Лептоспироз у детей клинические рекомендации

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Оглавление

1. Краткая информация

Лептоспироз – острое зоонозное инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, тромбогеморрагическим синдромом, поражением почек, печени, ЦНС и мышц.

Возбудители анаэробы, 200 серовариантов 25 серологических патогенных групп рода Leptospirae, семейства Spirochaetalis.

В России серогруппы лептоспир:

• Icterohaemorragia,
• Hebdomadis,
• Tarassovi,
• Canicola,
• Pomona,

Факторы патогенности лептоспир:

• эндотоксин,
• экзотоксиноподобные вещества,
• гемолизины,
• фибринолизин.

• устойчивы во внешней среде,
• гидрофильны,
• 28-30°С оптимальны для роста,
• в открытых водоемах сохраняются до 1 мес.,
• на пищевых продуктах сохраняются несколько дней,
• чувствительны к нагреванию, высушиванию, УФО, дезинфекции,
• чувствительны к пенициллину, стрептомицину, тетрациклинам, макролидам,
• внедряются через поврежденную кожу, слизистые оболочки,
• первичная бактериемии кратковременна,
• размножение в печени, селезенке, почках 2-30 дней,
• выработка антител на 3-4 нед., сначала IgM, затем – IgG.

Источник инфекции в очагах:

• природных - грызуны, насекомоядные, парнокопытные, хищные животные, птицы;
• антропургических - рогатый скот, лошади, свиньи, собаки, домовые мыши и крысы.

• водный – основной;
• контактный (через почву) реже;
• пищевой нечасто.

Восприимчивость людей высокая.

Больные лептоспирозом не заразны.

Дети до одного года лептоспирозом не болеют.

Лептоспироз (А27):

А27.0 – Лептоспироз желтушно-геморрагический;

А27.8 – Другие формы лептоспироза;

А27.9 – Лептоспироз неуточненный.

1. Желтушная;
2. Безжелтушная.

По степени тяжести:

1. Легкая;
2. Среднетяжелая;
3. Тяжелая.

1. Без осложнений;
2. С осложнениями:

1. Инфекционно-токсический шок;
2. Острая почечная недостаточность;
3. Острая печеночно-почечная недостаточность;
4. Тромбогеморрагический синдром и др.

1. Без рецидивов;
2. Рецидивирующее.

2. Диагностика

Общие подходы к диагностике:

• сбор анамнеза,
• клинический осмотр,
• лабораторные и специальные методы обследования.

Уточнить опорные эпидемиологические признаки:

• место проживания (сельская местность, эндемичный регион),
• купание в открытых водоемах,
• забор воды из источников, не прошедших санэпидконтроль,
• занятие сельскохозяйственными работами, охотой, рыбной ловлей,
• употребление в пищу продуктов, зараженных мышами, крысами и другими грызунами.

• повышение температуры,
• ухудшение самочувствие,
• сыпь,
• светобоязнь,
• ощущение инородное тела в глазах,
• желтушности кожи,
• носовые кровотечения,
• боли в животе,
• рвота,
• жидкий стул черного цвета,
• снижение частоты мочеиспусканий.

Выявление опорных клинических признаков лептоспироза:

• интоксикационный синдром (головная боль, слабость, снижения аппетита, тошнота, рвоты),
• лихорадка,
• синдром желтухи.

Длительность инкубационного периода 7-14 дней.

Заболевание в желтушной и безжелтушной форме:

• острое начало,
• выраженная интоксикация,
• лихорадка высокая, ремитирующая или постоянная,
• повторные лихорадочные волны.

При подозрении на лептоспироз выявление опорных клинических признаков:

• синдром миалгии - с первых часов резкие спонтанные боли, особенно в икроножных мышцах, сопровождаются гиперестезией кожи, пальпация мышц голеней, бедер, поясницы резко болезненна, передвижение затруднено.
• экзантемы - гиперемия и пастозность лица, шеи, груди, глотки, на 3-5-й день на туловище и конечностях появляется пятнисто-папулезная (безжелтушная форма) и петехиальная (желтушная форма) сыпь и держится 1-7 суток, часто герпес симплекс.
• конъюнктивит, эписклерит с фотофобией.

Выявление симптомов поражения печени и почек:

• желтуха с 3-5 дня,
• гепатомегалия,
• спленомегалия (при легкой и среднетяжелой относительно редко),
• тромбогеморрагический синдром при нарушении синтеза свертывающих факторов при тяжелой форме,
• потемнение мочи,
• олигурия 2-7 сутки с последующей полиурией.

Выявление симптомов поражения систем органов:

• ССС - тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение АД, приглушение тонов сердца при инфекционной кардиопатии или миокардите.
• дыхательной системы - токсическая одышка, кровоизлияния в плевру, кровохарканье, геморрагический отек легких, респираторный дистресс-синдром.
• ЦНС - головные боли, бессонница, судорожный синдром, положительные менингиальные симптомы.
• ЖКТ - боли, иногда приступообразные, диспепсические расстройства при развитии панкреатита, холецистита.

В 1 день госпитализации - бактериоскопическое исследование (микроскопия в темном поле):

• цитратной крови,
• мочи,
• ликвора,
• транссудата из грудной и брюшной полости.

Бактериологическое исследование – посев крови, мочи, ликвора.

Серологические методы (РМА, РСК, РНИФ) в парных сыворотках с информативностью 96-98%:

• с 6-12 дня антитела IgM подтверждают острую фазу лептоспироза, титр антител 1:100 и более, через 10-14 дней после первичного забора 4-кратное возрастание титров в парной сыворотке;
• антитела IgG указывают на позднюю стадию или постинфекционный иммунитет.

Молекулярно-генетическое исследование (ПЦР) биологических образцов (кровь, моча, ликвор при менингите) на ДНК лептоспир.

Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, АлТ, АсТ, билирубин, общий белок, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлор) для оценки интоксикационного синдрома.

Коагулограмма, ПТИ.

Общий анализ крови (ОАК) и лейкоформула.

Общий анализ мочи (ОАМ).

Микроскопическое и биохимическое исследование ликвора при положительных менингиальных симптомах.

Копрологическое исследование для выявления осложнений со стороны ЖКТ.

УЗИ брюшной полости.

ЭКГ и/или ЭХО-КГ у пациентов с любыми отклонениями сердечно-сосудистой системы.

Рентгенографии легких при аускультативных изменениях у пациента с пневмонией или подозрении на неё

Рентгенография органов брюшной полости при выраженном абдоминальном синдроме.

Люмбальная пункция при положительных менингеальных симптомах и признаках поражения ЦНС.

КТ/МТР брюшной полости, головного мозга пациентам с неясными очаговыми или неопределенными изменениями в брюшной полости, головном мозге, полученными при УЗИ.

Критерии оценки степени тяжести по результатам инструментальной диагностики достоверно не определены.

• вирусные гепатиты А, В и С - анти-HAVIg M, HBsAg, анти- HCV;
• энтеровирусы - специфических антител класса Ig M и G к энтеровирусам 68-71;
• иерсиниоз - антитела к сероварам Yersinia enterocolitica;
• псевдотуберкулез,
• геморрагической лихорадки с почечным синдромом - специфические IgMк вирусу;
• крымская лихорадка - антитела к Numps virus;
• малярия - антитела к Plasmodium malariae, микроскопическое исследование толстой капли;
• грипп - антигены Influenza virus типа A, B, C.

3. Лечение

Общие подходы к лечению лептоспироза.

Лечение детей только в стационаре.

Госпитализация в инфекционные отделения:

• при заболевании клинически манифестной формой,
• с подозрением на лептоспироз,
• с осложнениями болезни.

• Предупреждение дальнейшего развития патологического процесса;
• Предупреждение развития и купирование осложнений;
• Предупреждение формирования остаточных явлений, рецидивирующего и хронического течения.

На выбор тактики лечения влияют:

• Период болезни;
• Тяжесть заболевания;
• Возраст больного;
• Наличие и характер осложнений и сопутствующих заболеваний;
• Доступность и возможность лечения.

• Ранняя госпитализация до 3-4 дня болезни;
• Стационарное лечение при всех формах;
• Режим – строгий постельный при желтухе и при поражении почек до конца полиурии, далее полупостельный;
• Диета – щадящая, стол 5 по Певзнеру, при олигоанурии низкое содержание белка и калия.

Методы консервативного (медикаментозного) лечения

Этиотропная терапия

Антибактериальная внутримышечная терапия, оптимальное начало - первые четверо суток.

Бензилпенициллин 10-14 дней в лихорадочный период и 2-3 дня нормальной температуры:

• 50-100 тыс. ЕД/кг через 4-6 часов, при менингите дозу увеличивают в 2 раза,
• взрослым 4 - 12 млн ЕД в сутки, при менингите 16-20 млн ЕД/сутки.
• через 4–6 ч после начала возможна реакция Яриша–Герксгей­мера (температура, озноб, снижение АД, тахикардия, тошнота, головная боль, боль в мышцах) из-за быстрого высвобождения антигенов, эндотоксинов.

При непереносимости пенициллина внутримышечно:

• левомицетина сукцинат 30-50 мг/кг/сутки 7 дней (при менингите);
• доксициклин 0.1г 2 раза/сутки 10 дней у детей с 12 лет и взрослых;
• цефалоспорины 3 поколения (цефриаксон) 20-80мг/кг/сутки в 2 приема до 12 лет, с 12 лет - 1-2г 2 раза в сутки, предпочтительны при необходимости повторного курса.

При тяжелой степени у детей старше 8 лет и взрослых - противолептоспирозный гетерогенный иммуноглобулин после предварительной десенсибилизации:

• 1 день 0,1 мл разведенного (1:10) под кожу,
• через 30 мин 0,7 мл разведенного (1:10) под кожу,
• еще через 30 мин 10 мл неразведенного внутримышечно,
• 2–3-й день по 5–10 мл внутримышечно.

Патогенетическая терапия

В начальном лихорадочном периоде всем проводится дезинтоксикационная терапия.

Инфузионно-дезинтоксикационная терапия кристаллоидными растворами 5-10 дней:

• 5% декстроза,
• 1,5% меглюмина натрия сукцинат,
• 0,9% натрия хлорид 10мл/кг,
• электролиты (калия хлорид, кальция хлорид).

В олигоанурическом периоде:

• дезинтоксикационная терапия,
• борьба с азотемией,
• коррекция водно-электролитного баланса и КЩС крови,
• коррекция ДВС-синдрома,
• предупреждение и лечение осложнений.

Коррекции уремической интоксикации:

• осторожное промывание желудка и кишечника 2% содовым раствором;
• инфузии 10% глюкозы с инсулином, 0,9% NaCl, аскорбиновой кислоты,
• при тяжелых формах 10-20% раствор альбумина;
• прием энтеросорбентов (смекта, полифепан, энтеросгель);
• ингибиторы протеаз,
• парентеральное питание (интралипид, нефрамин).

В период олигоурии не вводятся коллоидные растворы декстрана (реополиглюкин, полиглюкин, реоглюман).

При выраженной тромбоцитопении, ГКС (кроме коллапса, отека мозга и легких) с осторожностью вводят гидрооксиэтилкрахмал (ГЭК).

Метаболическая терапия при выраженных нарушениях функции печени и без выраженного холестаза, курс 3-4 недели:

• инозин 200мг в/в/кап 1 раз в день, 5-7 дней,
• глицирризиновая кислота+фосфолипиды 1 таб. 2-3 раза/сутки старше 12 лет,
• витамин Е 200мг 2 раза в сутки,
• тиоктовая кислота 12-24мг 2-3 раза в сутки детям старше 6 лет),
• растительные гепатопротекторы 2-3 раза/ сутки (экстракт плодов расторопши пятнистой 0,2 г, экстракт листьев артишока 0,2 г).

При желтушной форме лептоспироза внутрь 2-3 недели:

• дротаверин 10-20мг в зависимости от возраста 1-2 раза в сутки,
• папаверин 5-20 мг в зависимости от возраста 2-3 раза в сутки,
• артишока листьев экстракт 0,2г 3 раза в сутки,
• урсодезоксихолевая кислота 10мг/кг/сут 1 раз в сутки,
• холагол 15мг 3 раза в сутки).

При выраженном синдроме желтухи:

При отсутствии эффекта от внутривенной инфузионной терапии для борьбы с ИТШ - парентерально глюкокортикостероиды в эквивалентных 10-30 мг/кг/сутки преднизолона дозах.

При признаках ИТШ:

• лечение в отделении реанимационно-интенсивной терапии;
• глюкозо-солевые растворы и коллоиды (желатиноль, СЗП, альбумин) в изоволемическом режиме (3:1) для восстановления ОЦК;
• глюкокортикостероид (преднизолон в разовой дозе от 2-3 до 6 мг/кг массы) для оптимизации гемодинамики;
• 0,5% или 4% по 5 мл допамина при отсутствии эффекта или при шоке III ст.;
• буферные солевые растворы и 4% р-р гидрокарбоната натрия для коррекции КЩС;
• ингибиторы протеаз и фибринолиза (5% раствор эпсилон - аминокапроновой кислоты 250 мг 2 раза в сутки, этамзилат250мг/сутки; апротинин 1-2-5 тыс. ЕД/сутки каждые 3-4 часа.) для купирования ДВС-синдрома;
• кислородотерапия, подключение ИВЛ.
• петлевые диуретики (фуросемид 0,5-1 мг/кг) только после нормализации гемодинамики;
• седативные оксибутират натрия 100мг/кг в/м или в/в в 30-50,0 мл 5% глюкозы медленно, возможно в сочетании с диазепамом 10-20 мг в/м 2-3 раза в сутки для купирования психомоторного возбуждения;
• в/в/кап до 6 г калия хлорида/сут при отсутствии энтерального поступлениядля купирования гипокалиемического алколоза.

При неэффективности консервативных мероприятий – экстракорпоральный гемодиализ на 8-12 день болезни:

• олигоанурия более 3-4 дней,
• анурия в течение суток,
• токсическая энцефалопатия с начинающимся отеком мозга и судорожным синдромом,
• начинающийся отек легких на фоне олигоанурии.
• азотемия – мочевина более 26-30 ммоль/л, креатинин более 700-800 мкмоль/л;
• гиперкалиемия – 6,0 ммоль/л и выше;
• ацидоз с ВЕ – 6 ммоль/л и выше, рН 7,25 и ниже.

Противопоказания к гемодиализу:

• ИТШ декомпенсированный,
• геморрагический инсульт,
• геморрагический инфаркт аденогипофиза,
• массивное кровотечение,
• спонтанный разрыв почки.

Симптоматическая терапия

При выраженной лихорадке - жаропонижающие до нормализации температуры:

• ибупрофен;
• парацетамол 0,2-0,25г 2-3 раза/сутки.

При любых аллергических проявлениях – десенсибилизирующие 7-14 дней:

• кальция глюконат 2г 3 раза в сутки,
• дифенгидрамин 5-15 мг 2 раза в сутки,
• цетиризин 2,5-10 мг 1-2 раза в сутки,
• лоратадин 5-10мг 1 раз в сутки.

При развитии различных дисфукций ЖКТ 3-5 дней:

• слабительные (домперидон 10-15мг 2 раза в сутки, метоклопрамид детям 2-6 лет 0,5-1мг/кг/сут, старше 6 лет - 5-10мг 1-3 раза в сутки в/м, лактулоза 10-30 мл/сутки внутрь),
• энтеросорбенты (активированный уголь1-3г, смектит диоктаэдрический, лигнин гидролизный 0,5-0,7г 1-2 раза в сутки).

Ферменты поджелудочной железы и биопрепараты (панкреатин 0,2-0,3г внутрь 3 раза в сутки, во время еды, 10-15 дней; бифидобактерии бифидум 5 доз 3 раза в день, другие продуцирующие молочную кислоту препараты, длительность курса 2-3 недели)

В зависимости от выраженности симптомов и синдромов могут быть использованы и другие медикаментозные средства симптоматической терапии (отхаркивающие и т.д.).

Иммуномодулирующая и иммунокорригирующая терапия

Активация Т-клеточного иммунитета и интерфероногенеза при затянувшемся синдроме цитолиза и выраженных нарушениях иммунограммы:

• аскорбиновая кислота,
• меглюмина акридонацетат детям старше 4 лет 6мг/кг в/м,
• внутримышечно с интервалом между инъекциями 24-48 часов №5-10,
• тилорон детям старше 7 лет 0,06г внутрь 1 раз в день с интервалом 24-48 часов № 5.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ БОЛЬНЫМ ЛЕПТОСПИРОЗОМ

Принят и введен в

Утверждено на заседании Профильной комиссии Минздрава РФ по

специальности "инфекционные болезни" 04 ноября 2016 г.

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский

Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ

Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно

Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает

значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ-

10), а для клинических ситуаций — в порядке их классифицирования

Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99

Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ

Кодирование вновь создающихся клинических рекомендаций (протокола лечения) происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов лечения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.

Термины, определения и сокращения

Определение и понятия

Этиология и эпидемиология

Патогенез и патологическая анатомия

Классификация и клиническая картина

Формы тяжести и течения лептоспироза

Дифференциальная диагностика лептоспироза

Общие подходы к диагностике

Выявление, регистрация, учет и статистическое наблюдение случаев

заболевания людей лептоспирозом

Специфическая лабораторная диагностика

Обоснование и формулировка диагноза

Общие подходы к лечению больных лептоспирозом

Алгоритм лечения тяжелого больного лептоспирозом в отделение

реанимации и интенсивной терапии

Алгоритм лечения больного лептоспирозом в периоде ранней

Диспансеризация и реабилитация реконвалесцентов

Организация оказания медицинской помощи больным лептоспирозом

4.15 Критерии качества специализированной медицинской помощи 42 взрослым больным

Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная

5.1.1 Критерии и признаки определяющие модель пациента

5.1.2 Требования к диагностике в амбулаторных условиях

5.1.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

5.1.4 Требование к лечению в амбулаторных условиях

5.1.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях

5.1.6 Характеристика алгоритмов и особенностей применения

лекарственных средств в амбулаторных условиях

5.1.7 Правила изменения требований при выполнении протокола и

прекращение действия протокола

Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная

медико-санитарная помощь, первичная специализированная медико-

5.2.1 Критерии и признаки определяющие модель пациента

5.2.2 Требования к диагностике в амбулаторных условиях

5.2.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

5.2.4 Требования к лечению в амбулаторных условиях

5.2.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей применения

лекарственных средств в амбулаторных условиях

5.2.7 Правила изменения требований при выполнении протокола и 48 прекращение действия протокола

Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная

медицинская помощь при лептоспирозе тяжелой степени тяжести,

Критерии и признаки определяющие модель пациента

Требования к диагностике в стационарных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

Требования к лечению в условиях стационара

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

немедикаментозной помощи в стационарных условиях

Требование к лекарственной помощи в стационарных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей применения

лекарственных средств в стационарных условиях

Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным

Правила изменения требований при выполнении протокола и

прекращение действия протокола

Возможные исходы и их характеристика

5.4 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная 67

медицинская помощь при лептоспирозе средней степени тяжести,

Критерии и признаки определяющие модель пациента

Требования к диагностике в стационарных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

Требования к лечению в стационарных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей применения

лекарственных средств в стационарных условиях

Требования к режиму труда, отдыха, лечению или

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным

Правила изменения требований при выполнении протокола и

прекращение действия протокола

Возможные исходы и их характеристика

Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная

медицинская помощь при лептоспирозе легкой степени тяжести,

Критерии и признаки определяющие модель пациента

Требования к диагностике в стационарных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

Требования к лечению в стационарных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения

немедикаментозной помощи в стационарных условиях

Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях

Характеристика алгоритмов и особенностей применения

лекарственных средств в стационарных условиях

Требования к режиму труда, отдыха, лечению или

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным

Правила изменения требований при выполнении протокола и

прекращение действия протокола

Возможные исходы и их характеристика

Графическое, схематическое представления протокола лечения больных

Мониторинг протокола лечения больных

Экспертиза проекта протокола лечения больных

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи взрослым больным лептоспирозом разработаны:

Место работы с указанием

занимаемой должности, ученой

работы с указанием

с указанием кода

степени и звания

фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО

медицинских наук, профессор

Доцент кафедры инфекционных

болезней и эпидемиологии ФПК и

ППС ФГБОУ ВО «Кубанский

кандидат медицинских наук

123098, г. Москва,

научной работе ФГБУ «ФНИЦЭМ

РАМН, доктор медицинских наук,

проф. Попова 15/17

390005, г. Рязань,

инфекционных болезней с курсом

инфектологии ФДПО ФГБОУ ВО

медицинских наук, профессор

Петербург, ул. Льва

университет им. акад. И. П.

доктор медицинских наук

Петербург, ул. Льва

университет им. акад. И. П.

доктор медицинских наук

Минздрава России, профессор

123098, г. Москва,

кандидат медицинских наук

Главный внештатный специалист

105275, г. Москва,

8-я ул. Соколиной

кафедры инфекционных болезней

1. Область применения

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи взрослым больным лептоспирозом предназначены для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

2. Нормативные ссылки

В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

Приказ Минздравсоцразвития России от 31 января 2012г. №69н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях”, зарегистрирован в Минюсте РФ 4 апреля 2012г., регистрационный №23726;

Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7. 2835 -11. Профилактика лептоспирозной инфекции у людей;

Методические рекомендации. МЗ РСФСР – М., 1987. Эпидемиология, диагностика и профилактика лептоспироза.

3. Термины, определения и сокращения

В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения

Нормативный документ системы стандартизации в

здравоохранении, определяющий требования к выполнению

медицинской помощи больному при определенном

заболевании, с определенным синдромом или при

(Болезнь Кавасаки)

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Last full review/revision February 2017 by Christopher P. Raab, MD

Болезнь Кавасаки (БК) – это васкулит средних артерий и в частности, что наиболее важно, коронарных артерий, которые повреждаются у около 20% пациентов, не получавших лечения. Ранние проявления включают острый миокардит с сердечной недостаточностью, аритмию, эндокардит и перикардит. Впоследствии может сформироваться аневризма коронарных артерий. Гигантские аневризмы коронарных артерий ( > 8 мм внутреннего диаметра по данным эхокардиографии), хотя и редко образуются, но имеют наибольший риск развития тампонады сердца, тромбоза или инфаркта. Болезнь Кавасаки является ведущей причиной приобретенных заболеваний сердца у детей. Экстраваскулярные ткани также могут вовлекаться в воспалительный процесс, включая верхние дыхательные пути, поджелудочную железу, желчевыводящие пути, почки, слизистые оболочки и лимфатические узлы.

Этиология

Этиология болезни Кавасаки неизвестна, но эпидемиология и клинические проявления предполагают инфекционную природу или атипичный иммунный ответ на инфекцию у генетически предрасположенных детей. Аутоиммунный характер заболевания также возможен. У детей японского происхождения отмечается особенно высокая частота этого заболевания, но болезнь Кавасаки встречается во всем мире. В США диагностируют 3 000–5 000 случаев заболевания в год. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 1,5:1. Восемьдесят процентов пациентов младше 5 лет (пик приходится на 18–24 мес.). Случаи болезни у подростков, взрослых и детей младше 4 мес. редки.

Случаи возникают круглый год, но чаще всего весной или зимой. Группы заболевших были зарегистрированы в общинах, без четких доказательств передачи от человека к человеку. Около 2% больных имеют рецидивы, обычно спустя месяцы или даже несколько лет. Профилактика заболевания неизвестна.

Клинические проявления

Болезнь имеет тенденцию к этапному прогрессированию, начинается с лихорадки > 39 ° С и продолжительностью не менее 5 дней, обычно неослабевающей (однако, без жаропонижающих препаратов температура не нормализуется). Заболевание ассоциируют с раздражительностью, иногда вялостью или периодической болью в животе по типу колик. Обычно в течение одного или двух дней от начала лихорадки появляются двусторонние инъекции конъюнктивы глаз без экссудата.

В течение 5 дней появляется полиморфная макулярная эритематозная сыпь, в основном на туловище, нередко с преобладанием в области промежности. Сыпь может быть уртикарной, кореподобной, мультиформной эритемой или скарлатиноподобной. Она сопровождается инъецированием глотки; красными, сухими, потрескавшимися губами и малиновым языком.

В течение первой недели может возникнуть бледность проксимальной части ногтей на руках или ногах (частичная лейконихия). Эритема или пурпурно-красное изменение цвета и различной выраженности отек ладоней и подошв обычно появляются на 3–5-й день. Хотя отеки могут быть небольшие, они часто напряженные, жесткие и симптом вдавления отсутствует. В околоногтевой, ладонной, подошвенной области и промежности начинается шелушение на 10-й день. Поверхностный слой кожи иногда слущивается крупными пластинами, открывая новую нормальную кожу.

Болезненная, негнойная лимфаденопатия в области шеи ( ≥ 1 узла ≥ 1,5 см в диаметре) выявляется на протяжении заболевания примерно у 50% больных. Болезнь может длиться 2–12 нед. или дольше. Могут возникать неполные или атипичные случаи, особенно у маленьких детей, которые имеют более высокий риск развития ишемической болезни сердца. Эти симптомы выявляются примерно у 90% больных.

Другие, менее специфичные симптомы указывают на вовлечение многих систем организма. Артрит или артралгии (в основном, с вовлечением крупных суставов) встречаются примерно у 33% больных. Другие клинические симптомы включают уретрит, асептический менингит, гепатит, отит, рвоту, понос, отек (водянку) желчного пузыря, катаральные явления верхних дыхательных путей и передний увеит.

Проявления со стороны сердца обычно начинаются в подострой фазе синдрома примерно на 1–4-й нед. от начала заболевания, когда сыпь, лихорадка и другие ранние острые клинические симптомы начинают уменьшаться.

Диагностика

Динамика ЭКГ и эхокардиография

Тестирование для исключения других заболеваний: общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, антинуклеарные антитела (AНA), ревматоидный фактор (РФ), альбумин, ферменты печени, посев мазка из зева и посев крови, анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки

Диагноз болезни Кавасаки ставят на основании клинических критериев ( Критерии диагностики болезни Кавасаки). Подобные симптомы могут быть при скарлатине, стафилококковом эксфолиативном синдроме, кори, реакциях на медикаменты и ювенильном идиопатическом артрите. Менее распространенными являются лептоспироз и пятнистая лихорадка скалистых гор.

Диагноз ставят, если лихорадка длится ≥ 5 дней и выявлены 4 из следующих 5 критериев:

1. Двусторонние неэкссудативные инъекции конъюнктивы

2. Изменения губ, языка или слизистой оболочки полости рта (инъецирование, высыхание, растрескивание, красный малиновый язык)

3. Изменения периферических отделов конечностях (отек, эритема, десквамация эпителия)

4. Полиморфная экзантема на туловище

5. Шейная лимфаденопатия (по крайней мере 1 узел ≥ 1,5 см в диаметре)

У некоторых детей с фебрильной температурой, которые имеют менее четырех из пяти диагностических критериев, все же развиваются осложнения, характерные для васкулита, в том числе, аневризмы коронарных артерий. У таких детей диагностируют так называемую атипичную (или неполную) форму болезни Кавасаки. Следует заподозрить атипичную форму БК и назначить проведение соответствующих анализов, если у ребенка ≥ 5-ти дней была лихорадка > 39 °C, а также при наличии ≥ 2-х из 5-ти критериев БК.

Лабораторные исследования не являются диагностическими, но могут быть сделаны для исключения других заболеваний. Пациентам обычно проводят полный анализ крови, определение антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, СОЭ и посев мазка из горла и крови. Лейкоцитоз, часто с значительным увеличением незрелых клеток, обычно острый. Другие признаки включают умеренную нормоцитарную анемию, тромбоцитоз ( ≥ 450000/мкл) на 2-й или 3-й нед. болезни и повышенные СОЭ или С-реактивный белок. Тесты на антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор и культуральные исследования отрицательные. Другие аномалии, в зависимости от вовлеченных органов, включают стерильную пиурию, повышение уровня печеночных ферментов, протеинурию, снижение уровня сывороточного альбумина и плеоцитоз ЦСЖ.

Важна консультация детского кардиолога. Для постановки диагноза необходимо проведение ЭКГ и эхокардиографии. Поскольку нарушения могут проявиться позже, эти исследования повторяют через 2–3 нед, 6–8 нед. и, по необходимости, через 6–12 мес. после начала заболевания. ЭКГ может выявить аритмии, снижение вольтажа или гипертрофию левого желудочка. Эхокардиография должна выявить аневризмы коронарных артерий, регургитацию сердечных клапанов, перикардит или миокардит. Коронарография иногда информативна у пациентов с аневризмами и аномальными результатами стресс-тестов.

Прогноз

Без лечения смертность может достигать 1% и, как правило, случается в течение 6 нед. от начала заболевания. При адекватной терапии уровень смертности в США составляет 0,17%. Длительная лихорадка увеличивает риск со стороны сердца. Смерть наступает наиболее часто в результате сердечно-сосудистых осложнений и может быть внезапной и непредсказуемой: более 50% случается в течение 1 месяца от начала заболевания, 75% – в течение 2 месяцев, и 95% – в течение 6 месяцев, однако может произойти и 10 лет спустя. Эффективная терапия уменьшает острые симптомы и, самое главное, снижает частоту аневризм коронарных артерий с 20% до менее, чем 5%.

При отсутствии ишемической болезни сердца прогноз для полного выздоровления хороший. Примерно две трети коронарных аневризм подвергаются регрессу в течение 1 года, но неизвестно, сохраняется ли остаточный стеноз коронарных артерий. Гигантские аневризмы коронарных артерий подвергаются регрессу с меньшей вероятностью и требуют более интенсивного наблюдения и лечения.

Лечение

Высокие дозы внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ)

Высокие дозы аспирина

Опытный детский кардиолог, детский инфекционист или детский ревматолог должен назначать лечение или консультировать лечение детей с таким заболеванием. В связи с тем, что дети с атипичной формой болезни Кавасаки подвергаются высокому риску возникновения аневризм коронарных артерий, лечение не следует откладывать. Терапию начинают как можно раньше, оптимально в течение первых 10 дней заболевания, с комбинации высоких доз ВВИГ (разовая доза 2 г/кг в течение 10–12 ч) и перорально высоких доз аспирина (АСК) – 20–25 мг/кг четыре раза в день. Дозы аспирина снижают до 3–5 мг/кг 1 раз/день после того, как у ребенка не отмечается фебрильная температура на протяжении 4–5 дней; некоторые специалисты предпочитают не продолжать применение высоких доз аспирина (АСК) до 14-го дня болезни. Метаболизм аспирина (АСК) неустойчив во время острого периода болезни Кавасаки, что отчасти объясняет потребность в высоких дозах. Некоторые специалисты осуществляют контроль сывороточного уровня аспирина (АСК) во время терапии высокими дозами, особенно если терапия длится 14 дней и/или лихорадка сохраняется, несмотря на лечение внутривенными иммуноглобулинами.

У большинства пациентов развивается оживленный ответ в течение первых 24 ч терапии. Небольшая часть продолжает страдать от лихорадки в течение нескольких дней и требует повторного внутривенного введения иммуноглобулина. Альтернативная схема, которая может привести к несколько более медленному излечениюю, может быть полезна пациентам с сердечной недостаточностью, т. е. тем, кто не может переносить инфузию внутривенных иммуноглобулинов в объеме 2 г/кг; такая схема включает инфузию внутривенных иммуноглобулинов в объеме 400 мг/кг 1 раз/день в течение 4 дней (опять же в сочетании с высокими дозами аспирина). Эффективность терапии внутривенным иммуноглобулином/аспирином при ее применении через > 10 дней после начала заболевания неизвестна, но терапию все же следует проводить.

При отсутствии симптомов у ребенка на протяжении 4–5 дней, аспирин (АСК) по 3–5 мг/кг 1 раз/день следует продолжать в течение по крайней мере 8 нед. от начала заболевания, пока не будет завершен эхокардиографический контроль. При отсутствии аневризмы коронарных артерий и признаков воспаления (уровень СОЭ и содержание тромбоцитов в пределах нормы) применение аспирина (АСК) может быть прекращено. Из-за наличия антитромботического эффекта аспирин (АСК) применяют у детей с аномалиями коронарных артерий постоянно. Детям с гигантскими аневризмами коронарных артерий может потребоваться дополнительная терапия антикоагулянтами (например, варфарином, антитромботическими препаратами).

У детей, получающих терапию внутривенным иммуноглобулином, может быть снижена скорость иммунного ответа на живые вирусные вакцины. Поэтому прививки против кори, паротита и краснухи, как правило, должны быть отложены на 11 месяцев после окончания терапии внутривенным иммуноглобулином и вакцинация против ветряной оспы также должна быть отложена ≥ 11 мес. Если риск заражения корью высок, вакцинацию можно провести, но ревакцинация должна быть проведена позднее 11 месяц

У детей, длительно принимающих аспирин во время вспышек гриппа или ветряной оспы, существует небольшой риск развития синдрома Рейе; таким образом, ежегодная вакцинация против гриппа особенно важна для детей ( ≥ 6 мес.), получающих длительную терапию аспирином. Кроме того, родители детей, получавших аспирин (АСК), должны быть проинструктированы о необходимости сразу же связаться с врачом, если ребенок контактировал с больным гриппом или ветряной оспой или у него появились симптомы этих заболеваний. Можно рассмотреть временное прекращение терапии аспирином (АСК) (с заменой на дипиридамол для детей с выявленной аневризмой).

Ключевые моменты

Болезнь Кавасаки является детским системным васкулитом неизвестной этиологии.

Наиболее серьезные осложнения развиваются со стороны сердца и включают острый миокардит с сердечной недостаточностью, аритмии и аневризмы коронарных артерий.

Дети имеют длительную лихорадку, кожную сыпь (которая позже становится дескваматозной), воспаление полости рта и конъюнктивы и лимфаденопатию; могут встречаться атипичные случаи с меньшим количеством этих классических симптомов заболевания.

Диагноз ставят на основании клинических критериев; с включением многократно проведенных ЭКГ и эхокардиографии и консультаций со специалистами.

Раннее использование высоких доз АСК и внутривенных иммуноглобулинов эффективно ликвидирует симптомы и помогает предотвратить сердечно-сосудистые осложнения.