Лечение рожи перекисью водорода

Рожистое воспаление традиционно считается инфекционной болезнью, протекающей с тяжелыми осложнениями и высокой летальностью [5, 33].

Сегодня болезнь характеризуется стабильно высоким уровнем заболеваемости, не имеющим тенденции к значительному снижению. Официально случаи рожистого воспаления не регистрируют, поэтому фактически точные сведения о заболеваемости отсутствуют. По выборочным данным средняя заболеваемость рожистым воспалением в России составляет 12–20:10 000, а в странах Европы – 4,3:10 000 взрослого населения. В структуре инфекционной патологии рожистое воспаление занимает четвертое место после заболеваний дыхательного тракта и вирусных гепатитов. Заболевание регистрируется преимущественно в старших возрастных группах [7, 15, 23].

В последнее десятилетие клиническими и эпидемиологическими наблюдениями многих авторов отмечено изменение клинической симптоматики и течения рожистого воспаления. Наблюдается тенденция резкого увеличения числа пациентов с деструктивными формами рожистого воспаления (около 19 % случаев заболеваний осложняется гнойно-некротическими процессами, протекающими по типу некротического фасциита или распространенного целлюлита). Такие пациенты подлежат комплексному, в том числе и оперативному, лечению в условиях общехирургического стационара [12, 14, 23].

Больные с легким течением первичной рожи могут лечиться в амбулаторно-поликлинических условиях. Показаниями к госпитализации в стационар является средне-тяжелое или тяжелое течение, локализация воспалительного процесса на лице, рецидивы заболевания [17, 20, 22].

Неосложнённые формы рожистого воспаления находятся в компетенции клиники инфекционных болезней. Больные с гнойными осложнениями или некрозами, а также с буллезной и геморрагической формами госпитализируются в хирургические стационары.

Комплекс лечебных мероприятий обычно включает этиотропную, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию [17, 9].

Традиционно, исходя из стрептококковой природы заболевания, препаратами выбора для лечения больных рожей считаются β-лактамы (пенициллины и цефалоспорины) [17, 33]. Однако при деструктивных формах заболевания эти препараты малоэффективны.

В развитии осложнённых форм рожистого воспаления основную роль играет не монокультура β-гемолитического стрептококка группы А, а ассоциация бактериальных патогенов (золотистый стафилококк, коагулазонегативный стафилококк и бактерии сем. Enterobacteriace) [25, 29]. Такой набор возбудителей требует включения в антибактериальную терапию препаратов более широкого спектра или их комбинаций, например препаратов группы фторхинолонов и макролидов [30].

В последние годы наблюдается постепенное снижение эффективности линкомицинотерапии, которая традиционно считалась эффективной в отношении L-форм стрептококков [10].

Для повышения результативности антибактериальных препаратов и одновременного снижения числа и выраженности аллергических реакций рекомендуется осуществлять эндолимфатическое введение антибиотиков. Однако этот метод применим лишь для ограниченного круга пациентов без нарушения периферического лимфо- и кровообращения.

С целью оптимизации антибактериальной терапии ряд исследователей считает перспективным применение системной энзимотерапии. Сочетанное применение антибактериальных препаратов с Вобэнзимом и Флогэнзимом повышает концентрацию антибиотиков в очаге воспаления, а также снижает их токсичность и побочные действия [26].

Имеются публикации, посвященные использованию комплекса природных цитокинов (перфузата ксеноселезенки) методом непрямой эндолимфатической терапии [10]. Однако широкого применения в клинике данный метод не нашёл.

Таким образом, ведущее место в лечении больных рожистым воспалением занимает антибактериальная терапия. Выбор препарата и способ его введения зависят от индивидуальной переносимости, чувствительности возбудителя и условий лечения.

С другой стороны, с развитием иммунологии меняется представление о роли иммунитета в патогенезе инфекционных и гнойно-септических заболеваний. Меняется и качественный подход к лечению данной категории больных.

При рожистом воспалении наблюдается дисбаланс в системе клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета. В остром периоде заболевания происходит достоверная супрессия Т-зависимого звена иммунитета. В отношении состояния В-зависимого звена данные весьма противоречивы. Однако большинство исследователей сходятся во мнении, что в период разгара заболевания количество иммуноглобулинов классов А, М, G снижено, особенно у пациентов с рецидивирующими и осложнёнными формами. В периоде рековалесценции концентрация иммуноглобулинов без дополнительной стимуляции не достигает показателей здоровых лиц [2, 3, 20]. С целью устранения этих нарушений весьма перспективным является применение препаратов иммуномодулирующего и иммунокорректирующего действия. Получены положительные результаты при включении в комплексное лечение больных рожистым воспалением таких препаратов, как нуклеинат натрия, левомизол, пентоксил, глутоксим, продигиозан, иммунофан и др. [11, 17, 31].

Обращает на себя внимание новый на отечественном фармакологическом рынке иммуномодулятор Деринат. В литературных источниках имеется единственное сообщение об использовании препарата Деринат в комбинации с фторхинолонами у пациентов с различными формами рожи. По мнению авторов, включение дерината в комплекс лечения больных рожей повышает активность комплемента, β-лизинов, бактерицидной активности сыворотки крови [15].

Рожистое воспаление характеризуется выраженной интоксикацией, которая нередко возникает раньше местной эритемы и во многом определяет последующее течение заболевания. Поэтому дезинтоксикационную терапию назначают с первых дней заболевания. Объем инфузионной терапии подбирается индивидуально, учитывая форму заболевания и степень выраженности симптомов интоксикации [2, 4, 9,17].

В качестве десенсибилизирующей терапии при легком и среднетяжелом течении заболевания показаны антигистаминные препараты. Сегодня из этой группы наиболее эффективными препаратами являются супрастин, кларотадин, цетиризин и лоратадин [17].

При рецидивирующей форме рожистого воспаления на фоне выраженного лимфостаза целесообразно применение глюкокортикоидов. Назначается дексаметазонил и преднизолон внутрь или внутривенно в зависимости от тяжести течения болезни [25, 34].

С целью коррекции микроциркуляторных расстройств целесообразно применение антиагрегантов (пентоксифиллин, тиклопидин, плавикс) [8, 17].

Определённые положительные результаты получены при применении озонотерапии. Целью этой методики является подавление свободнорадикальных реакций в очаге воспаления и запуск антиоксидантных механизмов. Озонотерапия способствует улучшению трофики в очаге воспаления, восстановлению структурной и функциональной полноценности клеток, а также нормализации показателей перекисного окисления липидов [10, 16].

Для купирования процессов перекисного окисления липидов также известно назначение антигипоксантов и антиоксидантов (мексидол, актовегин, эмоксипин).

Местное лечение рожистого воспаления следует проводить лишь при наличии обширных буллезных элементов, некрозов и гнойных осложнений [12, 14, 33].

В остром периоде при эритематозно-буллезной форме рожистого воспаления неповрежденные пузыри вскрывают, после выхода экссудата накладывают повязки с жидкими антисептиками (фурацилин, риванол, димексид и др). Наложение на эритематозную поверхность ихтиоловой мази, мази Вишневского приводит к образованию обширных булл, поверхностных некрозов и контактных дерматитов [12, 14, 33].

Больные с осложнёнными формами рожистого воспаления подлежат хирургическому лечению. Вскрытие гнойника с иссечением некротизированных тканей следует проводить в кратчайшие сроки с момента поступления больного в стационар. Радикальное пособие рассматривается как единственный метод предупреждения инфекционно-токсического шока у этой категории больных. Сочетание хирургического вмешательства с местными аппликациями противовоспалительных средств позволяет добиться быстрой регрессии воспаления [9, 10, 24, 27].

Интересным представляется вопрос о выборе препарата для местных аппликаций. Выбор лекарственного средства зависит от конкретной фазы течения раневого процесса [15, 36].

По-прежнему в практике гнойной хирургии для санации гнойных очагов широко используются антисептические средства, такие как мирамистин и диоксидин, 0,05 % раствор хлоргексидина или 3 % раствор перекиси водорода [15, 28].

Однако в литературе стали встречаться данные о наличии ряда побочных эффектов у данных препаратов. Растёт резистентность микроорганизмов к диоксидину, а 3 % перекись водорода оказывает цитолитический эффект на грануляционную ткань [15, 37].

Кроме того, применение жидких антисептиков в фазу активной экссудации требует 2–3 перевязок в сутки. Известно, что тампоны, помещенные в рану, быстро высыхают и теряют свои осмотические свойства, необходимые для очищения раны от гноя [29].

Для местного лечения ран мягких тканей активно используются и мазевые лекарственные средства на основе диоксидина, мирамистина, левомицетина. Особую группу препаратов составляют лекарственные средства на основе соединений металлов. В хирургической практике успешно используются сетчатые материалы, содержащие ионы серебра, например Atrauman Ag, Physiotulle Ag, Biatain Ag. Применительно к ранам на фоне рожистого воспаления хорошо зарекомендовал себя аквакомплекс титана глицеросольвата. Препарат обладает противовоспалительным, противоотёчным, анальгезирующим действием, не вызывая побочных эффектов [39].

Положительный местный эффект оказывает применение физиотерапевтических методов. В клинике активно назначают ультрафиолетовое облучение и ультравысокочастотную терапию очага воспаления в остром периоде заболевания [1, 19, 34]. Эффективно ультрафиолетовое облучение аутологичной крови, которое проводится в зависимости от тяжести течения заболевания от 2 до 12 сеансов с интервалами 1–2 суток.

Широкое распространение в медицине получило применение лазерной терапии. Она обладает выраженным противовоспалительным эффектом, нормализует микроциркуляцию в очаге воспаления, восстанавливает реологические свойства крови, усиливает репаративные процессы. Методы низкоинтенсивной лазеротерапии неинвазивны, поэтому легко переносятся пациентами [21, 30, 35].

Таким образом, сегодня в арсенале практикующих врачей находится огромное количество современных препаратов в различных комбинациях и способах применения. Сочетание симптомов общего и местного воспаления требует особого комплексного подхода с учетом характера и тяжести заболевания.

Рецензенты:

Чередников Е.Ф., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии, ВГМА им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж;

На сегодняшний день рожистое воспаление продолжает оставаться серьезной медико-социальной проблемой. Болезнь характеризуется стабильно высоким уровнем заболеваемости, не имеющим тенденции к снижению. Официально случаи рожистого воспаления не регистрируют, поэтому фактически точные сведения о заболеваемости отсутствуют. По выборочным данным средняя заболеваемость рожистым воспалением в России составляет 12-20 на 10 000, а в странах Европы – 4,3 на 10 000 взрослого населения [2, 9].

За последнее десятилетие изменилась и клиническая картина заболевания. Значительно увеличилось число пациентов с деструктивными формами рожистого воспаления. По разным данным до 19 % случаев заболевания сопровождается гнойно-некротическими осложнениями в виде абсцессов, флегмон или некроза мягких тканей. Такие пациенты подлежат комплексному, в том числе и оперативному, лечению в условиях хирургического стационара [13, 26].

Традиционно распространена точка зрения об стрептококковой этиологии рожи. Однако в последнее время из очага воспаления у больных все чаще высевается стафилококк или микробные ассоциации [24]. В свою очередь микробные ассоциации формируются у больных рожистым воспалением вследствие дисбактериоза кожи, возникающего при нарушения её барьерной функции и подавления местного иммунитета токсинами стрептококка [24, 27, 29].

Что касается вопроса о причинах возникновения рецидивов рожи, то здесь ученые сходятся во мнении, указывая на наличие в коже и региональных лимфатических узлах стойких очагов хронической эндогенной инфекции за счет образования L-форм микробов [11, 28]. Установлено, что в макрофагах и органах мононуклеарно-макрофагальной системы L-формы микроорганизмов способны персистировать в течение многих лет после клинического выздоровления, а затем реверсировать в бактериальную культуру исходного микробного вида с восстановлением частично утраченной вирулентности [17, 22].

Рожистое воспаление, вызванное L-формами, отличается длительным инкубационным периодом, менее острым, но более продолжительным течением и стойким сохранением остаточных явлений [24]. Именно с длительным персистированием L-форм стрептококка большинство ученых связывают возникновение и постепенное усугубление дефицита вторичного иммунитета у больных рожистым воспаления. Более того, широко применяемый пенициллин, для которого точкой приложения является пептидогликан клеточной стенки, является эффективным L-трансформаторным агентом для любых видов бактерий [23]. С учетом вышеизложенного целесообразность пенициллинотерапии при острых формах рожистого воспаления весьма сомнительна.

В настоящее время нет единого взгляда на патогенез рожистого воспаления. Вполне очевидно, что в развитии рожистого воспаления доминирующим фактором является индивидуальная предрасположенность. Тем не менее, сегодня нет однозначного ответа на вопрос, носит ли индивидуальная предрасположенность генетический характер, или в большей степени обусловлена средовыми факторами [25].

Вероятно, генетическая детерминированность опосредуется системой иммунитета и неспецифической резистентности [3].

Имеется небольшое число работ, посвященных изучению содержания разных классов иммуноглобулинов, качественного и количественного состава субпопуляций Т- и В- лимфоцитов у больных рожистым воспалением. При анализе данных этих исследований обращает на себя внимание достоверная супрессия Т-зависимого звена иммунитета в остром периоде заболевания у больных рецидивирующей и первичной формой рожистого воспаления. Так содержание CD4+ -лимфоцитов снижено на 21 % при первичной роже, и – на 52 % при рецидивирующей роже [1, 20]. Выявлен дисбаланс и гуморальной защиты. Несмотря на то, что в отношении состояния В-зависимого звена данные весьма противоречивы, большинство исследователей сходятся во мнении, что в период разгара заболевания количество иммуноглобулинов классов А, М, G снижено, особенно у пациентов с рецидивирующими и осложнёнными формами (IgA – на 47 %, IgM – на 23 %, IgG – на 22 %). А в периоде реконвалесценции концентрация иммуноглобулинов без дополнительной стимуляции не достигает показателей здоровых лиц [20].

Лечение больных рожистым воспалением комплексное и проводится дифференцированно с учетом характера местных проявлений, тяжести течения заболевания и наличия осложнений [26]. Лечебные мероприятия обычно включают этиотропную, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию [16, 17].

Существуют различные мнения в отношении профилактического назначения антибактериальных препаратов. Тем не менее, большинство исследователей признают антибиотикопрофилактику неэффективной и нецелесообразной. М.К. Милютина и С.А. Шляпников указывают на отсутствие какого-либо значимого эффекта от применения антибиотиков с профилактической целью, подчеркивая развитие лишь дополнительной сенсибилизации у больных и увеличение числа резистентных штаммов [14, 24]. Таким образом, антибиотикопрофилактика не только не предотвращает рецидивы болезни, но и усугубляет течение вновь возникающих рецидивных форм.

Сегодня не вызывает сомнения тот факт, что система иммунитета играет определяющую роль в развитии и характере течения заболевания. С целью устранения дисбаланса в системе клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета весьма перспективным является применение препаратов иммуномодулирующего и иммунокоррегирующего действия. Получены положительные результаты при включении в комплексное лечение больных рожистым воспалением таких препаратов, как нуклеинат натрия, левомизол, пентоксил, глутоксим, продигиозан, иммунофан и др. [12, 23].

Дезинтоксикационная терапия является неотъемлемой частью комплексного лечения рожистого воспаления в хирургических отделениях с первых дней заболевания. Объем инфузионной терапии подбирается индивидуально, учитывая форму заболевания и степень выраженности симптомов интоксикации [1, 18].

В качестве десенсибилизирующей терапии заболевания показаны антигистаминные препараты. Из этой группы наиболее эффективными являются супрастин, кларотадин, цетиризин, лоратадин [17].

Для коррекции микроциркуляторных расстройств целесообразно применение антиагрегантов (пентоксифиллин, тиклопидин, плавикс) [10,17].

Определённые положительные результаты получены при применении озонотерапии. Целью этой методики является подавление свободнорадикальных реакций в очаге воспаления и запуск антиоксидантных механизмов. Озонотерапия способствует улучшением трофики в очаге воспаления, восстановлению структурной и функциональной полноценности клеток, а также, нормализации показателей перекисного окисления липидов [11].

Купирование процессов перекисного окисления липидов достигают также назначением антигипоксантов и антиоксидантов (мексидол, актовегин, эмоксипин).

Местное лечение рожи следует проводить лишь при наличии обширных буллезных элементов, некрозов и гнойных осложнений [10, 13, 27].

В остром периоде при эритематозно-буллезной форме рожи неповрежденные пузыри вскрывают, после выхода экссудата накладывают повязки с жидкими антисептиками (фурацилин, риванол, диоксидин и др). Наложение на эритематозную поверхность ихтиоловой мази, мази Вишневского приводит к образованию обширных булл, поверхностных некрозов и контактных дерматитов [9,13, 26].

Больные с осложнёнными формами рожи подлежат хирургическому лечению. Вскрытие гнойника, с максимальным иссечением некротизированных тканей следует проводить в кратчайшие сроки с момента поступления больного в стационар. Радикальное пособие рассматривается как единственный метод предупреждения инфекционно-токсического шока у этой категории больных. Сочетание хирургического вмешательства с местными аппликациями противовоспалительных средств позволяет добиться быстрой регрессии воспаления [13, 21, 23].

Интересным представляется вопрос о выборе препарата для местных аппликаций в зависимости от конкретной фазы течения раневого процесса.

По-прежнему в практике гнойной хирургии для санации гнойных очагов широко используются жидкие антисептические средства, такие как диоксидин, 0,05 % раствор хлоргексидина или 3 % раствор перекиси водорода [8, 13]. Однако в литературе стали встречаться данные о наличие ряда побочных эффектов у данных препаратов. Растёт резистентность микроорганизмов к диоксидину, а 3 % перекись водорода оказывает цитолитический эффект на грануляционную ткань [13, 27]. Среди препаратов подобного действия предпочтение следует отдавать мирамистину и пронтосану.

Во второй фазе течения раневого процесса активно используются мазевые лекарственные средства на основе диоксидина, мирамистина, левомицитина. Особую группу препаратов составляют лекарственные средства на основе соединений металлов. Успешно используются сетчатые материалы, содержащие ионы серебра, например, Atrauman Ag, Physiotulle Ag, Biatain Ag.

Положительный местный эффект оказывает применение физиотерапевтических методов. В клинике активно назначают ультрафиолетовое облучение и ультравысокочастотнаую терапию очага воспаления в остром периоде заболевания [26]. Эффективно ультрафиолетовое облучение аутологичной крови, которое проводится в зависимости от тяжести течения заболевания от 2 до 12 сеансов с интервалами 1-2 суток.

Широкое распространение в медицине получило применение лазерной терапии. Она обладает выраженным противовоспалительным эффектом, нормализует микроциркуляцию в очаге воспаления, восстанавливает реологические свойства крови, усиливает репаративные процессы. Методы низкоинтенсивный лазеротерапии неинвазивны, поэтому легко переносятся пациентами [6, 17].

Таким образом, сегодня в арсенале практикующих врачей находится огромное количество современных препаратов в различных комбинациях и способах применения. Однако результаты лечения рожи остаются неудовлетворительными и заставляют пересмотреть основные подходы в терапии данной категории больных.

Хирургия

Рожистое воспаление - одно из распространенных инфекционных заболеваний человека [6]. Проблема рожистого воспаления обусловлена постоянным ростом уровня заболеваемости среди взрослого населения и наблюдается с частотой 1,4-2,5 случая на 1 000 человек [3].

По данным ряда современных исследователей [8, 10], главными клинико-эпидемиологическими особенностями рожистого воспаления на современном этапе являются: увеличение доли тяжелых форм (эритематозно-геморрагической и буллезно-геморрагической) и связанных с ними осложнений, а также преобладанием в клинической картине заболевания интоксикационного синдрома вплоть до развития инфекционно-токсического шока [7]. Кроме того, преимущественная локализация патологического процесса в нижних конечностях, склонность к рецидивированию и формированию лимфовенозной недостаточности нередко приводит к инвалидизации и ухудшению качества жизни пациентов, особенно в работоспособном возрасте [4].

Комплексный подход в лечении рожистого воспаления на сегодняшний день является стандартным. Консервативная терапия заболевания предусматривает применение антибиотиков, глюкокортикостероидов, пролонгированное применение дезагрегантов, антикоагулянтов, иммунокорригирующую терапию. В тоже время, выбор наиболее эффективной тактики при осложненных формах заболевания, и по настоящее время остается дискутабельным [1]. При этом, недостаточно эффективное лечение создает благоприятные условия для прогрессирования патологического процесса и повышает вероятность развития рецидивов [5].

Представленная работа основана на анализе результатов наблюдений за 137 больными с рожистым воспалением в возрасте от 18 до 85 лет, мужчин - 86 (62,8 %), женщин - 51 (37,2 %), находившихся на лечении в экстренном хирургическом отделении Республиканской больницы № 2 - Центре экстренной медицинской помощи Республики Саха (Якутия) за период времени с 2015 по 2017 гг. Средний возраст пациентов составил 48±2,0 лет. Среднее время от начала заболевания до периода госпитализации составило 3,4±1,2 суток. Диагноз рожистого воспаления и его осложнений был верифицирован на основании современного высокотехнологичного комплексного обследования. В лечебно-диагностическом процессе использовалась клиническая классификация Черкасова В.Л. (1986) [9]. Необходимо отметить, что больные с эритематозной формой рожистого воспаления не входили в группу исследования, так как их лечение осуществлялось на базе инфекционных стационаров г. Якутска. На этапах лечения необходимым считали использование ультразвукового исследования мягких тканей, которое проводилось на эхотомографе HDI 5000 фирмы "Philips" и Elegra фирмы "Siemens" в режиме серой шкалы, тканевой гармоники и энергетического доплеровского картирования при поступлении в стационар и в динамике с интервалом 1-3 суток. Динамическое ультразвуковое исследование преследовало цель своевременной диагностики осложнений течения заболевания. В сомнительных случаях, а также с целью топической диагностики флегмон и абсцессов, особенно на этапе подготовки к операции использовали МРТ (МРТ-система "Siemens" Magnetom Espree 1,5 T). Кроме того, повышение уровня контроля эффективности проводимого лечения достигалось путем объективной оценки тяжести общего состояния, оцениваемой по интегральной системе-шкале APACHE II, что позволяло эффективно и своевременно проводить коррекцию нарушений гомеостаза.

Лечение больных рожистым воспалением было комплексным и проводилось дифференцированно с учетом характера местных проявлений, тяжести течения заболевания и наличия осложнений. Лечебные мероприятия и воздействия всегда включали этиотропную, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. При имеющихся показаниях проводились хирургические вмешательства.

В остром периоде эритематозно-буллезной формы рожистого воспаления неповрежденные пузыри вскрывали, после удаления экссудата накладывали влажно-высыхающие повязки с антисептическим и дезинфицирующим препаратом на основе йода (Бетадин®). Больные, которые имели осложнения рожистого воспаления, подлежали неотложному хирургическому лечению. Как и другие авторы [3] в нашей клинике мы придерживались активной хирургической тактики лечения данной категории больных. В случае наличия инфекционно-токсического шока или появления признаков полиорганной недостаточности, в группе больных с тяжелыми формами рожистого воспаления, нередко осложненных флегмонами и обширными тканевыми некрозами, проведение хирургического вмешательства рассматривалось как метод, предупреждающий дальнейшее развитие эндотоксемии. Выполнение операций осуществляли после кратковременной предоперационной подготовки (как правило, два-три часа), с целью стабилизации основных систем гомеостаза. В ходе проведения первичной некрэктомии удалялись нежизнеспособные ткани, гнойные затеки широко раскрывались и санировались антисептиками (предпочтение отдавалось растворам перекиси водорода и хлоргексидина). Активное открытое ведение ран с использованием гидрофильных и некролитических мазей позволяло контролировать течение раневого процесса и своевременно выполнять, при необходимости, повторные некрэктомии. Так, в группе больных с эритематозно-буллезной формой - 73 (53,3 %) больных, хирургическое лечение потребовалось 21 (28,7 %), при этом наличие изолированных абсцессов зафиксировано у 16,4 % больных, множественные абсцессы различной локализации у 12,3 % больных. Все абсцессы вскрыты под местным обезболиванием. В группе больных с более тяжелыми формами рожистого воспаления эритематозно-геморрагической и буллезно-геморрагической, которые наблюдались у 43 (31,4 %) и 21 (15,3 %) больных, оперативному лечению были подвергнуты 29 (45,3 %) больных и у которых, наряду с довольно частым формированием флегмон (18,9 %) различной глубины залегания и локализации, у 26,9 % больных, наблюдались обширные тканевые некрозы, особенно при буллезно-геморрагической форме рожистого воспаления. Все операции проводились под общим обезболиванием. При этом, летальность в группе больных с тяжелыми формами рожи, с учетом выбранной тактики, составила не более 7,8 %.

По нашему мнению, существенное влияние на исход заболевания оказывает правильно подобранный режим антибактериальной терапии. Традиционно, исходя из стрептококковой природы заболевания, препаратами выбора для лечения больных рожистым воспалением считаются β-лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины). Однако при осложненных формах заболевания они оказываются малоэффективны [3, 13]. Считается, что в развитии осложненных форм рожистого воспаления играет роль ассоциация бактериальных патогенов (золотистый стафилококк и бактерии семейства Enterobacteriaceae) [3, 11, 14]. В подтверждение данных слов можно сказать, что по результатам бактериологических исследований проведенных в нашей клинике при рожистом воспалении в экссудате также преобладала грамположительная флора - 71,6 % от всех выделенных культур. Наряду с Str. pyogenes - 28,8 %, встречались: St. aureus - 17,9 %, St. epidermidis - 14,3 %, нередко со вторичной контаминацией энтерококков, в частности E. faecalis - 10,4 %, E. faecium - 6,7 %. При этом, анализируя данные бактериологических исследований в динамике, отмечено, что с увеличением сроков лечения (в основном это пациенты у которых имелись осложнения) на фоне проводимой антибактериальной терапии менялась структура микрофлоры. В начале лечения в экссудате преобладала грамположительная флора (Str. pyogenes, St. aureus), в последующих можно было заметить увеличение доли госпитальных, так называемых микробиологами "проблемных", микроорганизмов. Наиболее часто обнаруживалась P. aeruginosa - у 57,7 % от всех выделенных культур. Именно смешанный характер микрофлоры с присоединением госпитальных "проблемных" микроорганизмов обуславливал тяжелое течение заболевания. Такое сочетание возбудителей требовало включение в терапию препаратов более широкого спектра действия или их сочетание. При этом использовались терапевтические схемы, а также показания к их назначению одобренные Российской ассоциацией специалистов по хирургическим инфекциям [2].

Пристальное внимание в комплексном лечении при рожистом воспалении уделялось и дезинтоксикационной терапии, которая проводилась с первых дней поступления пациентов в хирургический стационар. Имеется утверждение, что интоксикационный синдром при рожистом воспалении возникает раньше местной эритемы и во многом предопределяет течение заболевания [3]. Для нас это служило поводом для раннего назначения десенсибилизирующих, антиагрегантных, а в случае выраженного отека конечности, как рекомендуют некоторые авторы [3, 12] и глюкокортикостероидных препаратов. Инфузионная терапии подбиралась индивидуально с учетом тяжести состояния и выраженности интоксикационного синдрома. Нередко использовались экстракорпоральные методы детоксикации, которые применены у 17 (26,5 %) больных. Также стоит отметить, что общее лечение всегда сочеталось с местным физическим воздействием на очаг воспаления, особенно во второй фазе течения раневого процесса. Успешно применялись ультрафиолетовое облучение ран и ультравысокочастотная терапия.

Таким образом, по результатам работы можно сделать следующие основные выводы. 1. Наиболее значимыми моментами в лечении больных с рожистым воспалением остаются: своевременная госпитализация, точная диагностика форм заболевания и их осложнений, адекватно проводимая комплексная интенсивная терапия с учетом тяжести заболевания и наличием сопутствующей патологии, а также своевременно выполненная хирургическая коррекция. 2. Исследования показали, что при эритематозно-буллезной, эритематозно-геморрагической и буллезно-геморрагической формах рожистого воспаления и в настоящее время сохраняется высоким процент осложнений - 36,5 % случаев, в виде формирования абсцессов, глубоких флегмон и обширных тканевых некрозов. 3. Применение программированных оперативных вмешательств при осложненных формах рожистого воспаления позволяет уменьшить частоту летальных исходов.

Читайте также: