорическое стерильное питание с физиологическим содержанием белка. НУТРИЗОН оптимален для начального (адаптирующего) этапа нутритивной поддержки. Не содержит пищевых волокон и может применяться в ситуациях, требующих сниженной моторики кишки. Для зондового и перорального применения.
Пластиковая бутылка1000 мл
Для пациентов с высокой потребностью в энергии при непереносимости пищевых волокон
Готовое, жидкое стерильное питание с высоким содержанием белка и энергии. Содержит в 1,5 раза больше белка и энергии, чем Нутризон. Нутризон энергия предназначен для основного этапа нутритивной поддержки пациентов с высокими потребностями в белке и энергии, которым необходимо ограничение введения жидкости (например, при отеках, сердечно-легочной недостаточности и др.) Не содержит пищевых волокон.
Пластиковая бутылка 1000 мл
Для пациентов с высокой потребностью в энергии при отсутствии противопоказаний к пищевым волокнам
Готовое, жидкое стерильное гиперкалорическое питание с высоким содержанием белка, энергии и пищевых волокон. Нутризон Энергия с пищевыми волокнами предназначен для основного этапа нутритивной поддержки пациентов без ограничений по приему пищевых волокон. Для длительного зондового питания пациентов с высокими потребностями в белке и энергии; при необходимости ограничения введения жидкости (например, при отеках, сердечно-легочной недостаточности и др.); при антибактериальной терапии. Содержит смесь шести видов пищевых волокон (растворимых и нерастворимых).
Пластиковая бутылка 1000 мл.
Для пациентов с кишечной недостаточностью
Нутризон Эдванст Пептисорб предназначен для самого начального, адаптирующего этапа питания, для проведения энтеротерапии, для пациентов с резко пониженной способностью усвоения питательных веществ. Позволяет восстанавливать функцию ЖКТ, полноценно питать пациентов с частично удаленной тонкой кишкой, с выраженной ферментопатей, состоянием мальабсорбции и др. Для зондового и перорального применения.
Пластиковая бутылка 500 мл
Базовое питание при отсутствии противопоказаний к пищевым волокнам
Готовое жидкое изокалорическое стерильное питание с физиологическим содержанием белка, обогащенное уникальной смесью шести пищевых волокон MF6. Идеален для состояний, требующих нормализации работы кишечника. Может быть единственным источником питания.
Пластиковая бутылка 1000 мл
Для пациентов с высокой потребностью в энергии при непереносимости пищевых волокон
Готовое, жидкое стерильное питание с высоким содержанием белка и энергии. Содержит в 1,5 раза больше белка и энергии, чем Нутризон. Нутризон Энергия предназначен для основного этапа нутритивной поддержки пациентов с высокими потребностями в белке и энергии, которым необходимо ограничение введения жидкости (например, при отеках, сердечно-легочной недостаточности и др.) Не содержит пищевых волокон.
Пластиковая бутылка 500 мл
Базовое питание при непереносимости пищевых волокон
Готовое жидкое изокалорическое стерильное питание с физиологическим содержанием белка. НУТРИЗОН оптимален для начального (адаптирующего) этапа нутритивной поддержки. Не содержит пищевых волокон и может применяться в ситуациях, требующих сниженной моторики кишки. Для зондового и перорального применения.
Пластиковая бутылка 500 мл
Для пациентов с высокой потребностью в энергии при непереносимости пищевых волокон
Жидкая смесь с высоким содержанием белка для зондового питания детей от 1 года до 6 лет (или с массой тела от 8 до 20 кг)
Пластиковая бутылка, 500 мл.
Базовое питание при отсутствии противопоказаний к пищевым волокнам
Жидкая смесь с комплексом пищевых волокон для зондового питания детей от 1 года до 6 лет (или с массой тела от 8 до 20 кг)
Пластиковая бутылка, 500 мл
Базовое питание при непереносимости пищевых волокон
Жидкая смесь для зондового питания детей от 1 года до 6 лет (или с массой тела от 8 до 20 кг)
Пластиковая бутылка, 500 мл
Базовое питание при непереносимости пищевых волокон
Жидкая смесь для базового энтерального питания детей от 1 года до 6 лет
Пластиковая бутылочка, 200 мл
Базовое питание при отсутствии противопоказаний к пищевым волокнам
Жидкая смесь с комплексом пищевых волокон для энтерального питания детей от 1 года до 6 лет
Пластиковая бутылочка, 200 мл
Для пациентов с высокой потребностью в энергии при непереносимости пищевых волокон
Жидкая смесь с высоким содержанием белка для энтерального питания у детей от 1 года до 6 лет
Пластиковая бутылочка, 200 мл
Специализированная питательная смесь для детей от 1 года до 12 лет во время болезни и в период восстановления
При обширных ожогах под поражением оказывается весь организм. Проявляется дефицит белка, минералов, жидкости и витаминов, а усвоение пищевых веществ ухудшается, питание при ожогах нарушается, а расход белка в организме повышается до 100-150 граммов в день. Поэтому пациентам с ожоговой болезнью назначается специализированное питание при ожогах. Такой рацион должен быть легкоусвояемым, с высоким содержанием белка и клетчатки. Представленные продукты обладают высокой энергетической ценностью и необходимым набором веществ, что позволит быстро восстановить силы организма после ожоговой болезни. Но не только питание при ожоге требует особого подхода. Такое заболевание как сепсис у детей и взрослых так же накладывает свои ограничения. Стоит отметить, что сепсис у новорожденного тоже возможен и обычно напрямую связан со здоровьем матери. Ранняя диагностика и принятие своевременных мер способно ускорить процесс выздоровления. Специально разработанное питание Нутриция поможет восполнить повышенную потребность в энергии при сепсисе у детей и взрослых, поддержать организм необходимыми микроэлементами. Компания Нутриция также является одной из лидеров по разработке питания при хроническом панкреатите.
Респираторная поддержка Легкие очень рано становятся одними из первых органов-мишеней, вовлекаемых в патологический процесс при сепсисе. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – один из ведущих компонентов полиорганной дисфункции. Клинико-лабораторные проявления ОДН при сепсисе соответствуют синдрому ОПЛ, а при прогрессировании патологического процесса – острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС). Показания к проведению ИВЛ при тяжелом сепсисе определяются развитием паренхиматозной дыхательной недостаточностью (ОПЛ или ОРДС): при снижении респираторного индекса ниже 200 показаны интубация трахеи и начало респираторной поддержки. При респираторном индексе выше 200 показания определяются в индивидуальном порядке. Наличие адекватного сознания, отсутствие высоких затрат на работу дыхания, выраженной тахикардии (ЧСС до 120 уд/мин), нормализация венозного возврата крови и SpО2>90% на фоне кислородной поддержки спонтанного дыхания вполне позволяют воздержаться от перевода на ИВЛ, но не от строгого контроля за динамикой состояния больного. Оптимальный уровень насыщения крови кислородом (
90%) можно поддерживать с помощью различных методов кислородотерапии (лицевые маски, носовые катетеры) при использовании нетоксичной концентрации кислорода (FiO2 60 мм рт. ст., SaO2>93%, PvO2 35–45 мм рт.ст., SvO2>55%. Одним из эффективных методов оптимизации газообмена является проведение ИВЛ в положении на животе (Prone Positioning). Прон-позиция может иметь эффект у наиболее тяжелых пациентов (стратифицированных по балльным шкалам оценки тяжести состояния), хотя снижение летальности в отдаленном периоде статистически незначимо (категория доказательности В).
Нутритивная поддержка Развитие синдрома ПОН при сепсисе, как правило, сопровождается проявлениями гиперметаболизма. В этой ситуации покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур (аутоканнибализм), что усугубляет имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. Поэтому проведение искусственной питательной поддержки является крайне важным компонентом лечения и входит в комплекс обязательных лечебных мероприятий. Нутритивная поддержка рассматривается в качестве метода, предотвращающего развитие тяжелого истощения (белково-энергетической недостаточности) на фоне выраженного гиперкатаболизма и гиперметаболизма, являющихся наиболее характерными метаболическими характеристиками генерализованной воспалительной реакции инфекционного происхождения. Включение энтерального питания в комплекс интенсивной терапии предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника, развитие дисбактериоза, повышает функциональную активность энтероцита и защитные свойства слизистой оболочки, снижая степень эндотоксикоза и риск возникновения вторичных инфекционных осложнений. При проведении нутритивной поддержки целесообразно ориентироваться на следующие рекомендации (категория доказательности С): • Энергетическая ценность – 25–35 ккал/кг/24 ч – острая фаза • 35–50 ккал/кг/24 ч – фаза стабильного гиперметаболизма • Глюкоза – + , K + , Ca 2+ соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + P 2+ (>16 ммоль/24 ч) + Mg 2+ (>200 мг/24 ч) Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24–36 ч более эффективно, чем с 3–4-х суток интенсивной терапии. Особенно это касается протоколов раннего и позднего начала энтерального зондового питания (категория доказательности В). Раннее энтеральное питание рассматривается как более дешевая альтернатива полному парентеральному питанию. Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – пероральный прием энтеральных диет, энтеральное зондовое питание, парентеральное питание, парентеральное + энтеральное зондовое питание.
Таблица 1. Категории доказательств для обоснованности применения в клинических рекомендациях
Доказательность данных (уровни) I Большие рандомизированные исследования с отчетливыми результатами, низкий риск ложноположительных и ложноотрицательных ошибок II Небольшие рандомизированные исследования с неопределенными результатами. Риск ложноположительных и ложноотрицательных ошибок от умеренного до высокого III Нерандомизированные, с одновременным контролем IV Нерандомизированные, с ретроспективным контролем (анализ историй болезни, мнение экспертов) V Анализ серии случаев, неконтролируемые исследования, мнения экспертов Доказательность рекомендаций (категории) A. Основанные по крайней мере на двух исследованиях I уровня B. Основанные на одном исследовании I уровня C. Основанные на исследованиях только II уровня D. Основанные по крайней мере на одном исследовании III уровня E. Основанные на исследованиях IV–V уровня доказательности
Таблица 2. Критерии диагностики сепсиса и классификация АССР/SCCM (1992 г.)
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.) Сепсис – ССВР на инвазию микроорганизмов Тяжелый сепсис Септический шок (СШ)
Характеризуется двумя из следующих признаков или более: – температура тела 38°С или 36°С – ЧСС90 уд/мин – ЧД>20/мин или гипервентиляция (РаСО2 32 мм рт. ст.) – лейкоциты крови >1210 9 /мл, или 9 /мл, или незрелых форм >10% Наличие очага инфекции и 2 признаков синдрома системного воспалительного ответа или более Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов
Синдром полиорганной дисфункции
Дисфункция по 2 системам органов и более
Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки
Примечание. ЧСС – частота сердечных сокращений, ЧД – частота дыхания.
Таблица 3. Классификация сепсиса в соответствии с МКБ-10
Септицемия, вызванная другими грамотрицательными микроорганизмами
Другая уточненная септицемия
Септицемия, вызванная S. aureus
Септицемия другой стафилококковой этиологии
Диссеминированная герпетическая болезнь. Септицемия, вызванная вирусом простого герпеса
Таблица 4. Критерии органной дисфункции при сепсисе (A.Baue, E.Faist, D.Fry, 2000)
САД90 мм рт. ст. или АДср70 мм рт. ст. в течение не менее 1 ч, несмотря на коррекцию гиповолемии
Мочеотделение 3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3 дней
pH7,3. Дефицит оснований 5,0 мк/л. Лактат плазмы в 1,5 раза выше нормы
Центральная нервная система (ЦНС)
Балл по шкале Глазго менее 15
Примечание. САД — систолическое артериальное давление; АДср — среднее АД; ИВЛ — искусственная вентиляция легких.
Таблица 5. Диагностические критерии сепсиса
Инфекция, предполагаемая или подтвержденная, в сочетании с несколькими из следующих критериев
Общие критерии Гипертермия, температура тела выше 38,3°C Гипотермия, температура тела ниже 36°C ЧСС>90 уд/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона) Тахипноэ Нарушение сознания Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 ч) Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета Критерии воспаления Лейкоцитоз >1210 9 /л Лейкопения 9 /л Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов Содержание С-реактивного белка в крови более 2 стандартных отклонений от нормы Содержание прокальцитонина в крови более 2 стандартных отклонений от нормы Гемодинамические критерии Артериальная гипотензия: САД 70% Сердечный индекс >3,5 л/мин/м 2 Критерии органной дисфункции Артериальная гипоксемия PaO2/FiO2 60 с или МНО>1,5 Тромбоцитопения 9 /л Гипербилирубинемия>70 ммоль/л Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов) Показатели тканевой гипоперфузии Гиперлактатемия >1 ммоль/л Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей Примечание. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; МНО — международное нормализованное отношение. Таблица 6. Концепция PIRO
Возраст, генетические факторы, сопутствующие заболевания, иммуносупрессивная терапия и др.
Локализация очага инфекции, возбудитель инфекции
Клинические проявления инфекционного процесса (температура тела, ЧСС, уровень лейкоцитоза, концентрация прокальцитонина, С-реактивного белка и др.)
Organ dysfunction (органная дисфункция)
Для оценки степени органной дисфункции используется шкала SOFA
Таблица 7. Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага
Локализация первичного очага
Наиболее вероятные возбудители
Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся вне ОРИТ)
Streptococcus pneumoniaeEnterobacteriaceae (Klebsiella spp., E. coli) Staphylococcus aureus
Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся в ОРИТ)
Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae Acinetobacter spp.
Enterobacteriaceae Bacteroides spp. Enterococcus spp. Streptococcus spp.
Кожа и мягкие ткани
S. aureus S. pyogenes Enterobacteriaceae Enterococcus spp. P. aeruginosa Коагулазоотрицательные стафилококки Clostridium spp. и другие анаэробы
Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.) P. aeruginosa Enterococcus spp. Candida spp.
Streptococcus spp. Staphylococcus spp. Анаэробы
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Реже – Enterococcus spp. Candida spp.
Примечание. ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
Рис. 1. Алгоритм выбора адренергических средств.
Рис. 2. Алгоритм ранней целенаправленной терапии.
имени А.И. САЛТАНОВА
Гипофосфатемия и рефидинг-синдром при возобновлении питания у пациентов в критических состояниях (обзор литературы)
А.И. Ярошецкий 1,2 , В.Д. Конаныхин 1 , С.О. Степанова 2 , Н.А. Резепов 2
2 ГКБ № 67 им . Л . А . Ворохобова ДЗМ , Москва
Для корреспонденции: Конаныхин Василий Дмитриевич, лаборант отделения анестезиологии и реаниматологии НИИ клинической хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова; e-mail: v.konanykhin@ya.ru
Для цитирования: Ярошецкий А.И., Конаныхин В.Д., Степанова С.О., Резепов Н.А. Гипофосфатемия и рефидинг-синдром при возобновлении питания у пациентов в критических состояниях (обзор литературы). Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;2:82–91.
Реферат
Синдром возобновления питания, или рефидинг-синдром (РФС) — жизнеугрожающее состояние, которое возникает при возобновлении питания у пациентов с исходной нутритивной недостаточностью. Впервые РФС был описан более 70 лет назад, но до сих пор мало исследован. Основа патогенеза РФС — выраженные водно-электролитные и метаболические нарушения, провоцируемые возобновлением питания, на фоне истощения запасов калия, магния, фосфора, приводящие к полиорганной недостаточности.
Гипофосфатемия является основным диагностическим критерием РФС, при этом у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) существует множество других причин гипофосфатемии, что значительно затрудняет диагностику. Большинство исследований, посвященных РФС, проведены среди пациентов с нервной анорексией. В ОРИТ встречается около 34 % случаев РФС, но до сих пор все рекомендации по ведению этих больных были перенесены из практики лечения нервной анорексии и были основаны на мнениях экспертов. За последние годы появилось несколько крупных работ, которые доказали эффективность гипокалорийного подхода в лечении пациентов с РФС у пациентов в критических состояниях.
Настоящий обзор посвящен проблеме РФС у пациентов с нервной анорексией и пациентов ОРИТ, дифференциальной диагностике и подходам к лечению этого состояния.
Ключевые слова: рефидинг-синдром, рефидинг-гипофосфатемия, синдром возобновления питания, нутритивная поддержка, парентеральное питание
Поступила: 03.03.2019
Принята к печати: 26.03.2019
Периоперационная нутритивная поддержка. Клинические рекомендации
И.Н. Лейдерман, А.И. Грицан, И.Б. Заболотских, С.В. Ломидзе, В.А. Мазурок, И.В. Нехаев, Э.М. Николаенко, А.В. Николенко, И.В. Поляков, А.В. Сытов, А.И. Ярошецкий
Для цитирования: Лейдерман И.Н., Грицан А.И., Заболотских И.Б., Ломидзе С.В., Мазурок В.А., Нехаев И.В., Николаенко Э.М., Николенко А.В., Поляков И.В., Сытов А.В., Ярошецкий А.И. Периоперационная нутритивная поддержка. Клинические рекомендации. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2018;3:5–21.
Недостаточность питания среди пациентов хирургического профиля является распространенным явлением. Степень выраженности нутритивной недостаточности у пациентов после хирургических вмешательств достоверно коррелирует с длительностью пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и хирургическом стационаре, частотой развития инфекционных осложнений, неудовлетворительными результатами лечения, высокими затратами. В представленных клинических рекомендациях подробно изложены ключевые методы профилактики развития, диагностики и коррекции синдрома белково-энергетической недостаточности (БЭН) в предоперационный и послеоперационный периоды. Аргументация выбора методов диагностики и коррекции БЭН в периоперационный период построена на исследованиях, оцененных с позиций доказательной медицины. В приложениях представлены ключевые критерии качества лечения, а также алгоритмы действий в предоперационный и послеоперационный периоды.
Ключевые слова: предоперационный период, послеоперационный период, белково-энергетическая недостаточность, нутритивный статус, парентеральное питание, энтеральное питание, нутритивная поддержка
Поступила: 20.08.2018
Проблема белково-энергетической недостаточности в отделении реанимации и интенсивной терапии хирургического профиля
И.В. Поляков 1 , И.Н. Лейдерман 2 , К.Н. Золотухин 1
Для цитирования: Поляков И.В., Лейдерман И.Н., Золотухин К.Н. Проблема белково-энергетической недостаточности в отделении реанимации и интенсивной терапии хирургического профиля. Вестник интенсивной терапии. 2017;1:56–66.
На настоящем этапе развития медицины ранняя адекватная нутритивная поддержка является наиболее эффективным методом предупреждения и коррекции расстройств белкового и энергетического обмена критических состояний. В российской и зарубежной литературе появляются структурированные данные о влиянии новых методик раннего энтерального и парентерального питания на течение критического состояния больших групп пациентов различного профиля. В этой связи представляется целесообразным проведение углубленного изучения особенностей нарушений энергетического и белкового обмена, оценки эффективности применения новых методов коррекции и профилактики белково-энергетической недостаточности у пациентов ОРИТ общехирургического профиля в условиях отдельно взятого многопрофильного стационара.
Ключевые слова: белково-энергетическая недостаточность, нутритивная поддержка, энтеральное питание, парентеральное питание
Поступила: 18.12.2016
Современные подходы к периоперационной нутритивной поддержке в онкохирургии
Для цитирования: Шестопалов А.Е. Современные подходы к периоперационной нутритивной поддержке в онкохирургии. Вестник интенсивной терапии. 2016;2:5–14.
Недостаточность питания пациентов с онкологическими заболеваниями — результат грубых метаболических расстройств, кахексии и анорексии, связанных с фактором некроза опухоли. Расстройства метаболизма включают в себя нарушения углеводного, белкового, жирового и ферментативного компонентов обмена, увеличение потребности в энергии и дефицита основных питательных веществ. Кроме того, существенное значение в формировании питательной недостаточности имеет местное влияние опухоли — деструктивные процессы, сдавление или разрушение окружающих ее тканей и органов. К особенностям метаболических нарушений и белково-энергетической недостаточности у онкологических пациентов следует отнести угнетение иммунитета, что является отрицательным прогностическим фактором в исходах хирургического лечения.
Наряду с предоперационной питательной недостаточностью существенное влияние на течение послеоперационного периода и результаты хирургического лечения оказывает метаболический ответ на хирургическую травму. Катаболический тип обменных процессов в сочетании с морфофункциональными поражениями ЖКТ (синдром кишечной недостаточности) характеризуется развитием белково-энергетической недостаточности (БЭН), нарушением пищевого статуса и невозможностью обеспечения организма питательными веществами естественным путем. В свою очередь, БЭН и активный протеолиз способствуют замедлению регенеративных процессов, заживлению ран, а нарушения дифференцировки клеток иммунной системы повышают вероятность возникновения инфекционных осложнений.
Сложившаяся в последние годы концепция нутритивной поддержки у пациентов хирургического профиля предполагает включение в среды парентерального и энтерального питания фармаконутриентов (глутамин, аргинин, ω-3 жирные кислоты).
Ключевые слова: нутритивная поддержка, онкологические пациенты, белково-энергетическая недостаточность
Читайте также:
