Крутиков сепсис в комбустиологии

Научно-практический центр термических поражений МЗ РФ
Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН
г. Москва

Обширное ожоговое поражение сопровождается развитием целого комплекса изменений в организме пострадавших, получивших название ожоговой болезни. В патогенезе ожоговой болезни одно из ведущих мест принадлежит инфекции. При этом, инфекционный процесс, начавшийся в ожоговой ране, имеет тенденцию к генерализации и часто приводит к такому тяжёлому осложнению, как сепсис.

Вместе с тем, сепсис следует рассматривать, как наиболее грозное инфекционное осложнение ожоговой болезни, вызываемое разнообразными возбудителями или их токсинами на фоне измененной реактивности организма больного.

В настоящее время отмечается не только увеличение частоты сепсиса при термических поражениях, но и ухудшение прогноза, что во многом является следствием неадекватного и

Рис. 1 Частота сепсиса у обожженных в зависимости от площади глубоких ожогов.
несвоевременного лечения пострадавших с первых часов после травмы (2,3). Данные нашего Института за последние годы полностью подтверждают это положение. При этом обращает на себя внимаение связь между частотой развития сепсиса и тяжестью травмы (рис.1)

Значительно выросла и летальность при сепсисе (рис. 2)

Рис.2 Летальность у больных с ожоговым сепсисом

В ряде случаев основное значение в развитии сепсиса имеют микроорганизмы, которые распространяясь с током крови приводят к развитию метастатических гнойников, в других случаях основное значение имеют микробные токсины, действие которых приводит к запуску каскада реакций в организме больного, приводящих к поражению внутренних органов (3). Помимо этого влияние на развитие сепсиса оказывают продукты распада тканей при их разрушении.

В патогенезе развития сепсиса ведущую роль играет состояние макроорганизма. Только состоянием защитно-приспособительных сил больного, которое не всегда удается конкретизировать диагностически, можно объяснить развитие сепсиса у больных с ограниченными ожогами и, напротив, отсутствие септических проявлений у больных с обширными глубокими термическими повреждениями.

Ожоговая травма создает все предпосылки, благоприятствующие ослаблению иммунобиологических сил организма: это ожоговый шок, нарушения обменных процессов, эндокринной регуляции, интоксикация, белково-энергетическая недостаточность. Вместе с тем, важное значение, по-видимому, принадлежит неблагоприятным факторам, воздействующим на иммунную реактивность больного до получения ожоговой травмы: недостаток и несбалансированность питания, авитаминозы, алкоголизм, повторные травмы, хронические заболевания, эндокринопатии и т.д. Следует учитывать также возраст больного. К сожалению, учесть весь комплекс предрасполагающих факторов, определить исходное состояние иммуннобиологических систем больного не представляется возможным.

В качестве патогенетических звеньев, приводящих к генерализации инфекции, со стороны иммунной системы и факторов неспецифической защиты организма в первую очередь следует рассматривать функциональную недостаточность фагоцитарного звена иммунитета (8). Как показали наши исследования, снижение поглотительной и переваривающей функций фагоцитов в ране, нарушение выработки ими супероксиданионов приводит к недостаточности местных барьерных механизмов и способствует поступлению бактерий и их токсинов в кровяносное русло. Часто сами фагоциты являются средством транспортировки бактерий, которые находясь внутри этих клеток преобретают дополнительную защиту от бактерицидных субстанций крови и действия антибиотиков (1,4). Риск развития сепсиса многократно возрастает при стойких нарушения Т- и В- звеньев клеточного иммунитета и нарушении выработки иммуноглобулинов, особенно класса G (1,5). Большое значение для характера течения сепсиса и его исхода имеет состояние обезвреживающей функции ретикулоэндотелиальной системы. При сепсисе органы, богатые ретикулоэндотелиальной тканью (печень, селезенка, костный мозг, почки и др.) активно участвуют в дезинтоксикации организма и освобождении его от инфекции. Чем выше фагоцитирующая способность клеток этих органов, тем меньше вирулентность микробов и больше вероятность благоприятного исхода. Чем эта способность ниже, тем больше вероятность не только дегенеративного, но и метастатического поражения этих органов, приводящая к летальному исходу. Токсинемия, как один из ведущих компонентов сепсиса, приводит к тяжелым нарушениям функций, а затем и морфологии паренхиматозных органов, вызывает нарушения белкового, углеводного обменов, витаминного, электролитного и кислотно-щелочного балланса, нарушает систему кроветворения, что приводит к развитию анемии. Эти нарушения в еще большей степени снижают сопротивляемость организма к инфекции, что создает порочный круг, приводящий к прогрессированию заболевания и часто к летальному исходу (1).

Роль микробного фактора, в первую очередь, определяется свойствами возбудителя. Так, стафилококковый сепсис большей частью протекает с метастазами, тогда как сепсис, вызванный грамотрицательными микроорганизмами чаще приводит к картине токсического повреждения органов и тканей, в значительном проценте случаев приводя к развитию септического шока. Важным фактором в плане возможности развития сепсиса следует считать количество микроорганизмов, выделяемых из ожоговых ран (6). Наши исследования показали, что в абсолютном большинстве случаев при развитии сепсиса количество микроорганизмов превышало критический уровень 105 КОЕ в 1 гр ткани раны (Lg КОЕ > 5), часто Lg КОЕ превышал 9 — 11.

Распространение инфекции из очага поражения, которым в большинстве случаев является ожоговая рана, осуществляется в основном гематогенным, реже лимфогенным путем. Помимо источника бактерий и токсинов ожоговая рана является источником многочисленных нарушений в организме пострадавших, усугубляющих течение ожоговой болезни и сепсиса, что предопределяет важность ее как можно более раннего закрытия. Однако, даже полное восстановление целостности кожных не всегда приводит к видимому влиянию на течение сепсиса, что в ряде случаев бывает связано с уже развившимися метастатическими очагами, или с цепью системных патологических реакций, развившихся в ответ на действие микробных токсинов.

Таким образом, патогенез ожогового сепсиса чрезвычайно сложен и зависит от многочисленных факторов и их сочетаний (рис 3). Только основанная на постоянном динамическом наблюдении оценка изменений в организме обожженного позволяет прогнозировать и диагностировать сепсис, построить эффективную схему комплексного патогенетического лечения этого осложнения.

Комплексное обследование и лечение 327 больных с ожогами от 25 до 85% поверхности тела при площади глубоких ожогов от 9 до 75% поверхности тела, из которых у 211 был диагностирован сепсис, позволяет определить наиболее характерные и достоверные клинические и лабораторные критерии этого осложнения.

1. Внезапное ухудшение общего состояния больного, не соответствующее стадии развития заболевания и характеру течения раневого процесса.
2. Высокая лихорадка постоянного или, чаще, гектического характера с потрясающими ознобами.
3. Расхождение частоты пульса и температуры тела.
4. Прогрессирующее ухудшение общего состояния, несмотря на активное лечение, нарушения сердечно-сосудистой деятельности, функций почек и печени.
5. Резкое ухудшение состояния ожоговой раны с появлением атрофичных грануляций, очагов вторичных некрозов.
6. Прогрессирующая анемизация с уровнем гемоглобина не превышающим 90 ЕД.
7. Лимфопения со снижением количества лимфоцитов менее 10 в 1 мл крови, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
8. Увеличение СОЭ более 60 мм/час
9. Высокая обсемененность ожоговых ран, превышающая критическую величину.
10. Выделение при биопсии микробов в составе ассоциации из 4 -5 и более микроорганизмов.
11. Стойкая бактериемия, определение в гемокультуре ассоциаций микроорганизмов.
12. Признаки иммуносупрессии, проявляющиеся в снижении функциоальных резервов нейтрофильных лейкоцитов (уменьшение фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса, снижение продукции супероксиданиона угнетение или гиперстимуляция спонтанной люминолзависимой хемилюминисценции с одновременным снижением индекса хемилюминисценции), прогрессирующее уменьшение количества Т и Т-активных лимфоцитов, В-лимфоцитов, угнетение продукции иммуноглобулина G, прогрессивное увеличение уровня макромолекулярных циркулирующих иммунных комплексов с параллельным снижением уровня церуллоплазмина, снижение уровня сывороточного лизоцима.

Обращает на себя внимание, что уровень антигеннеспецифических макромолекулярных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) у больных с развившимся в последующем сепсисом был высоким уже в ранние сроки после травмы. Так, у больных с сепсисом уровень ЦИК на 20 день после травмы составлял 17,6 _+ . 1,3 г/л, а у больных контрольной группы — 12,2 _+ . 0,8 г/л (p >

Оглавление диссертации Горшеев, Анатолий Николаевич :: 2006 :: Владивосток

Положения, выносимые на защиту

Глава 1. Обзор литературы

Факторы, обусловливающие инфекционные осложнения у 10 ожоговых больных

Термическая травма, ее патогенез

Бактериальные факторы в развитии инфекции у обожженных

Иммунный ответ организма на хирургическую инфекцию

Общие принципы профилактики гнойно-септических 25 осложнений и раневой инфекции у обожженных

Иммунокорректоры в профилактике и лечении гнойно- 33 септических инфекций

Регуляция иммунных процессов пептидами природного 38 происхождения

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Обоснование клинико-лабораторных прогностических критериев развития гнойно-воспалительных осложнений у больных с термической травмой

Глава 4. Антибиотикопрофилактика гнойно-воспалительных осложнений у больных с тяжелой ожоговой травмой

Глава 5. Хирургическое лечение больных с глубокими термическими ожогами как основной элемент профилактики гнойно-септических осложнений

Глава 6. Иммунопрофилактика гнойно-септических осложнений у больных с тяжелой ожоговой травмой

Введение диссертации по теме "Хирургия", Горшеев, Анатолий Николаевич, автореферат

Ожоги остаются одной из актуальных проблем современной медицины. Среди травм они занимают третье место [3]. В последние годы имеет место увеличение доли пострадавших с глубокими ожогами с 35,7% до 41,4%. Общая летальность среди обожженных в странах Западной Европы колеблется в пределах 0,6 - 5,1% [8, 10, 11], в специализированных отделениях РФ - 5,5 - 6,0%, а при глубоких - 13 - 14%. Несмотря на некоторое снижение летальности за счет успехов противошоковой терапии в группах больных молодого и среднего возраста, среди тяжелообожженных происходит перераспределение летальности за счет увеличения осложнений ожоговой болезни в более поздние сроки.

Наиболее частой причиной смерти пострадавших от ожогов остаются инфекционные осложнения ожоговой болезни [112, 180]. Несмотря па внедрение в комбустиологическую практику активных методов хирургического лечения ожоговых ран, новых препаратов и методов антибактериальной терапии, в случае развития гпойпо-септических процессов летальность у этой категории больных достигает 50 — 80% [180].

Путями улучшения результатов лечения больных с тяжелой термической травмой является разработка эффективных методов ранней диагностики контаминации ожоговых ран, исследование микробного пейзажа госпитальных штаммов, выявление антибиотикорезистентности этих штаммов для применения рациональной обоснованной антибиотикотерапии и лечения гнойной инфекции у обожженных.

Тяжелая ожоговая травма приводит к развитию глубокого вторичного иммунодефицита [81]. В связи с этим улучшение результатов лечения инфекционных осложнений ожоговой болезни связано с применением методов иммунопрофилактики и иммунокоррекции на этапах активного хирургического лечения больных с глубокими обширными термическими ожогами.

В середине 80-х годов ТИНРО из оптических ганглиев кальмаров получен полипептидный препарат ганглиин, который обладает выраженным иммуностимулирующим действием при различных инфекционных процессах. Положительное влияние связано в первую очередь с активацией системы фагоцитирующих макрофагов СФМ [22]. В литературе отсутствуют сведения о применении этого препарата у ожоговых больных.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с тяжелой термической травмой путем разработки системы профилактики гнойно-септических осложнений.

1. Разработать клинико-лабораторные критерии вероятного развития гнойно-септических осложнений у больных с термическими поражениями.

2. Изучить спектр госпитальных штаммов возбудителей раневой инфекции с целью выявления их антибиотикорезистентности и последующего назначения рациональной антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики.

3. Определить диагностическую ценность метода биорезонансной диагностики для ранней диагностики возбудителей гнойно-септических осложнений и их чувствительности к антибиотикам.

5. Определить влияние активного хирургического лечения ожоговых ран на развитие гнойно-септических осложнений и результаты хирургического лечения термических ожогов.

6. Оценить эффективность предложенных методов комплексной профилактики гнойно-септических осложнений и внедрить их в практику лечения больных с ожоговой травмой.

Научная новизна исследования

На основании ретроспективного анализа историй болезни за 10 лег у 406 больных определены клинико-лабораторные прогностические критерии вероятности развития гнойно-септических осложнений у пострадавших с ожоговой травмой в Приморском краевом ожоговом отделении.

Проведено изучение госпитальной микрофлоры, высеваемой из окружающей среды и ожоговых ран, ее резистентность к антибактериальным препаратам в условия Приморского краевого ожогового отделения, что позволило проводить рациональную антибиотикотерапию и антибиотикопрофилактику гнойно-септических осложнений у больных с тяжелой ожоговой травмой.

Впервые проведено исследование эффективности биорезонансной экспресс-диагностики возбудителей гнойно-септических осложнений и их чувствительности к антибиотикам с целью назначения обоснованной антибиотикотерапии.

Впервые изучены механизмы иммунокоррегирующего действия ганглиина у больных с ожоговой травмой и определены показания к его применению с целью иммунокоррекции у ожоговых больных.

На большом клиническом материале установлена необходимость профилактики гнойно-септических осложнений у ожоговых больных. Выявлены клинико-лабораторные критерии вероятности развития гнойно-септических осложнений у ожоговых больных, которые могут быть применены в ЛПУ.

Определены наиболее эффективные схемы для антибиотикопрофилактики, стартовой и последующей антибиотикотерапии инфекции у ожоговых больных.

Доказана эффективность назначения рекомбинантного 1Ь-2 и ганглиина с целью иммунокоррекции и иммунопрофилактики гнойно-септических осложнений у тяжелообожженных на этапах активного хирургического лечения.

Предложена комплексная схема ранней профилактики гнойно-ссптических осложнений у больных с тяжелой термической травмой.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Гнойно-септические осложнения по-прежнему остаются одной из основных причин неблагоприятных исходов лечения при термической травме. По данным ПКОО они являются причиной летальных исходов у 82,3% тяжелообожженных. Система профилактики гнойно-септических осложнений у тяжелообожженных должна носить комплексный характер: ранняя антибиотикопрофилактика, активная хирургическая тактика лечения ожоговых ран, иммунокоррекция, что позволяет снизить частоту гнойно-септических осложнений на 18,3%.

2. Активная хирургическая тактика лечения ожоговых рап является главным звеном профилактики гнойно-септических осложнений. Ранняя некрэктомия и ранняя аутодермопластика улучшают результаты лечения больных с тяжелой ожоговой травмой.,

3. Метод биорезонансной экспресс-диагностики позволяет в первые сутки с момента травмы определить у обожженных наличие эндогенной микрофлоры и ее антибиотикорезистентность. Дальнейшая коррекция антибиотикотерапии основывается на микробиологическом обследовании ожоговых ран.

4. Тяжелая ожоговая травма приводит к развитию неуправляемой системной воспалительной реакции, глубокому вторичному иммунодефициту комбинированного типа.

5. Применение препарата рекомбинантного 1Ь-2 у больных с тяжелой ожоговой травмой позволяет компенсировать резкое снижение его уровня, восстановить его регулирующее воздействие на все звенья иммунитета.

6. Применение биологически активного полипептидного комплекса из оптических ганглиев кальмара (ганглиин) оказывает непосредственное, а также опосредованное через секрецию цитокинов нормализующее влияние на неспецифическое и клеточное звено иммунитета.

Заключение диссертационного исследования на тему "Ранняя профилактика гнойно-септических осложнений у тяжелообожженных"

1. Гнойно-септические осложнения остаются главной причиной летальности у больных с тяжелой термической травмой; по нашим данным, - у 82,3% пострадавших.

2. Клинико-лабораторными критериями развития гнойно-септических осложнений являются: тахикардия, высокая лихорадка, лейкоцитоз, сегментоядерный сдвиг, лимфопения, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперфибриногенемия. При выявлении 6 и более признаков гнойно-септические осложнения развиваются у 86,4% больных.

3. Мониторинг госпитальных штаммов инфекции показал, что стафилококк остается основным представителем патогенной микрофлоры окружающей больного среды. Применение высокоэффективных дезинфекционных средств привело к снижению роли синегнойной палочки. Возросла роль условно-патогенной микрофлоры.

4. Применение БРД позволило выявить в ранние сроки наличие эндогенной микрофлоры. Возможно применение метода для назначения ранней антибиотикопрофилактики гнойно-септических осложнений.

5. У тяжелообожженных выявлен глубокий вторичный иммунодефицит, как врожденного клеточного звена, так и приобретенного антиген-зависимого звена иммунитета: достоверное снижение активности фагоцитарной реакции нейтрофилов, снижение числа Т- и В-клеток и их субпопуляций, снижение уровня 1Ь-2 и 12, вМ-СЗБ, повышение уровня ТЫБ-а, 1Ь-8,1Ь-4.

6. Активная хирургическая тактика лечения ожоговых ран является основой профилактики гнойно-септических осложнений, позволяет улучшить результаты лечения, сократить сроки пребывания больных в стационаре.

8. Комплексная система профилактики гнойно-септических осложнений тяжелообожженных, состоящая из ранней антибиотикопрофилактики, активной хирургической тактики лечения ожоговых ран, иммунокоррекции рекомбинантным 1Ь-2 и ганглиином позволила улучшить результаты хирургического лечения обожженных, сократить уровень гнойно-септических осложнений с 42,6% до 19,4%, а длительность пребывания больных в стационаре - на 3,6 суток.

1. Для рационального обоснованного назначения ранней антибиотикопрофилактики необходимо использовать клинико-лабораторные критерии острой системной воспалительной реакции: тахикардия, высокая лихорадка, лейкоцитоз, сегментоядерный сдвиг, лимфопения, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперфибриногенемия. При наличии более 6 критериев число гнойно-септических осложнений возрастает до 86,4%.

2. Рациональная антибиотикопрофилакгика может быть основана на мониторинге госпитальных штаммов лечебно-профилактического учреждения, выявлении эндогенных источников патогенной флоры экспресс-методом (БРД), диагностике и коррекции согласно микробиологических показателей обсемененности ожоговых ран.

3. Активная хирургическая тактика должна являться главным звеном профилактики инфекционных осложнений. Оптимальным сроком проведения ранней некрэктомии и аутодермопластики являются 5-8 сутки, когда репаративные процессы в ране наиболее активны.

4. У больных с термическим поражением имеет место глубокий вторичный иммунодефицит и дезинтеграция всех звеньев иммунологической защиты, что требует коррекции. Исследование иммунологического профиля этой группы больных является необходимым компонентом для проведения иммунокоррекции. Прогностическими критериями развития гнойно-септических осложнений должны быть лейкоцитоз, лимфопения, снижение уровня Т- и B-лимфоцитов, ранних гемопоэтических цитокинов и увеличение TNF-a и IL-8.

5. С целью иммунокоррекции могут быть применены препараты рекомбинантного IL-2 или ганглиина, оказывающие нормализующее действие на показатели иммунологической защиты. На основании проведенного исследования мы предлагаем комплексную систему ранней профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у тяжелообожженных, состоящую из следующих этапов:

1) Клинико-лабораторное выявление прогностических признаков развития гнойно-септических осложнений: а) до 6 признаков — вероятность развития осложнений - не более 35%; б) Свыше 6 - 86,4%.

2) Микробиологические исследования: а) мониторинг видового состава госпитальной микрофлоры и ее чувствительности к антисептикам с целью рационального применения дезинфицирующих средств и санации окружающей больного среды; б) биорезонансный экспресс-метод выявления эндогенных очагов инфекции у пострадавших в первые сутки поступления для рациональной ранней антибиотикопрофилактики; в) микробиологическая диагностика обсемененности ожоговых ран с целью дальнейшей коррекции антибиотикотерапии и профилактики.

Б. Активная хирургическое лечение ожоговых ран для ликвидации входных ворот инфекции и устранения глубокого вторичного иммунодефицита.

Оглавление диссертации Усов, Виктор Васильевич :: 2006 :: Хабаровск

Глава 1 Обзор литературы

1.1 Патофизиология ожоговой травмы

1.2 Особенности раневого процесса при ожоговой травме

1.3 Регенерация кожи и соединительной ткани

1.4 Репаративный и физиологический ангиогенез

1.5 Лечение ожоговой травмы

Глава 2 Материалы и методы исследования

2.1 Клиническая характеристика обследованных больных

2.2 Морфологические методы исследования

2.3 Определение биологической активности веществ из морских 58 гидробионтов

2.4 Характеристика продуктов лечебного питания их морских 64 гидробионтов с заранее заданными свойствами

2.5 Статистическая обработка

Глава 3 Морфологическое обоснование активной хирургической 67 тактики лечения ожогов

Глава 4 Характеристика основных патологических процессов при ожоговой травме

4.1 Метаболические нарушения

4.2 Синдром интоксикации

4.3 Состояние защитных сил организма

Глава 5 Хирургическая тактика лечения больных с глубокими 104 термическими ожогами

5.1 Хирургическая тактика по отношению к некротизированным 106 тканям

5.2 Динамика патологических процессов у больных с термической 124 травмой в зависимости от хирургической тактики

5.3 Сроки стационарного лечения больных с ожоговой травмой

Глава 6 Новые продукты лечебного питания и их медикобиологическая оценка

6.1 Основные направления коррекции метаболических нарушений у больных с термической травмой

6.2 Экспериментальное изучение биологической активности продуктов лечебного питания из морских гидробионтов

6.3 Влияние продуктов лечебного питания из морских гидробионтов на метаболические процессы у пациентов с термической 156 травмой

Введение диссертации по теме "Хирургия", Усов, Виктор Васильевич, автореферат

Ожоги продолжают оставаться одним из основных видов травматизма, занимая 2 -3-е место в общей структуре травм (Азолов В.В. и др., 1999; Герасимова Л.И. 1995; Anlalycy R.et al.,2002). В России в 2003 году ожоги были зарегистрированы у 612,3 тысяч человек. .В последние годы имеет место увеличение доли пострадавших с глубокими ожогами с 35,7% до 41,4%. Заметно вырос удельный вес пациентов с критическими термическими поражениями (свыше 40% поверхности тела) (Азолов В.В. и соавт.,2002; Крылов К.М. и соавт., 2002).

Общее число пострадавших от термической травмы на территории Приморского края составляет 6 -7 тысяч человек ежегодно, из них госпитализируется 1200 - 1500 человек. В Приморском краевом ожоговом отделении на протяжении последних 4 лет ежегодно проходят лечение 600 -630 ожоговых больных. В структуре госпитализированных количество пострадавших с глубокими ожогами возросло до 40,8 - 42,7%, удельный вес пациентов с критическими поражениями увеличился с 6,5 до 10,3% среди всех пострадавших с глубокими ожогами.

Остается высокой летальность среди обожженных даже в специализированных стационарах РФ: общая - 5,5 - 6,0%, а при глубоких -13,0 - 14,0%. В Приморском краевом ожоговом отделении она составляет 4,1 -5,2%.

Традиционная тактика лечения обожженных, в основе которой лежит поэтапная нскрэктомия с санацией ран и со стимуляцией роста грануляционной ткани, позволяет выполнить аутодермопластику лишь через 3-4 недели. Это зачастую приводит к истощению организма больного, ухудшаются результаты кожной пластики, образуются келоидные рубцы [64, 76, 78, 250]. В связи с этим основными темами конференций и симпозиумов по проблемам комбустиологии являются вопросы активного хирургического лечения больных с термической травмой, интоксикации, инфекции, метаболических нарушений у обожжённых [3, 6, 10]. Эти направления считаются приоритетными по данной тематике [85, 90, 104].

Опираясь на современные концепции механизмов заживления ран, становится очевидной несостоятельность консервативной тактики лечения длительно незаживающих ран [13, 113, 248, 256]. Успех лечения больных с термической травмой во многом зависит от сроков выполнения аутодермо пластики [8, 261, 262]. Патогенетически обоснованным является активное лечение пострадавших с термическими ожогами, включающее раннюю некрэктомию и восстановление утраченного кожного покрова в оптимальные сроки на фоне активной инфузионно-трансфузионпой терапии и коррекции нарушенных функций органов и систем [31, 35, 69,. 279].

Для определения оптимальных сроков оперативного лечения ожоговых рай необходимы знания о регенераторных способностях эпидермиса, дермы и сосудов кожи. Несмотря на достижения современной медицины, признаками, на которые до сих пор ориентируются в клинической практике при оценке состояния ожоговой раны, остаются клинические: вид грануляций, количество отделяемого, характер краевой эпителизации [22, 29, 331]. Возникает необходимость в разработке объективных морфологических критериев готовности ожоговых поверхностей к аутодермопластике [23, 24, 330].

Нерешенной остается проблема ускорения процессов регенерации в ожоговой ране, подавления раневой инфекции, улучшения результатов аутодермопластики. Актуальным является изучение и внедрение эффективных и малоинвазивных методов детоксикации, современных методов иммунокоррекции, изучение процессов регенерации в ожоговых ранах и разработка и внедрение новых методов се стимуляции.

Несмотря на то, что в последние годы значительно расширился арсенал средств и методов, применяемых при термической травме, результаты лечения остаются не всегда удовлетворительными [9, 289, 287, 344, 348]. Вместе с тем велики расходы на лечение ожоговых больных [2, 20 ,0146, 185,

238], вследствие чего возникают трудности с длительным пребыванием больных в стационаре. Этим продиктована необходимость, как усовершенствования методов активного хирургического лечения тяжелообожжённых, так и поиска морфологического обоснования оптимальных сроков выполнения некрэктомии и аутодермо11ластики, что может обеспечить максимально быстрое заживление ожоговых ран. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Решение проблемы лечения пострадавших с глубокими ожогами путем разработки и обоснования комплексной системы активного лечения ожоговых ран, внедрения в клиническую практику морфологических и гистохимических методов оценки готовности ран к оперативному лечению, методов ускорения регенераторных процессов в ожоговой ране

1. Изучение процессов репаративной регенерации в ожоговой ране, окружающих зону поражения и здоровых тканях.

2. Изучение процессов репаративной регенерации в аутодермотрансплантатах в различные сроки после аутодермопластики в зависимости от тактики хирургического лечения ожоговых ран.

3. Клинико-морфологическое обоснование оптимальных сроков активного хирургического лечения глубоких ожогов на основе морфологического и гистохимического изучения репаративпых процессов и апгиогенеза в ране, окружающих зону поражения и здоровых тканях.

4. Изучение влияния продуктов лечебного питания продуктами с заранее заданными свойствами на основе гидробионтов дальневосточных морей на состояние метаболических и иммунных процессов, выраженность интоксикационного синдрома у больных с термической травмой, на регенераторные процессы в ожоговой ране.

5. Разработать комплексную систему активного лечения больных с глубокими термическими ожогами, включающую хирургическую некрэктомию и оперативное укрытие ожоговых ран в оптимальные сроки, определенные объективными морфологическими методами, а также методы детоксикации, коррекции метаболических и иммунных нарушений, стимуляции репаративных процессов в ожоговой рапе. НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ: Получены существенно новые данные о процессах регенерации, происходящих в ожоговой ране. Изучены регенераторные возможности эпидермиса в разные сроки после термической травмы в области ожога, на границе раны со здоровой тканью и изменения пролиферативной активности в неповрежденных структурах кожи, а также в аутодермотрансплантатах методом иммунной гистохимии. Впервые рассмотрены вопросы ангиогенеза в зоне ожога и в приживленном аутодермотрансплантате в разные сроки после термической травмы. Впервые использованы морфологические критерии оценки готовности ожоговых ран у тяжелообожженных к аутодермопластике. Впервые доказано, что причиной деградации пересаженного кожного лоскута является нарушение его васкуляризации. Определены оптимальные сроки активного хирургического лечения ожоговых ран. Получены новые данные о возможности коррекции метаболических нарушений, детоксикации и иммупокоррекции у ожоговых больных при лечебном питании продуктами на основе гидробионтов дальневосточных морей. Впервые получены данные о влиянии новых продуктов лечебного питания с заранее заданными свойствами и их наиболее эффективных комбинаций на течение ожоговой болезни, па процессы регенерации и ангиогенеза в ожоговой ране, на результаты оперативного лечения ожоговых ран.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработана методика оценки регенераторного потенциала ожоговой рапы, обоснованы оптимальные сроки оперативного лечения ожоговых ран. Получены данные, разносторонне характеризующие продукты лечебного питания из объектов океанического промысла. По медико-биологическим критериям определена эффективность этих продуктов. Обоснована комплексная система лечебных мероприятий, развивающая активное направление лечения ожоговых больных, включающую выбор адекватной тактики активного хирургического лечения, определение оптимальных сроки оперативного лечения ожоговых ран, прогнозирование исходов активных лечебных мероприятий, использование продуктов лечебного питания с заранее заданными свойствами на основе гидробионтов дальневосточных морей для коррекции метаболических нарушений у ожоговых больных и стимуляции процессов регенерации.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Объективными критериями степени зрелости ожоговых ран к аутодермопластике являются:

A) степень зрелости кровеносных сосудов раневой поверхности;

Б) высокая пролиферативная активность структур дермы в зоне термической травмы и эпидермиса неповреждённой кожи;

B) высокая пролиферативная активность в области краевой эпителизации.

2. Максимальный регенераторный потенциал в тканях, формирующих ожоговую рану, регистрируется на 7-8-е сутки после ожоговой травмы. Эти сроки являются оптимальными для выполнения аутодермопластики.

3. Больным с глубокими термическими ожогами полное укрытие ожоговых ран следует выполнять до 14 - 15-х суток с момента ожоговой травмы.

4. У тяжелообожженных после некрэктомии предпочтительно выполнять отсроченную аутодермопластику (спустя 3-4 дня).

5. Применение продуктов лечебного питания с заранее заданными свойствами на основе гидробионтов дальневосточных морей позволяет уменьшить явления интоксикации, снизить активность катаболических процессов, улучшить состояние неспецифической естественной резистентности ожоговых больных, активизировать процессы регенерации и ангиогенеза в ожоговой ране,

6. Разработанная комплексная система активного лечения больных с глубокими термическими ожогами, включающая оперативное укрытие ран в оптимальные сроки, а также лечебное питание продуктами на основе гидробионтов дальневосточных морей позволяет улучшить результаты и сократить сроки лечения.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав, представляющих собственные исследования, обсуждения, выводов и списка литературы. Диссертация изложена 235 страницах, иллюстрирована 21 фотографией, таблицами. Список литературы включает 381 наименование литературных источников (232 отечественных и 149 зарубежных).