Клиника столбняка у новорожденных имеет все перечисленные особенности кроме

В начальный период заболевания при болезни Брилля характерны следующие клинические проявления:
- A. Лихорадка
- Б. Головная боль
- B. Энантема на мягком небе
- Г. Симптом Киари – Авцына
- Д. Все перечисленное (+)

Возбудителем сыпного тифа является риккетсия
A. Провачека (+)
Б. Музера
В. Акари
Г. Бернета
Д. Киари

Клиническая картина крови у больных висцеральным лейшманиозом характеризуется:
- A. Снижением гемоглобина
- Б. Лейкопенией и тромбоцитопенией
- B. Агранулоцитозам
- Г. Резким увеличением СОЭ
- Д. Всем перечисленным (+)

Для отека при роже характерны:
A. Отслойка эпителия
Б. Образование пузырей различных размеров, заполненных сероз­ным или геморрагическим содержимым
В. Наличие сопутствующих лимфангитов
Г. Мраморность кожи
Д. Все перечисленное (+)

К характерным клиническим особенностям лихорадки пап­патачи относятся
-А Гиперемия конъюнктив и инъекция сосудов склер
Б. Симптом Пика (резко выраженная гиперемия конъюнктивы в форме треугольника, обращенного вершиной к роговице)
В. Редкая розеолезная и папулезная сыпь
Г. Боль в глазных яблоках
Д. Все перечисленное (+)

Судорожный синдром при столбняке характеризуется всей перечисленным, кроме:
A. Тонического напряжения мышц
Б. Сильных болей в мышцах
В. Общих тетанических судорог
Г. Гиперкинезов (+)
Д. Резкой тахикардии и потливости во время приступов

Клиника столбняка у новорожденных имеет все перечисленные особенности, кроме:
- A. Отсутствия судорог (+)
- Б. Резкого возбуждения, беспокойства
- B. Тризма, нарушения сосания
- Г. Нередко осложнение сепсисом
- Д. Характерной сгибательной установки верхних конечностей

Передача инфекции при сыпном тифе осуществляется всеми перечисленными путями, кроме:
- A. Через поврежденную кожу
- Б. Через слизистые
- B. Воздушно-капельным путем
- Г. Фекально-оральным путем (+)

Висцеральный лейшманиоз характеризуется всеми следующими клиническими признаками, кроме:
- A. Артралгии (+)
- Б. Постепенного начала болезни
- B. Длительной волнообразной лихорадки
- Г. Прогрессирующей анемии
- Д. Геморрагического синдрома

Основными принципами терапии столбняка является все перечисленное, кроме:
- A. Хирургической обработки раны
- Б. Нейтрализации циркулирующего в крови токсина
- B. Снятия судорожного синдрома
- Г. Применения дыхательных аналептиков (+)
- Д. Коррекции кислотно-основного состояния

При висцеральном лейшманиозе в случаях с выраженной лейкопенией наблюдаются следующие осложнения:
- A. Пиодермия
- Б. Флегмоны
- B. Некротический тонзиллит, пневмония
- Г. Энтероколиты
- Д. Все перечисленное (+)

Резервуаром возбудителя клещевого сыпного тифа являются:
A. Грызуны (+)
Б. Птицы
В. Клещи
Г. Млекопитающие
Д. Все перечисленные

Патологоанатомические изменения при сыпном тифе характеризуются:
- A. Наличием специфических сыпнотифозных гранулем в органах
- Б. Увеличением селезенки
- B. Кровоизлияниями в органах
- Г. Менингоэнцефалитом
- Д. Всем перечисленным (+)

В период разгара заболевания болезнью Брилля характерны все следующие симптомы, кроме:
- A. Розеолезно-папулезной сыпи
- Б. Лихорадки
- B. Снижения АД
- Г. Умеренной гепатоспленомегалии
- Д. Энтероколитического синдрома (+)

Для поражения нервной системы при сыпном тифе характерно:
- А. Развитие менингита
- Б. Бульбарные расстройства
- В. Развитие энцефалита
- Г. Развитие полирадикулоневрита
- Д. Все перечисленное (+)

Переносчиками лейшманиоза являются:
A. Комары
Б. Москиты (+)
В. Мухи
Г. Клещи
Д. Все перечисленные

Для денге характерны все перечисленные признаки, кроме:
A. Резкого озноба, внезапного подъема температуры
Б. Полиморфной экзантемы, лимфаденопатии
В. Сильных болей в животе (+)
Г. Болей по ходу позвоночника
Д. Артралгий, миалгий, мышечной регидности

Основные звенья патогенеза висцеральных форм лейшма­ниоза:
A. Проникновение и размножение возбудителя в клетки ретикуло-эндотелиальной системы и развитие системного паразитарного ретикулоэндотелиоза
Б. Возникновение тяжелых обменных расстройств под влиянием продуктов метаболизма возбудителя
В. Развитие специфической сенсибилизации организма больного
Г. Развитие некротических дегенеративных процессов в органах
Д. Все перечисленное (+)

Поражения сердечнососудистой системы при сыпном тифе проявляется всеми следующими симптомами, кроме:
А Тахикардии
Б. Глухости сердечных тонов
В. Повышения цифр АД (+)
Г. Расширения границ сердечной тупости
Д. Изменений на ЭКГ

Передача возбудителя при сыпном тифе осуществляется:
- A. Вшами (+)
- Б. Комарами
- B. Клещами
- Г. Грызунами
- Д. Всем перечисленным

Пути передачи клещевого сыпного тифа:
A. Фекально-оральный (+)
Б. Воздушно-капельный
В. Трансмиссивный
Г. Контактный
Д. Все перечисленные

К возможным осложнениям, связанным с поражением мыши и судорогами при столбняке относятся:
- А. Разрывы мышц, мышечные контрактуры
- Б. Переломы трубчатых костей
- В. Компрессионные переломы позвоночника
- Г. Переломы нижней челюсти
- Д. Все перечисленное (+)

Переносчики инфекции при марсельской лихорадке:
- A. Клещи (+)
- Б. Комары
- B. Вши
- Г. Блохи
- Д. Все перечисленные

Возбудитель лихорадки паппатачи относятся к:
- A. Ротавирусам
- Б. Миксовирусам
- B. Пикорнавирусам
- Г. Буньявирусам (+)
- Д. Энтеровирусам

Источником сыпного тифа является:
- A. Больной человек (+)
- Б. Клещи
- B. Домашние животные
- Г. Грызуны
- Д. Все перечисленные

Сыпь при крысином сыпном тифе характеризуется:
- A. Розеолезными элементами
- Б. Розеолезно-папулезными элементами
- B. Вторичными петехиями
- Г. Энантемой на мягком небе
- Д. Всем перечисленным (+)

Путь передачи инфекции при везикулезном риккетсиозе:
- A. Трансмиссивный (+)
- Б. Воздушно-капельный
- B. Фекально-оральный
- Г. Контактный
- Д. Все перечисленные

Тропическая малярия характеризуется следующими клини­ческими признаками:
A. Энцефалопатия и нефропатия
Б. ДВС-синдром
В. Гемолиз
Г. Диарея
Д. Все перечисленное (+)

Симптомы клещевого сыпного тифа:
А. Лихорадка
Б. Наличие первичного аффекта
В.Сыпь
Г. Регионарный лимфаденит
Д. Все перечисленные (+)

К неблагоприятным прогностическим признакам при сыпном тифе относят все перечисленные симптомы, кроме:
- A. Статического тремора
- Б. Менингеального синдрома
- B. Лейкоцитоза
- Г. Снижения цифр АД
- Д. Обильной розеолезной сыпи (+)

К малярии, не имеющей рецидивирующего течения отно­сится:
A. Трехдневная
Б. Овале-малярия
В. Тропическая малярия (+)
Г. Четырехдневная малярия
Д. Все перечисленные

Различают следующие фазы патогенеза сыпного тифа
- A. Развитие пролиферативно-деструктивного эндоваскулита
- Б. Риккетсиемию
- B. Токсинемию
- Г. Образование специфических сыпнотифозных гранулем и узелков Попова - Давыдовского
- Д. Все перечисленное (+)

Источник инфекции при волынской лихорадке:
- A. Больные или переболевшие люди (+)
- Б. Грызуны
- B. Птицы
- Г. Клещи
- Д. Вши

К осложнениям при болезни Брилля относятся:
A. Тромбозы
Б. Полирадикулоневриты
В. Пневмония
Г. Паротит
Д. Все перечисленное (+)

К клиническим особенностям денге относятся:
A. Интенсивная головная боль
Б. Тошнота
В. Боль в глазных яблоках, светобоязнь, одутловатость и гипере­мия лица
Г. Инъекция сосудов склер
Д. Все перечисленное (+)

К осложнениям сыпного тифа относятся:
- A. Острая сердечно-сосудистая недостаточность
- Б. Миокардит
- B. Психоз
- Г. Тромбофлебиты
- Д. Все перечисленное (+)

В разгар болезни для лихорадки Ку характерны все пере­численные симптомы, кроме:
A. Лихорадки
Б. Розеолезно-папулезной сыпи
В. Энцефалопатии
Г. Миалгии
Д. Полинейропатии (+)

Возбудителем крысиного сыпного тифа являются:
- A. Риккетсии Музера (+)
- Б. Риккетсии Провачека
- B. Риккетсии Бернета
- Д. Риккетсии Конори

В патогенезе столбняка участвуют все перечисленные факторы, кроме:
A. Повышения пропускной способности нервно-мышечных си­напсов
Б. Поражения жизненно - важных центров (дыхания и ядер вагуса)
В. Гиперактивности симпатической нервной системы
Г. Метаболического алкалоза (+)
Д. Метаболического ацидоза

Характеристика эритемы при роже:
A. Яркая равномерная окраска
Б. Четкие границы, тенденция к периферическому распространению
В. Возвышается над интактной кожей
Г. Края неправильной формы
Д. Все перечисленное (+)

Основные критерии тяжести столбняка:
A. Длительность инкубационного периода и быстрота проявления судорог от начала болезни
Б. Выраженность судорожного синдрома
В. Температурная реакция, состояние сердечно - сосудистой сис­темы
Г. Наличие осложнений
Д. Все перечисленное (+)

Основными звеньями патогенеза рожи являются:
A. Проникновение возбудителя в кожу или слизистые оболочки при нарушении их целостности
Б. Лимфогенный или гематогенный занос возбудителя в кожу из другого очага
В. Специфические изменения участка кожи, которая аллергизирована и сенсибилизирована к возбудителю
Г. Развитие серозного или серозно-геморрагического воспаления
Д. Все перечисленное (+)

Основными клиническими формами осложненной малярии являются:
A. Церебральная
Б. Алгидная
В. Гемолитическая
Г. Тифоподобная
Д. Все перечисленные (+)

08.17. Путь передачи Ку-лихорадки:
A. Алиментарный
Б. Воздушно-капельный
В. Трансмиссивный
Г. Контактный
Д. Все перечисленные (+)

К частым осложнениям столбняка относятся все перечисленные, кроме:
- A. Инфаркта легкого (+)
- Б. Бронхопневмонии
- B. Лобарных пневмоний
- Г. Ателектаза легкого
- Д. Сепсиса

Малярийный пароксизм возникает в ответ на:
A. Чужеродный белок
Б. Малярийный пигмент
В. Денатурированные белки макроорганизма
Г. Все вышеизложенное (+)

Для лихорадки паппатачи характерны:
A. Острое, бурное начало
Б. Высокая лихорадка
В. Сухость кожи, одутловатость лица
Г. Сильная головная и мышечные боли
Д. Все перечисленное (+)

В начальный период болезни для лихорадки Ку характерны все перечисленные симптомы кроме:
A. Лихорадки
Б. Гиперемии лица
В. Гепатолиенадьного синдрома
Г. Менингизма
Д. Гематурии (+)

Источником инфекции и резервуаром лейшманиоза явля­ются:
A. Собаки
Б. Дикие животные из семейства псовых
В. Больной человек
Г. Грызуны (+)
Д. Все перечисленные

Эритроцитарная шизогония длительностью 72 часа харак­терна для:
A. Тропической малярии
Б. Овале-малярии
В. Четырехдневной малярии (+)
Г. Трехдневной малярии
Д. Всего перечисленного

Для тропической малярии характерны все следующие ос­ложнения, кроме:
A. Комы
Б. Гемоглобинурийной лихорадки
В. Гемолитической анемии
Г. Инфекционно-токсического шока
Д. Паралитического синдрома (+)

Основными звеньями патогенеза кожных форм лейшмани­оза является:
A. Проникновение и размножение возбудителя в месте входных ворот
Б. Образование специфической гранулемы
В. Развитие некротических процессов в гранулеме
Г. Образование и рубцевание язв
Д. Все перечисленное (+)

Поражение нервной системы при лихорадке Ку проявляется:
A. Заторможенностью
Б. Возбуждением
В. Бредом
Г. Головной болью и болями в глазных
Д. Всем перечисленным (+)

Наиболее характерные клинические симптомы клещевого возвратного тифа:
A. Лихорадка, озноб, жажда, боли в крупных суставах
Б. Мышечные боли, головные боли, нарушения сна, бред, возбуж­дение
В. Изменения сердечно-сосудистой системы
Г. Наличие первичного аффекта
Д. Все перечисленное (+)

К особенностям сыпи при сыпном тифе относятся:
- A. Розеолы могут превратиться в папулу
- Б. Сыпь редко располагается на лице
- B. Сыпь может располагаться на ладонных и стопных поверхностях
- Г. Возможно полное отсутствие элементов сыпи
- Д. Все перечисленное (+)

Для сыпи при сыпном тифе характерны:
- A. Розеолезный характер
- Б. Розеолезно-папулезный характер
- B. Полиморфизм элементов
- Г. Фестончатость краев розеол
- Д. Все перечисленное (+)

Причинами смерти больных столбняком могут быть:
- A. Асфиксия
- Б. Паралич дыхательного центра
- B. Остановка сердца
- Г. Гнойно-септические осложнения
- Д. Все перечисленное (+)

К осложнениям лихорадки Ку относятся:
- A. Плевриты
- Б. Тромбофлебиты
- B. Артриты
- Г. Инфаркты легких
- Д. Все перечисленное (+)

Основные звенья патогенеза при малярии включают:
- A. Паразитемию
- Б. Водно-электролитные нарушения
- B. Анемию
- Г. Гемодинамические нарушения
- Д. Все перечисленное (+)

Переносчик инфекции при возвратном тифе:
- A. Вши (+)
- Б. Блохи
- B. Клещи
- Г. Комары
- Д. Все перечисленные

Возбудитель лихорадки денге относится к:
A. Ротавирусам
Б. Миксовирусам
В. Пикорнавирусам
Г. Арбовирусам (+)
Д. Энтеровирусам

Наиболее характерные клинические проявления возвратного тифа:
- A. Лихорадка, озноб, головная боль, боль в мышцах
- Б. Тошнота, рвота, боли в левом подреберье
- B. Гепатоспленомегалия
- Г. Тромбогеморрагический синдром
- Д. Все перечисленное (+)

Нарушение дыхания при столбняке обусловлено всеми пе­речисленными факторами, кроме:
- A. Тонического напряжения диафрагмы и межреберных мыши
- Б. Уменьшения амплитуды дыхательных движений
- B. Потери сознания (+)
- Г. Судорожных спазмов дыхательной мускулатуры
- Д. Поражения дыхательного центра

Ранними кардинальными признаками болезни при столб­няке являются все перечисленные, кроме:
A. Тетанические судороги (+)
Б. Тризм
В. Сардоническая улыбка
Г. Дисфагии
Д. Мышечных болей

В начале заболевания сыпным тифом характерны все перечисленные симптомы, кроме:
- A. Гиперемии лица
- Б. Инъекции сосудов склер
- B. Энантемы на мягком небе
- Г. Высыпания на конъюнктиве
- Д. Сыпи на коже туловища (+)

Фазы патогенеза при лихорадке Ку:
A. Развитие ретикулоэндотелиоза
Б. Риккетсиемия
B. Токсинемия
Г. Аллергические реакции
Д. Все перечисленные (+)

Клинические проявления марсельской лихорадки:
- A. Первичный аффект, макулопапулезная сыпь
- Б. Эндопериваскулит
- B. Лихорадка
- Г. Поражение нервной системы
- Д. Все перечисленное (+)

Основные факты

• Причиной столбняка является инфицирование пореза или раны спорами бактерии Clostridium tetani, и в большинстве случаев болезнь развивается в течение 14 дней после инфицирования. Столбняк не передается от человека человеку.
• Столбняк можно предотвращать с помощью иммунизации вакцинами, содержащими столбнячный анатоксин. Вместе с тем, у людей, перенесших столбняк, не вырабатывается естественный иммунитет, и они могут быть снова инфицированы.
• Большинство зарегистрированных случаев столбняка связаны с родами и происходят среди новорожденных детей и матерей, которые не были в достаточной мере вакцинированы против столбняка.
• В 2015 г. примерно 34 000 новорожденных детей умерли от столбняка новорожденных, то есть с 1988 г. смертность снизилась на 96%, в значительной мере, благодаря расширению масштабов противостолбнячной вакцинации.
• В 2016 г. 86% детей грудного возраста в мире были вакцинированы 3 дозами вакцины против коклюша-дифтерии-столбняка (АКДС).

Столбняк – это острая инфекционная болезнь, вызываемая спорами бактерии Clostridium tetani. Эти споры обнаруживаются повсюду в окружающей среде, особенно в почве, золе, кишечнике/фекалиях животных и людей и на поверхности кожи и ржавых инструментов, таких как гвозди, иглы, колючая проволока и другие. В связи с высокой устойчивостью спор к высоким температурам и большинству антисептиков, они могут жить годами.

Болезнь остается серьезной проблемой общественного здравоохранения во многих частях мира, особенно в странах и районах с низким уровнем дохода, в которых уровни охвата иммунизацией остаются низкими, а роды протекают в антисанитарных условиях. Столбняк новорожденных развивается в случае перерезания пуповины нестерильными инструментами или прикрытия остатка пуповины загрязненными материалами. Факторами риска являются также принятие родов людьми с грязными руками или на загрязненных поверхностях.

В 2015 г. около 34 000 новорожденных детей умерли от столбняка новорожденных – это на 96% меньше по сравнению с 1988 г., когда, по оценкам, 787 000 новорожденных детей умерли от столбняка в первый месяц жизни. Вместе с тем, существует повышенный риск развития столбняка у подростков мужского пола и взрослых мужчин, которым проводится обрезание, из-за снижающегося иммунитета и ограниченной возможности получить бустерные дозы во многих странах.

Симптомы и диагностика

Инкубационный период столбняка длится от 3 до 21 дня после инфицирования. В большинстве случаев болезнь развивается в течение 14 дней.

Симптомы могут включать:

• спазм челюсти или невозможность открыть рот
• внезапные болезненные мышечные спазмы, часто провоцируемые случайными шумами
• затрудненное глотание
• конвульсии
• головная боль
• высокая температура и потоотделение
• изменение показателей кровяного давления и учащенное сердцебиение.

Симптомы столбняка новорожденных включают мышечные спазмы, которым часто предшествует неспособность новорожденных сосать или брать грудь, и чрезмерный крик.

Столбняк диагностируется на основе клинических признаков и не требует лабораторного подтверждения. По определению ВОЗ, подтвержденным случаем столбняка новорожденных является случай болезни у ребенка, обладавшего нормальной способностью сосать и кричать в первые 2 дня жизни, который утратил эту способность в период от 3 до 28 дня жизни и у которого развилась ригидность или появились спазмы.

По определению ВОЗ, для диагностики столбняка (не столбняка новорожденных) необходимо наличие, по меньшей мере, одного из следующих признаков: устойчивый спазм лицевых мышц, при котором кажется, что губы человека растянуты в улыбке, или болезненные мышечные сокращения. По данному определению, необходимо, чтобы этому предшествовала травма или рана. Однако столбняк диагностируется и у тех пациентов, которые не могут припомнить наличие у них каких-либо ран или травм.

Лечение

При развитии столбняка требуется неотложная медицинская помощь, в частности:

• медицинская помощь в условиях больницы
• незамедлительное лечение с использованием противостолбнячного
• иммуноглобулина человека
• интенсивная обработка раны
• препараты против мышечных спазмов
• антибиотики
• противостолбнячная вакцинация.

Люди, выздоровевшие после столбняка, не имеют естественного иммунитета и могут быть снова инфицированы. Поэтому им необходима иммунизация.

Столбняк можно предотвращать путем иммунизации вакцинами, содержащими столбнячный анатоксин. Эти вакцины включены в программы регулярной иммунизации в глобальных масштабах и вводятся женщинам во время дородового наблюдения.

Для обеспечения защиты на протяжении жизни ВОЗ рекомендует, чтобы каждый человек получал 6 доз (3 первичные и 3 бустерные дозы) вакцины, содержащий столбнячный анатоксин. Серию из первых 3 доз следует начинать в возрасте 6 недель с минимальным интервалом в 4 недели. 3 бустерные дозы желательно вводить в течение второго года жизни (12-23 месяца), в 4-7 лет и в 9-15 лет. В идеале между бустерными дозами должен быть, по меньшей мере, четырехгодичный перерыв.

Существует много видов вакцин против столбняка, все из которых комбинируются с вакцинами против других болезней:

• Вакцины против дифтерии и столбняка (DT)
• Вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша (DTaP)
• Вакцины против столбняка и дифтерии (Td)
• Вакцины против столбняка, дифтерии и коклюша (Tdap)

Столбняк новорожденных можно предотвращать путем иммунизации женщин репродуктивного возраста вакциной, содержащей столбнячный анатоксин, во время или вне беременности. Кроме того, профилактике столбняка может также способствовать надлежащая медицинская практика, включая обеспечение надлежащих санитарных условий для родов и перерезания пуповины, а также надлежащая обработка ран во время хирургических и стоматологических процедур.

В странах, в которых национальные программы поддерживают высокий уровень охвата иммунизацией на протяжении нескольких десятилетий, наблюдаются очень низкие уровни заболеваемости столбняком.

Деятельность ВОЗ

На Всемирной ассамблее здравоохранения в 1989 г. была выдвинута цель по глобальной элиминации столбняка новорожденных в качестве проблемы общественного здравоохранения (определяется как менее одного случая столбняка новорожденных на 1000 живорождений в каждом районе) во всех странах.

В 1999 г. ЮНИСЕФ, ВОЗ и Фонд ООН по народонаселению (ЮНФПА) провозгласили Инициативу по элиминации столбняка матерей и новорожденных (ЭСМН) для придания нового стимула усилиям по ЭСМН в качестве проблемы общественного здравоохранения.

По состоянию на апрель 2018 г. 14 стран не достигли цели по ЭСМН.

После достижения цели по ЭСМН для поддержания необходимых уровней необходимо непрерывно усиливать мероприятия по регулярной иммунизации беременных женщин и детей, поддерживать и расширять доступ к родам в надлежащих санитарных условиях, проводить надлежащий эпиднадзор за столбняком новорожденных и вводить и/или усиливать иммунизацию в школах там, где это возможно.

Для поддержания уровней ЭСМН и защиты всех людей от столбняка ВОЗ рекомендует, чтобы все люди в детском и подростковом возрасте получали 6 доз вакцины, содержащей столбнячный анатоксин.

(Lockjaw)

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;

Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FCAP, Wellington Regional Medical Center

Last full review/revision January 2018 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Vazquez-Pertejo, MD, FCAP

Бациллы столбняка формируют устойчивые споры, которые находятся в почве и экскрементах животных и остаются жизнеспособными в течение многих лет.

По различным оценкам столбняк по всему миру вызывает более чем 200 000 смертельных случаев ежегодно, главным образом среди новорожденных и маленьких детей, но о болезни так редко сообщают, что все числа – только примерные показатели. В США в период с 2001 по 2008 год было зарегистрировано в среднем 29 случаев заболевания в год, а в период с 2009 по 2015 год ─197 случаев столбняка, 16 из которых со смертельным исходом. Возрастное распределение по случаям составило 25% у людей ≥ 65 лет, 63% у людей в возрасте 20-64 лет и 12% у людей 55 лет.

Заболеваемость непосредственно связана с уровнем иммунизации среди населения, что может свидетельствовать об эффективности профилактических мер. В США уровни иммунитета в старших возрастных группах, как правило, ниже.

Пациенты с ожогами, хирургическими ранами или злоупотребляющие инъекционными наркотиками особенно склонны к развитию столбняка. Однако столбняк может последовать за тривиальными или даже бессимптомными ранами. Инфекция может также развиваться постнатально в матке (maternal tetanus, материнский столбняк) и в пупке новорожденного (столбняк новорожденных, tetanis neonatorum) в результате антисанитарных условий при родах и ухода за пуповиной. Диабет и иммуносупрессия в анамнезе могут быть факторами риска для столбняка.

Патофизиология

Споры C. tetani, как правило, попадают в организм посредством контаминации ран. Проявления столбняка вызваны действием экзотоксина (тетаноспазмина), который продуцируется при лизисе бактерий. Токсин поступает в периферические нервные окончания, необратимо связывается там, затем движется в обратном направлении вдоль аксонов и синапсов и в итоге поступает в центральную нервную систему. Как результат, блокируется секреция ингибиторных медиаторов из нервных окончаний, тем самым приводя к беспрепятственной мышечной стимуляции ацетилхолином и спастичности, обычно с наложением периодических тонических судорог. Растормаживание вегетативных нейронов и потеря контроля над процессами высвобождения катехоламинов надпочечниками приводит к нестабильности вегетативной нервной системы и гиперсимпатическому состоянию. После вступления в связь токсин не может быть нейтрализован.

Чаще всего столбняк генерализован, поражает скелетные мышцы по всему телу. Однако иногда столбняк ограничивается мышцами у входа в рану.

Столбнячный токсин необратимо связывается с нервными окончаниями, и как только это происходит, он больше не может быть нейтрализован.

Клинические проявления

Инкубационный период варьируется от 2 до 50 дней (в среднем 5–10 дней). Симптомы включают

Неподвижность челюсти (наиболее часто)

Неподвижность шеи, рук или ног

Позже пациенты испытывают трудности при открывании челюсти (тризм).

Спазм лицевых мышц приводит к характерному выражению с неподвижной улыбкой и поднятыми бровями (сардоническая улыбка – risus sardonicus). Может возникнуть ригидность или спазм в мышцах живота, шеи и спины, а иногда и опистотонус (генерализированная ригидность тела с выгибанием спины и шеи). Спазм сфинктеров приводит к задержке мочеиспускания или запору. Дисфагия может мешать питанию.

Характерны болезненные, генерализованные тонические судороги с обильным потением, провоцируемые незначительными нарушениями, такими как шум или движение. Психическое состояние обычно ясное, но кома может последовать за повторяющимися приступами. Во время генерализованного судорожного приступа пациенты не в состоянии говорить или кричать из-за ригидности стенки грудной клетки или спазма глотки. В редких случаях длительные спазмы могут стать причиной переломов.

Спазмы также нарушают дыхание, вызывая цианоз или фатальную асфиксию.

Температура лишь слегка повышена, если нет осложнения инфекцией, такой как пневмония. Частота дыхания и частота пульса повышены. Рефлексы часто преувеличены. Затяжной столбняк может проявиться как очень неустойчивая и сверхактивная реакция симпатической нервной системы, включая периоды гипертонии, тахикардии и нарушений ритма и проводимости.

Дыхательная недостаточность является наиболее частой причиной смерти. Ларингоспазм, ригидность и судороги мышц брюшной стенки, диафрагмы и грудной стенки приводят к удушью. Гипоксемия может также вызвать остановку сердца, а глоточный спазм приводит к аспирации секрета ротовой полости с последующим воспалением легких, способствуя гипоксемической смерти. Также возможна тромбоэмболия легочной артерии. Однако непосредственная причина смерти не всегда очевидна.

При локализованном столбняке присутствует мышечная спастичность у входа в рану, но нет никакого тризма; спастичность может сохраняться неделями.

Головной столбняк Бруннера (бульбарный столбняк) – форма локального столбняка, который поражает черепные нервы. Более распространен среди детей; у них может протекать с хроническим отитом среднего уха или может быть следствием ранения в голову. Уровень является самым высоким в Африке и Индии. Все черепные нервы могут быть поражены, особенно 7. Бульбарный столбняк может стать генерализованным.

Столбняк у новорожденных обычно генерализованный и часто фатальный. Часто начинается в плохо обработанном пуповинном остатке у детей, родившихся от неправильно привитых матерей. Начало заболевания – во время первых 2 нед. жизни, характеризуется ригидностью, судорогами и вялым сосанием. Двусторонняя глухота может сформироваться среди выживших детей.

Диагностика

Столбняк следует подозревать, когда у пациентов возникает внезапная необъяснимая ригидность мышц или спазмы, особенно если в анамнезе есть недавняя рана или факторы риска для столбняка.

Столбняк можно перепутать с менингоэнцефалитом бактериального или вирусного происхождения, но на столбняк указывают следующие комбинации признаков:

Тризм следует отличать от перитонзиллярного или ретрофарингиального абсцесса или другой локальной причины. Фенотиазины могут спровоцировать подобную столбняку ригидность (например, дистоническая реакция, злокачественный нейролептический синдром).

C. tetani иногда может быть культивирован при выделении из раны, но посев не информативен; только 30% пациентов со столбняком имеют положительные результаты посева. Кроме того, у пациентов при отсутствии столбняка могут быть ложноположительные результаты бакпосева.

Прогноз

Столбняк имеет следующие показатели смертности:

Во всем мире: 50%

У нелеченных взрослых: от 15% до 60%

У новорожденных, даже если их лечили: от 80% до 90%

Смертность является самой высокой в крайних возрастных группах и среди наркоманов.

Прогноз хуже, если инкубационный период короткий и симптомы прогрессируют быстро или если лечение отсрочено. Заболевание протекает легче, когда нет подтвержденного очага инфекции.

При использовании современной поддерживающей терапии большинство пациентов восстанавливается.

Лечение

Симптоматическое лечение, особенно респираторная поддержка

Бензодиазепины для спазм мышц

Метронидазол или пенициллин

Иногда препараты для купирования симпатикотонии

Терапия столбняка требует поддержания соответствующих параметров вентиляции. Дополнительные вмешательства включают раннее и правильное применение противостолбнячного иммуноглобулина человека (ПСЧИ) для нейтрализации нефиксированного токсина; предотвращение дальнейшей выработки токсина; успокоение; купирование судорожных приступов, контроль гипертонии и жидкостного баланса, а также исключение случайной инфекции; постоянный уход. Внутривенный иммунноглобулин (IVIG), который содержит столбнячный антитоксин, может быть использован, если человеческий столбнячный иммуноглобулин недоступен.

Пациент должен содержаться в тихой комнате. Все терапевтические вмешательства должны руководствоваться тремя принципами:

Для предотвращения дальнейшего выброса токсинов проводят хирургическое удаление омертвевших тканей раны и назначают антибиотики

Нейтрализуют несвязанный токсин, находящийся вне ЦНС, человеческим антистолбнячным иммуноглобулином и столбнячным анатоксином, стараясь проводить инъекции в разные места на теле, чтобы таким образом избежать нейтрализации антитоксина

Минимизируют влияние токсина в ЦНС

Поскольку загрязнение раны и мертвые ткани способствуют росту C. tetani, важна быстрая и тщательная санация раны, особенно глубокой колотой раны. Антибиотики не являются заменителем соответствующей санации и иммунизации.

Положительное воздействие от полученного человеком антитоксина зависит от того, насколько тетаноспазмин уже вступил в связь с синаптическими мембранами – нейтрализуется только свободный токсин. Взрослым вводят человеческий противостолбнячный иммуноглобулин в дозе 3000–6000 Ед внутримышечно одноразово; этот большой объем может быть разделен и введен на разных участках вокруг раны. Доза может колебаться от 500 до 6000 единиц в зависимости от тяжести раны, хотя некоторые эксперты считают, что 500 единиц достаточно.

Антитоксин животного происхождения значительно менее предпочтителен, потому что он не поддерживает уровень антитоксина в сыворотке пациента должным образом, и риск сывороточного заболевания значителен. При использовании лошадиной сыворотки, обычная доза составляет 50 000 единиц внутримышечно или внутривенно ( Внимание : Кожные пробы).

При необходимости, ВВИГ или анатоксин можно вводить непосредственно в рану, но эти инъекции не так важны, как хороший уход за раной.

Для борьбы с судорогами применяются лекарственные препараты.

Бензодиазепины – стандарт терапии при контроле ригидности и судорог. Они блокируют абсорбцию эндогенного ингибирующего нейромедиатора, гамма-аминомасляную кислоту (GABA), в рецепторе GABA_A.

Диазепам может помочь в контроле приступа противостоять ригидности мышц и вызвать успокоение. Дозировка варьируется и требует тщательного титрования и пристального наблюдения. В самых тяжелых случаях может потребоваться 10–20 мг (IV) каждые 3 ч (не более 5 мг/кг). Менее тяжелые случаи можно контролировать при 5–10 мг каждые 2–4 ч. Дозировка меняется по возрасту:

Дети > 30 дней и 5 лет: 5–10 мг внутривенно или внутримышечно каждые 3–4 ч

Подростки: 5 мг внутривенно, повторно каждые 2-6 ч по мере необходимости (могут потребоваться высокие дозы)

Взрослые: 5–10 мг внутривенно каждые 4–6 ч, при необходимости дозу увелизивают до 40 мг/ч внутривенно капельно

Диазепам используется наиболее широко, но мидазолам (взрослые, 0,1–0,3 мг/кг/ч инфузионно; дети, 0,06–0,15 мг/кг/ч инфузионно) является водорастворимым и предпочтителен для длительной терапии. Мидазолам снижает риск лактоацидоза из-за растворителя пропиленгликоля, который требуется для диазепама и лоразепама, и уменьшает риск аккумуляции метаболитов длительного действия и развития комы.

Бензодиазепины могут не предотвратить остановку дыхания; для эффективного дыхания может потребоваться нейромышечная блокада векурониумом 0,1 мг/кг внутривенно или другими препаратами и механическая вентиляция. Применялся панкурониум, но он может усилить вегетативную неустойчивость. Векурониум не отягощен неблагоприятным сердечно-сосудистым воздействием, но обладает коротким действием. Препараты длительного действия (например, пипекурониум, рокурониум) также работают, но не было проведено никаких рандомизированных клинических сравнительных исследований.

Интратекальный баклофен (агонист GABA_A) эффективен, но не имеет никакого явного преимущества перед бензодиазепинами. Его следует вводить непрерывной инфузией; эффективные дозы варьируют от 20 и до 2000 мкг/день. Первоначально вводится тестовая доза 50 мкг; если ответ неадекватный, то спустя 24 ч вводят 75 мкг, а еще через 24 ч - 100 мкг. Пациентам, которые не реагируют на 100 мкг, нельзя проводить постоянную инфузию. Кома и угнетение дыхания, требующее вентиляционной поддержки – потенциальные побочные явления.

Дантролен (доза насыщения 1,0–1,5 мг/кг, сопровождается инфузией 0,5–1,0 мг/кг каждые 4–6 ч на ≤ 25 дней), уменьшает мышечную спастичность. Дантролен перорально может использоваться вместо инфузионной терапии до 60 дней. Гепатотоксичность и цена лимитируют его применение.

Морфин можно давать каждые 4–6 ч, чтобы контролировать вегетативную дисфункцию, особенно сердечно-сосудистую; полная ежедневная доза – 20–180 мг.

Бета-блокада применяется для контроля эпизодов гипертензии и тахикардии, но использование препаратов длительного действия, таких как пропранолол, не рекомендуется. Внезапная остановка сердца – характерная особенность столбняка и бета-блокада может увеличить риск; однако в практике успешно применяется эсмолол, бета-блокатор кратковременного воздействия. Внутривенно использовался атропин в больших дозах; блокада парасимпатической нервной системы заметно уменьшает чрезмерное потение и выделение других секретов. Более низкая смертность была зафиксирована среди пациентов, которых лечили клонидином по сравнению с теми пациентами, у которых применялась обычная терапия.

Сульфат магния в дозах, которые поддерживают сывороточные уровни в диапазоне 4–8 мЭкв/л (например, болюсное введение 4 г с последующим внутривенным продолжительным введением в дозе 2–3 г/ч), обладает стабилизирующим эффектом, устраняя стимуляцию продукции катехоламинов. Пателлярный рефлекс сухожилия используется для оценки передозировки. В случае нарушения дыхательного объема, должна быть доступна искусственная вентиляция легких.

Другие медикаменты, которые могут быть полезны, включают следующее

Пиридоксин (100 мг один раз в день) снижает смертность у новорожденных

Валпроат натрия, который блокирует ГАМК-аминотрансферазу, ингибируя катаболизм ГАМК

Ингибиторы АПФ, которые ингибируют ангиотензин II и снижают высвобождение норэпинефрина из нервных окончаний

Дексмедетомидин (высокоактивный альфа-2-адренергический агонист)

Аденозин, который уменьшает высвобождение пресинаптического норэпинефрина и антагонизирует инотропный эффект катехоламинов

Использование кортикостероидов не рекомендуется.

Роль антибактериальной терапии является незначительной по сравнению с санацией раны и общей поддерживающей терапией. Стандартная антибиотикотерапия включает пенициллин G по 6 миллионов единиц каждые 6 ч внутривенно, доксициклин по 100 мг 2 раза в день перорально и метронидазол по 500 мг каждые 6–8 ч перорально.

При средней тяжести и тяжелых формах пациенты должны быть интубированы. Механическая вентиляция важна, когда требуется преодолеть нейромышечную блокаду тех мышц, которые мешают дыханию.

По IV типу ухода избегают аспирации, связанной с кормлением через трубку в желудке. Поскольку запор – обычное явление, стул должен быть мягким. Ректальная трубка может контролировать вздутие. Катетеризация мочевого пузыря требуется, если происходит задержка мочеиспускания.

Физиотерапия грудной клетки, частое переворачивание и кашель с усилием важны, чтобы предотвратить пневмонию. Обезболивание опиатами часто необходимо.

Профилактика

Требуется проведение основной серии прививок против столбняка с последующими регулярными ревакцинациями. Детям 7 лет требуется проведение 3 вакцинаций. Вакцина может состоять только из столбнячного анатоксина (СА), но, как правило, анатоксин объединен с дифтерийным и/или коклюшным компонентом. Детские вакцины имеют более высокие дозы дифтерийного и коклюшного компонента (АКДС, ДС), чем вакцины для взрослых (АДС-М, СД).

Детям вводят вакцину АКДС в возрасте 2 мес., 4 мес., 6 мес., от 15 до 18 мес. и с 4 до 6 лет; они должны получить ревакцинацию АДС-М в возрасте от 11 до 12 лет и далее вакцину СД каждые 10 лет ( Рекомендуемый график прививок в возрасте 0-6 лет и Рекомендуемый график иммунизации для детей в возрастеа 7-18 лет).

Непривитым взрослым первоначально вводят вакцину АКДС-М, далее - вакцину СД через 4 недели и 6-12 мес., в дальнейшем вакцину СД каждые 10 лет. Взрослым, которым не проводили вакцинацию с коклюшным компонентом, следует вводить одну дозу АКДС-М вместо одной ревакцинации вакциной СД. Взрослые ≥ 65, планирующие тесные контакты с младенцем †