Как стрептококк попадает в матку

ОГАНЯН К. А., ЗАЦИОРСКАЯ С. Л., АРЖАНОВА О. Н., САВИЧЕВА А. М.
ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН, г. Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

В акушерско-гинекологической практике значительное место в развитии инфекционно-воспалительных заболеваний занимают условно-патогенные микроорганизмы, в частности стрептококки группы В (СГВ). Известно, что они могут вегетировать в кишечнике и половых органах здоровых женщин, могут также передаваться половым путем. В большинстве случаев имеет место бессимптомное носительство СГБ. Колонизация урогенитального тракта беременной женщины стреп тококками группы В может представлять значитель ную угрозу, т. к. изменения иммунного статуса при беременности способствуют возникновению восходящей инфекции.

По данным зарубежной литературы, по меньшей мере 10% беременных в Германии, 10–40% в Англии, 20–40% в США колонизированы стрептококками группы В. Почти половина детей от этих матерей также колонизирована этим микроорганизмом, из которых, в свою очередь, фактически заболевает только небольшая часть новорожденных.

По данным наших предыдущих исследований, 37%, а по данным зарубежной литературы, 40–75% рожениц, колонизированных стрептококками груп пы В, передают их детям. Наиболее частыми, подчас летальными, заболеваниями новорожденных являются пневмония, сепсис (ранний и поздний), менингит. Кроме того, у новорожденных может раз виться конъюнктивит, отит, омфалит, артрит. Заболевания у детей могут протекать тяжело, и даже после выздоровления могут остаться серьезные последствия на всю жизнь в виде нарушения зрения, неврологической симптоматики, проблем со слухом. Чем больше незрелость новорожденного, тем тяжелее протекает инфекция.

Инфицирование плода СГВ происходит при прохождении его через родовые пути матери. Существуют данные, что стрептококки группы В могут проходить интраканаликулярно через интактные плодные оболочки и внутриутробно поражать плод. В таких случаях они могут быть причиной ранних и поздних выкидышей, преждевременных родов, мертворождений. При поражении эндометрия нарушается процесс плацентации и развития последа, что способствует вторичной плацентарной недостаточности. Стрептококки группы В могут поражать плаценту (плацентит) и плодные оболочки (хориоамнионит), что, в свою очередь, приводит к задержке развития и гипотрофии плода, а также к преждевременному возбуждению родовой деятельности. Часто наблюдаются несвоевременное отхождение околоплодных вод, аномалии родовой деятельности (быстрые роды). В послеродовом периоде возможно развитие параметрита вследствие распространения инфекции лимфогенным путем из послеродовой раны или инфицированной матки, а также при разрыве шейки матки и верхней трети влагалища.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение влияния стрептококков группы В, колонизирующих урогенитальный тракт беременных женщин, на течение и исход беременности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Всего обследованы 55 беременных женщин. В I триместре беременности находились 9 женщин, 7 – во II, 39 – в III. Все беременные обследованы в отделении физиологии и патологии беременности ГУ НИИ АГ им. Д. О. Отта РАМН. Кроме того, обследованы 27 родильниц и детей. Материалами для исследования у беременных женщин и родильниц служили вагинальный секрет и средняя порция свободно выпущенной мочи, а у новорожденных – отделяемое задней стенки глотки, полости носа, меконий, мазки с кожи вокруг пуповинного остатка, подмышечных и паховых складок.

Для выделения и идентификации стрептококков использовались бактериологические методы. Посев клинического материала осуществлялся на Columbia агар и Columbia бульон с селективными добавками (фирмы HiMedia, Индия) для выделения стрептококков. Выделенные стрептококки идентифицировались с помощью биохимических тестов, CAMP-теста, реакции ко-агглютинации для определения групповой принадлежности и с помощью автоматического анализатора MINI-API, фирмы BioMerieux (Франция).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В группу изучения включены 55 беременных женщин, колонизированных стрептококками группы В. При этом в I триместре беременности частота выделения стрептококков группы В из вагинального секрета составила 33,3%, из мочи – 18,9%, из них у 1 (11,1%) был хронический пиелонефрит в анамнезе, у 3 (33,3%) – угроза прерывания беременности (33,3%). Во II триместре беременности в вагинальном секрете в 57,1% случаев выделены стрептококки группы В, в моче – 57,1%.

При этом угроза прерывания беременности была у 2 (16,7%) женщин, сахарный диабет беременных – у 2 (28,6%) женщин, хронический пиелонефрит – у 1 (14,3%) женщины. В III триместре беременности стрептококки группы В выделены из вагинального секрета у 48,7% беременных, в моче – у 69,2%, при этом угроза прерывания беременности была у 6 (15,4%) женщин, сахарный диабет беременных – у 9 (23,1%), хронический пиелонефрит в анамнезе – у 11 (28,2%), гипотрофия плода – у 2 (5,1%), хроническая плацентарная недостаточность – у 10 (25,6%), маловодие – у 2 (5,1%), многоводие – у 4 (10,25%) женщин.

При обследовании 27 родильниц стрептококки группы В были выделены из вагинального секрета и/или из мочи у всех женщин. Из них у 6 (22,2%) женщин был хронический пиелонефрит, сахарный диабет беременных – у 8 (22%), гипотрофия плода – у 5 (18,5%), хроническая плацентарная недостаточность – у 7 (31,8%). Нарушение жизнедеятельности плода в родах, по данным кардиотокографического и ультразвукового исследования, установлено у 5 (18,5%) женщин, колонизированных СГВ, которые были родоразрешены путем экстренной операции кесарева сечения. Во всех 5 случаях у детей были выделены стрептококки группы В.

Раннее излитие околоплодных вод наблюдалось у 4 (14,8%) женщин, преждевременное излитие – у 12 (44,4%), преждевременные роды – у 4 (14,8%), быстрые роды – у 2 (7,4%) женщин. Кроме того, антенатальная гибель плода имела место у 1 (3,7%), постнатальная гибель плодов – у 3 (11,1%) из 27 родильниц. При исследовании секционных материалов во всех четырех случаях были выделены стрептококки группы В.

Из 23 детей, рожденных от матерей, колонизированных стрептококками группы В, эти микроорганизмы были выделены в 14 (60,87%) случаях. При этом оценка по шкале Апгар была ниже 8 баллов у 8 (34,8%) детей.

В послеродовом периоде у 4 (14,8%) родильниц имела место субинволюция матки и была выполнена вакуум-аспирация сгустков из полости матки, у 6 (22,2%) женщин проводилось ручное обследование полости матки, температура в родах повышалась у 8 (22%) родильниц.

При гистологическом исследовании воспалительные изменения в плаценте были в 14 (51,9%) случаях, во внеплацентарных оболочках – в 18 (66,7%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Колонизация урогенитального тракта беременных женщин стрептококками группы В приводит к осложнению течения беременности, такому как угроза прерывания, хроническая плацентарная недостаточность, гипотрофия плода, многоводие. В родах отмечается нарушение жизнедеятельности плода, раннее и преждевременное излитие околоплодных вод, повышение температуры тела в родах. Значительный процент составляли преждевременные и быстрые роды. Послеродовый период при стрептококковой В инфекции также протекает с осложнениями, такими как субинволюция матки. У 60,9% детей, рожденных от матерей со стрептококковой колонизацией урогенитального тракта, выделялись стрептококки группы В. В 4 случаях имела место антенатальная и постнатальная гибель плодов. При перинатальной гибели плодов в матери алах, полученных из внутренних органов, были выделены стрептококки группы В. Выделение СГВ у детей, родившихся путем операции кесарева сечения от матерей, колонизированных этими микроорганизмами, свидетельствует о внутриутробном инфицировании плодов.

Гистологическое исследование плаценты показало, что воспалительные изменения в плаценте и во внеплацентарных оболочках установлены в большинстве случаев. Эти изменения подтверждают возможность внутриутробного инфицирования плода, а также развитие эндометрита в послеродовом периоде.

Учитывая неблагоприятное влияние СГВ на течение и исход беременности для матери и плода, необходимо проводить обязательное обследование беременных на СГБ и профилактическую антибактериальную терапию перед родами женщинам, половые пути которых колонизированы стрептококками группы В.

ВЫВОДЫ

1. СГВ чаще выделяется из мочи беременных женщин, чем из отделяемого влагалища.

2. Колонизация урогенитального тракта беременных женщин стрептококками группы В оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности в виде угрозы прерывания, пиелонефрита беременных, хронической плацентарной недостаточности, гипотрофии плода.

3. Исход беременности у женщин с колонизацией СГВ в моче и половых путях неблагоприятен как для матери, так и для плода.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Зациорская С. Л., Башмакова М. А., Калашникова Е. П. Генерализованная инфекция плода и новорожденного, вызванная стрептококками группы В // Вопр. охр. мат. и дет. 1987. C. 60–62; Актуальные вопросы акушерства и гинекологии.
2. Латышева Е. В. Распространенность носительства стрептококков группы В среди беременных женщин и его влияние на послеродовый и ранний неонатальный период. Т. 1. Вып. 1. Разд. I. Акушерство // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии.
3. R. Berner. Infektionen durch Gruppe-B-Streptokokken In der Neonatalperiode / Monatsschr Kinderheild 2003. 151: 373–383.
4. Baker, C. J. & Edvards, M. S. (1990). Group B streptococcal infection. In infectious diseas of the fetus and newborn infant 3rd edn. ed / J. S. Remington & J. O. Klein. Philadelphia: W. B. Saunders Company. P. 742–811.

Стрептококки группы B (Strept. Agalactiae) — это бактерии, которые обнаруживаются в нижних отделах кишечника 10-35% здоровых мужчин и во влагалище и/или нижних отделах кишечника 10-35% здоровых женщин. Стрептококки группы B не нужно путать со стрептококками группы A, которые вызывают воспаление горла. Лица, у которых стрептококки группы B обнаруживаются в организме, но не вызывают никаких симптомов, называются носителями этих бактерий. Носительство стрептококков группы B не контагиозно, т. е. не передается при контакте от человека к человеку. Эти микробы являются нормальной частью микрофлоры организма. В большинстве случаев они не вызывают никаких проблем. Однако при определенных условиях стрептококки группы B могут вызывать тяжелые инфекции. Такое состояние называется Б-стрептококковой болезнью (БСБ).

Кто может заболеть Б-стрептококковой болезнью?

• В США ежегодно от 15 до 18 тысяч новорожденных и взрослых заболевает тяжелой БСБ, вызывая сепсис, воспаление дыхательных путей и другие опасные инфекции.
• Около половины всех случаев БСБ поражает новорожденных, попадая в их организм во время родов из организма матери-носительницы.
• Стрептококки группы B вызывают септические инфекции у беременных женщин, попадая в полость матки, в околоплодные воды, в разрезы матки после кесарева сечения, в мочевые пути. Ежегодно в США регистрируется более 50 тысяч случаев таких инфекций у беременных.
• 35-40% БСБ поражает пожилых людей или хронически больных.

Стрептококки группы B и Ваш малыш

Около 8000 новорожденных заболевает тяжелой БСБ ежегодно. До 800 их этих детей умирает, а до 20% из тех кто выживает после Б-стрептококкового менингита остаются инвалидами.

У новорожденных БСБ является самой частой причиной сепсиса (заражения крови) и менингита (инфекции оболочек мозга и спиномозговой жидкости) и одной из частых причин пневмонии новорожденных. БСБ является более частой причиной заболеваний, чем такие общеизвестные инфекции как краснуха, врожденный сифилис и spina bifida. Многие из тех, кто выживает, особенно после менингита, впоследствии страдают такими осложнениями как потеря слуха или зрения, различные степени умственной отсталости и церебральный паралич.

В подавляющем большинстве случаев дети вступают в контакт со стрептококками группы B во время родов; кроме того микробы могут попасть в полость матки при преждевременном разрыве оболочек (подтекание вод). Младенцы вступают в контакт с микробами в случае перехода бактерий из влагалища в полость матки. Кроме того, заражение может произойти в процессе прохождения ребенка через родовые пути. Младенцы заражаются, заглатывая околоплодные воды, зараженные микробами, или вдыхая бактерии. Существует предположение, что стрептококки группы Б могут переходить через целые оболочки и поражать внутриутробного плода. В таких случаях они могут быть причиной преждевременных родов, мертворождений и выкидышей.

Фактором риска БСБ является недоношенность, в связи с общей слабостью организма и незрелостью иммунной системы. Недоношенные дети, заболевающие БСБ имеют больший риск стойких осложнений и/или смерти. Однако, поскольку большинство детей рождается в срок, 70% случаев БСБ возникает у доношенных новорожденных.

Большинство (80%) случаев БСБ новорожденных возникает в течение первой недели жизни. Большинство детей заболевает в течение нескольких часов после рождения. При раннем начале заболевания у детей возникают следующие симптомы: нарушения терморегуляции, хрипы, судороги, нарушения дыхания, необычные поведенческие отклонения, гипертонус или выраженный мышечный гипотонус.

Кроме того БСБ может развиться у младенцев в сроки от недели до нескольких месяцев после рождения (позднее начало БСБ). Менингит чаще развивается при позднем начале БСБ. Около половины случаев позднего начала БСБ связано с матерью-носительницей стрептококков группы B. У остальных детей источник инфицирования остается неизвестен. Для позднего начала БСБ характерны следующие симптомы: мышечный гипертонус или гипотонус, постоянный плач, лихорадка, отказ от кормления.

Для уточнения причины заболевания проводятся посевы крови, рентгеновское обследование и другие тесты.

Стрептококки группы B у беременных

Стрептококки группы B являются частью нормальной микрофлоры влагалища и не являются заболеванием, передающимся половым путем. Носительство стрептококков группы B не связано с повышенной сексуальной активностью.

Центр иммунологии и репродукции рекомендует проведение обследование на стрептококк группы B всем беременным женщинам. Первое обследование желательно сделать в первом триместре беременности, особенно если в прошлом были выкидыши или преждевременные роды. Повторное обследование желательно сделать в 35-37 недель беременности. Данное обследование может помочь спасти жизнь Вашему ребенку.

Положительный результат тестов означает, что мать является носительницей стрептококка группы B. Это не означает, что мать болеет стрептококковой болезнью, или что ее ребенок обязательно заболеет. Положительный результат теста поможет врачу и беременной женщине правильно спланировать дальнейшее ведение беременности и родов (профилактическое применение антибиотиков). Результаты обследования должны быть готовы к моменту поступления в роддом.

• Положительные результаты обследования на стрептококки группы B;
• БСБ у ребенка после предыдущих родов;
• стрептококки группы B в моче (симптомная или бессимптомная бактериурия);
• разрыв оболочек (подтекание вод) в сроки ранее 18 часов до родов;
• схватки или разрыв оболочек в сроки беременности менее 37 недель;
• лихорадка в родах;
• возраст младше 20 лет.

Профилактика БСБ

Для снижения риска развития БСБ у новорожденных наиболее эффективным оказалось профилактическое назначение антибиотиков роженице. Лучше, если введение антибиотиков начнется не позднее 4-6 часов до родоразрешения. Если женщина относится к группе риска, то чем раньше начнется введение антибиотиков в родах, тем ниже риск развития БСБ.

Для снижения риска развития БСБ рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков всем женщином у которых роды начинаются или воды изливаются ранее 37 недель беременности.

Поскольку антибиотики могут оказывать побочное действие, которое в большинстве случаев достаточно слабо выражено, но в редких случаях может быть достаточно серьезным, решение о назначении антибиотиков принимает врач, учитывая баланс положительных и отрицательных факторов применения этих препаратов. Роженица обязательно должна сообщить врачам об аллергических реакциях на антибиотики в прошлом.

Кесарево сечение не снижает риск развития БСБ.

К сожалению, ни одна схема профилактики не эффективна на 100%.

Некоторые женщины, у которых в последствии развивается БСБ не имеют факторов риска. Поэтому мы настоятельно рекомендуем тестировать всех беременных на носительство стрептококков группы B.

Существует ли вакцина против БСБ?

В настоящее время во многих лабораториях проводится работа над созданием вакцины против стрептококков группы B. Можно надеятся, что внедрение такой вакцины в практику поможет спасти многих новорожденных и снизить риск преждевременных родов.

Женщины, у которых в прошлом были проблемы, связанные со стрептококками группы B, должны сообщить об этом врачам женской консультации и роддома. Профилактика БСБ может предотвратить развитие БСБ при последующих беременностях, и дети будут рождаться здоровыми и свободными от стрептококков.

Кормление грудью не является фактором риска передачи стрептококка от матери к ребенку. Женщины-носительницы могут кормить своих детей грудью. Конечно, руки и соски должны быть чистыми.

Профилактика антибиотиками может предотвратить развитие БСБ у 95% женщин-носительниц. Помните об этом!

(греч. endō внутри + mys, myos мышца –mētra матка + -itis; синоним метро-эндометрит)

воспаление слизистой и мышечной оболочек тела матки. Возникает в результате проникновения в матку патогенных микроорганизмов: стрептококков, стафилококков, гонококков, кишечных палочек, микобактерий туберкулеза, трихомонад, бактероидов, хламидий, вирусов и др. Инфицирование может происходить восходящим путем (из влагалища, канала шейхи матки), гематогенно и лимфогенно. Возбудители инфекции могут попадать в полость матки извне — при несоблюдении правил асептики и антисептики во время проведения внутриматочных диагностических и лечебных манипуляций. Чаще Э. развивается после родов, аборта. Обычно вначале возникает воспаление слизистой оболочки матки (эндометрит), затем, как правило, в патологический процесс вовлекается мышечная оболочка.

Клиническая картина. Различают острый и хронический Э. Острый Э. чаще возникает на 3—4-й день после родов или аборта. Его развитию способствует наличие в матке сгустков крови, остатков плодного яйца и децидуальной оболочки. Заболевание начинается с повышения температуря тела до 38—38,5° и озноба (пульс учащается соответственно температуре). Больные жалуются на боли в низу живота, слабость, головную боль, снижение аппетита. Выделения из половых путей становятся мутными и нередко приобретают гнилостный запах, При влагалищно-брюшностеночном исследовании пальпируется мягкая, отечная матка, болезненная в боковых отделах. Размеры ее превышают обычные (субинволюция матки). Возможна задержка выделений в полости матки (в послеродовом периоде развивается Лохиометра) с последующим нагноением (см. Пиометра). Иногда воспалительный процесс распространяется на все слои матки, в т.ч. серозный (метрит), что сопровождается ухудшением состояния больной. При использовании антибиотиков клиническая картина острого Э. может быть стерта.

Хронический Э. характеризуется главным образом светлыми серозными выделениями из половых путей, циклическими маточными кровотечениями — меноррагиями. Матка слегка увеличена, плотная, безболезненная. При туберкулезном Э., который имеет хроническое течение и часто сопровождается поражением маточных труб, ведущими симптомами являются бесплодие и нарушение менструального цикла по типу аменореи, олигоменореи и др. (см. Туберкулез внелегочный (Туберкулёз внелёгочный), женских половых органов). Гонорейный Э. может протекать как остро, так и хронически, ему сопутствуют другие симптомы гонореи (Гонорея).

При Э. в патологический процесс могут вовлекаться придатки матки (см. Сальпингоофорит), брюшина малого таза (см. Пельвиоперитонит), параметрий — клетчатка, расположенная между листками широких связок матки (параметрит). Развитию параметрита способствуют боковые разрывы шейки матки во время родов или при выкидыше, расплавление инфицированных тромбов в сосудах параметрия при послеродовом или послеабортном Э.

Острый параметрит протекает тяжело, сопровождается явлениями интоксикации, повышением температуры тела до 38—39°, болями в низу живота. В случае отсутствия адекватного лечения в течение 5—10 дней может образоваться абсцесс параметрия, который иногда самостоятельно вскрывается в прямую кишку, влагалище или мочевой пузырь, реже — в брюшную полость или в полость матки. При гинекологическом исследовании определяют болезненный тугоэластический или плотный инфильтрат сбоку или сзади от матки, смещающий ее в противоположную сторону, и доходящий до стенок таза; при нагноении в нем выявляют очаги размягчения. Постепенно острые явления стихают (подострый параметрит), при отсутствии лечения процесс может принять хроническое течение. Для хронического параметрита характерны непостоянные ноющие боли в низу живота, неправильное положение матки вследствие развития спаек и деформации связочного аппарата матки. Периодически возникают обострения воспалительного процесса.

Диагноз основывается на данных анамнеза (предшествующие аборты, роды, внутриматочные манипуляции и др.), клинической картине; результатах бактериологического исследования выделений из канала шейки матки. При послеродовом и послеабортном Э. развивающихся на фоне задержки выделений из матки, целесообразно ультразвуковое исследование, позволяющее обнаружить в полости матки сгустки крови, остатки плодных оболочек и децидуальной оболочки матки. Туберкулезную природу хронического Э. подтверждают с помощью гистологического исследования соскоба слизистой оболочки тела матки.

Лечение проводится в стационаре. При остром Э. рекомендуются постельный режим, назначение антибиотиков (в зависимости от вида возбудителя), болеутоляющих и спазмолитических препаратов. Если эффект от терапии отсутствует, показано промывание матки растворами антисептических средств (например, этакридина лактата, диоксидина) В случае задержки в полости матки сгустков крови, остатков плодного яйца или децидуальной оболочки проводят инструментальное исследование полости матки, удаление задержавшихся в ней элементов и промывание матки антисептическими растворами. При развитии острого параметрита наряду с антибактериальной проводят инфузионную терапию (реополиглюкин, полиглюкин, альбумин, протеин), назначают витамины и средства, усиливающие иммунологическую реактивность организма. Абсцесс параметрия вскрывают после предварительной его пункции, в современных условиях это может осуществляться под контролем ультразвукового исследования. Для лечения хронически текущих Э. и параметрита применяют диатермию (см. Электролечение), Грязелечение, озокеритолечение и парафинолечение (см. Тепловое лечение), иглоукалывание (см. Рефлексотерапия). Гонорейный и туберкулезный Э. лечат в соответствии с общими принципами терапии гонореи, туберкулеза. Прогноз при своевременной и адекватной терапии благоприятный.

Профилактика включает предупреждение воспалительных заболеваний влагалища, шейки матки и их своевременное лечение, предотвращение абортов, рациональное ведение родов, соблюдение правил асептики и антисептики при выполнении внутриматочных манипуляций, гигиену половой жизни.

Библиогр.: Бодяжина В.И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов, с. 185, М., 1978; Бодяжина В.И., Сметник В.П. и Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология, с. 313, М., 1990; Бодяжина В.И. и др. Диагностика и лечение гинекологических заболеваний в женской консультации, с. 195, М., 1980; Кулаков В.И., Зак И.Р. и Куликова Н.Н. Послеродовые инфекционные заболевания, М., 1984; Савельева Г.М. и Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания внутренних половых органов женщин, М., 1987.

В.И. КРАСНОПОЛЬСКИЙ, О.Ф. СЕРОВА, В.А. ТУМАНОВА, Н.В. ЗАРОЧЕНЦЕВА, Т.Н. МЕЛЬНИК, Л.Н. ЛИПОВЕНКО, Т.И. ПОЗДНЯКОВА

На основании результатов обследования (гистологическое исследование соскоба или биоптата эндометрия, определение эндометриальных белков и др.) 50 пациенток с неразвивающейся беременностью в сроки 4—12 нед и 50 беременных, обратившихся для проведения хирургического аборта в аналогичные сроки, представлены патогенетические механизмы неразвивающейся беременности на фоне хронического эндометрита. Показана значимость оценки морфофункционального состояния эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции и хроническим эндометритом.

Impact of infections on the female reproductive system

V.I. KRASNOPOLSKY, O.F. SEROVA, V.A. TUMANOVA, N.V. ZAROCHENTSEVA, T.N. MELNIK, L.N. LIPOVENKO, T.I. POZDNYAKOVA

Based on the results of examinations (the histological study of endometrial scrapes or biopsy specimens, the determination of endometrial prpteins, etc.) of 50 patients with undeveloped pregnancy at weeks 4—12 and 50 pregnant females asking for surgical abortion in the similar periods, the authors present the pathogenetic mechanisms of undeveloped pregnancy during chronic endometritis. They also show the significance of evaluation of the morphofunctional status of the endometrium with reproductive dysfunction and chronic endometritis.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают не только лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости, но и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин, создавая тем самым главные медицинские, социальные и экономические проблемы во всем мире. По данным Национального центра контроля заболеваемости, в США ежегодно регистрируют около 1 млн. случаев воспалительных заболеваний органов малого таза, т.е. каждая 10-я женщина в течение репродуктивного возраста имеет воспаление органов малого таза, причем у каждой 4-й из них возникают осложнения [4, 8]. В России воспалительные заболевания составляют в структуре гинекологической заболеваемости от 28 до 34% и не имеют тенденции к снижению [2, 8]. В связи с этим все большее внимание уделяется поиску оптимальных путей решения проблем, связанных с последствиями воспаления.

Воспалительные заболевания чрезвычайно неблагоприятно влияют на репродуктивную функцию женщин, обусловливая синдром хронической тазовой боли (24%), бесплодие (40%), невынашивание беременности (45%), эктопическую беременность (3%) [5, 6]. Основным пусковым механизмом в развитии воспаления является микробная инвазия (микробный фактор). Анализ результатов многочисленных бактериологических исследований в гинекологии, произведенных за последние 50 лет, выявил смену возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза. В 40—60-е годы XX века ведущее место занимал стрептококк (31,4%); в 60—70-е годы — стафилококк (54,5%). С 80-х годов XX века большинство исследователей единодушны во мнении, что ведущим инициатором ВЗОМТ являются ассоциации неспорообразующих грамотрицательных (бактероиды, превотелла, фузобактерии) и грамположительных анаэробных микроорганизмов (пептострептококки и клостридии), аэробной грамотрицательной (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии) и реже грамположительной микробной флоры (стрептококк, энтерококк, стафилококк) [2J.

Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе. С 80—90-х годов XX века большое значение в генезе ВЗОМТ уделяется инфекциям, передаваемым половым путем (ИГТПП) (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, вирусная инфекция, кандидоз), 50—70% заболеваний органов малого таза вызваны хламидиями и уреаплазмами [8].

Пути влияния инфекции на репродуктивную систему женщин многообразны.

На центральную нервную систему.

Морфологические и функциональные изменения в органах репродуктивной системы при воспалении обусловливают патологическую афферентацию в отделы ЦНС, регулирующие гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему. В результате этих изменений происходит снижение эндокринной функции яичников, при котором нередко нарушается процесс овуляции.

На эндокринную систему.

Воспалительные изменения в яичниках неизбежно отражаются на их функции, приводя к нарушению продукции эстрогенов и прогестерона. Наиболее частое последствие хронического оофорита — абсолютная или относительная прогестероновая недостаточность, т.е. недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ). Отсутствие адекватных реакций эндометрия на гормональную стимуляцию можно объяснить не только морфологическими изменения ми в ткани эндометрия, но и нарушением функции его рецепторов вследствие воспаления.

На иммунную систему.

ВЗОМТ приводят к нарушению иммунитета, проявляющемуся в снижении интерфероновой активности (системы интерферона); снижении активности естественных киллеров; уменьшении активности макрофагов; угнетении клеточного звена иммунитета в виде дисбаланса Т-клеточного звена иммунитета и поликлональной стимуляции и В-лимфоцитов; увеличении количества иммуноглобулинов всех классов.

Помимо влияния на общую систему иммунитета, инфекционные агенты вызывают серьезные изменения в местном иммунитете, которые проявляются:

• увеличением количества Т-лимфоцитов, NK-клеток, макрофагов;
• преобладанием Т-клеточного звена иммунитета над Т₂;
• увеличением количества IgM, IgA, IgG, что способствует реакциям отторжения эмбриона.

Таким образом, изменения в иммунной системе, функция которой заключается в распознавании и элиминации чужеродных антигенов, могут быть причиной неадекватного ответа матери на наступление и развитие беременности, что может приводить к бесплодию или невынашиванию [5].

На плод.

В ранних стадиях эмбриогенеза (зигота, морула, свободная бластоциста) воспалительная реакция в системе мать—плацента—плод вообще не возникает, и единственно возможным ответом на действие любого раздражителя является альтеративный процесс и гибель продукта зачатия. В период имплантации полноценная воспалительная реакция также отсутствует. На этапе плацентации воспалительная реакция документируется лишь в пределах материнских частей париетального и базального эндометрия. Только на 3—4-й неделе в строме мезенхимальных незрелых ворсин появляются плацентарные макрофаги — клетки Гофбаура—Кащенко, которые оказывают протективное действие в отношении ряда возбудителей, но могут являться и резервуаром для размножения некоторых из них (вирус папилломы человека). В более поздние сроки инфекция к плоду может передаваться разными путями, но чаще всего — трансплацентарно, приводя к порокам развития, фетоплацентарной недостаточности и другим осложнениям гестации [9].

Это значит, что в самые ранние сроки беременности успех имплантации и плацентации при наличии инфекции зависит в основном от состояния эндометрия. Инфекционные агенты лишь тогда приводят к нарушению репродукции, когда их патогенное действие реализуется в эндометрии в виде его различных патологических изменений, в частности морфофункциональной неполноценности.

Следствием инфицирования эндометрия, как известно, является хронический эндометрит, который в настоящее время характеризуется длительным, скрытым, латентным, часто первично-хроническим течением: развитием патологических аутоиммунных процессов на местном и системном уровнях; а главное — несоответствием структурных изменений в эндометрии клинической картины заболевания. Причем инфекционные агенты могут не выявляться после антибактериальной терапии, но последствия их бывают тяжелыми.

Основным диагностическим методом выявления хронического эндометрита и оценки эффективности его лечения является гистологическое исследование соскоба или биоптата эндометрия в раннюю пролиферативную фазу. Однако, помимо структурных изменений, важно оценить его функциональную активность [1, 6, 7].

Для успешной имплантации плодного яйца и прогрессирования беременности необходимы наличие генетически полноценного эмбриона, адекватного развития эндометрия, готового к рецепции бластоцисты и создание в организме матери локальной иммуносупрессии.

С ранних сроков физиологической беременности эндометрий претерпевает изменения, направленные на обеспечение жизнеспособности эмбриона и формирование плаценты. Причем не только структура эндометрия, но и состав эндометриального секрета во многом определяют вероятность выживания и имплантации свободной бластоцисты или прекращение ее развития [1, 7,10]. Сразу после выхода бластоцисты в полость матки (4—5-й день после оплодотворения) она оказывается в секрете, поступающем из многочисленных устьев эндометриальных желез; бластоциста начинает "молекулярный диалог" с маточным эпителием для достижения максимальной рецептивности с "окном имплантации". Важно подчеркнуть, что свободная бластоциста в течение 1,5—2 сут находится в окружении муцина (Мисс-1) и различных эндометриальных белков, которые защищают от инфекций, других вредных воздействий и осуществляют ее иммунную защиту [6].

Наиболее информативным и доступным для определения является a₂-микроглобулин фертильности (АМГФ), который рассматривают как показатель функциональной активности маточных желез. Эпителиоциты желез продуцируют АМГФ уже на 5—6-й день после овуляции, т.е. к тому моменту, когда при состоявшемся оплодотворении бластоциста попадает в полость матки [1,7]. АМГФ вызывает увеличение продукции интерлейкина-6 эпителием эндометрия, это дает возможность предполагать участие данного белка в сети иммуномодулирующих пептидов. Кроме того, известно его свойство подавлять активность естественных киллеров, что может влиять на формирование системы мать—плацента—плод. В процессе погружения бластоцисты в функциональный слой эндометрия появляется принципиально новый механизм репродукции — цитотрофобластическая инвазия. Клетки цитотрофобласта продуцируют каскад особых цинкзависимых металлопротеаз, которые "протравливают" дорогу для погружающейся бластоцисты. Темпы и глубина цитотрофобластической инвазии определяются местной пара- и аутокринной регуляцией. Одним из паракринных ингибиторов цитотрофобластической инвазии является плацентарный а-микроглобулин (ПАМГ), т.е. местный эндометриальный белок, синтезируемый децидуальными клетками промежуточного типа [1, 10].

В литературе есть достаточно много противоречивых сведений об изменении их содержания в сыворотке крови при различных осложнениях беременности. По данным некоторых авторов, уменьшение содержания АМГФ и увеличение содержания ПАМГ в крови является признаком плацентарной недостаточности и внутриутробного страдания плода [1]. Однако особенности их продукции при воспалительных процессах в эндометрии не изучены.

Целью настоящего исследования явилось изучение морфофункционального состояния эндометрия у женщин с ранней потерей беременности на фоне ВЗОМТ.

На базе МОНИИАГ проведено исследование гистологической структуры эндометрия и продукции эндометриальных белков АМГФ и ПАМГ при хроническом эндометрите у женщин с неразвивающейся беременностью (НБ). Для этого обследованы 100 пациенток, составивших две группы: 50 пациенток с неразвивающейся беременностью в сроки 4—12 нед гестации (основная группа) и 50 женщин, обратившихся для проведения хирургического аборта в аналогичные сроки (контрольная группа).

Всем пациенткам при поступлении проводилось общеклиническое, ультразвуковое, иммунологическое (определение волчаночного антикоагулянта — ВА); анти-ХГ, гемостазиологическое исследование, а также определение АМГФ и ПАМГ в сыворотке крови иммуноферментным методом.

Для характеристики микроокружения эмбриона при НБ был максимально использован соскоб из полости матки: проводилось его бактериологическое исследование, выявление ИППП методом ПЦР, тщательное гистологическое изучение и определение эндометриальных белков в месте синтеза, т.е. в гомогенате эндометрия иммуноферментным методом. Результаты гистологического анализа эндометрия при неразвивающейся беременности показали, что у 17 пациенток была диагностирована анэмбриония с отсутствием воспалительных изменений, у 28 (56,0%) пациенток наблюдался подострый или хронический париетальный и базальный децидуит: в 50% случаев - с микроабсцессами и максимальной лейкоцитарной инфильтрацией под маточным эпителием и в глубине компактного слоя, что наглядно свидетельствовало о восходящем пути инфицирования, т.е. из полости матки. При этом отмечались концентрация лимфоцитов вокруг маточных желез с тяжелой дистрофией эпителиальных клеток, или с их узелковой пролиферацией, а также некроз отдельных рассеянных высокодифференцированных децидуальных клеток. В маточно-плацентарной области отмечались также мелкие очаги кровоизлияний, по периферии которых наблюдался некроз окружающих пластов децидуальных клеток. В остальных 5 случаях выявлены менее выраженные проявления париетального эндометрита без формирования микроабсцессов, но с выраженными признаками артериита. Вследствие непосредственного повреждения железистого аппарата эндометрия и вторичных изменений в эндокринной системе на этом фоне отмечались задержка развития и/или дискоординация, а также микрокистозная трансформация желез компактного и спонгиозного слоев париетального эндометрия. Причем эта патология желез формировалась достаточно рано, начиная с пролиферативной фазы цикла. При умеренно выраженных признаках хронического эндометрита наблюдалось отставание в развитии желез. Более того, на фоне хронического эндометрита наблюдалась поверхностная трофобластическая инвазия, которая только в 50% случаев приводила к начальной гестационной перестройке спиральных артерий. В якорных ворсинах отсутствовали пролифераты цитотрофобласта, а мигрирующие его формы проникали только в пределах прилежащего слоя децидуальных клеток высокодифференцированного типа без распространения в глубокий спонгиозный слой базального эндометрия. Эти данные свидетельствуют о задержке формирования маточно-плацентарного кровотока, т.е. об отсутствии должного притока материнской артериальной крови в формирующуюся плаценту и о неадекватности гемохориального питания зародыша, а затем эмбриона.

Определение концентрации АМГФ показало, что описанной выше гистологической картине соответствовало резкое угнетение функциональной активности желез, на что указывали низкие концентрации АМГФ в гомогенате эндометрия и сыворотке крови по сравнению с таковыми у женщин контрольной группы (59 370±2924 и 826±39 нг/мл; и 138 916±3679 и 1473±87 нг/мл соответственно, р