Как пить нексиум от хеликобактер
НЕКСИУМ — первый ингибитор протонного насоса (ИПН), представляющий собой чистый изомер; все другие ИПН являются смесью изомеров (рацематами).
После перорального приема НЕКСИУМ всасывается в тонкой кишке и поступает в системный кровоток, транспортируется к месту действия — париетальной клетке слизистой оболочки желудка, и путем диффузии накапливается в просвете секреторных канальцев. Здесь НЕКСИУМ трансформируется в активную форму — сульфенамид, благодаря чему становится возможным его связывание с тиоловыми группами цистеина в составе протонного насоса и ингибирование Н + /К + -АТФ-азы, что приводит к блокированию секреции соляной кислоты в желудке.
Механизм действия НЕКСИУМа такой же, как омепразола и других ИПН, однако по сравнению с ними он обеспечивает более выраженный контроль кислотообразования, чем подтверждается его более высокая клиническая эффективность (Thitiphuree S. et al., 2000).
Поскольку НЕКСИУМ — чистый изомер, он имеет лучший фармакокинетический профиль по сравнению с омепразолом и другими ИПН (Andersson T. et al., 2000). Отличительной особенностью НЕКСИУМА является его более высокая биодоступность. Метаболизм при первичном прохождении через печень и НЕКСИУМА, и другого изомера (R-изомера) осуществляется двумя изоформами печеночного фермента цитохрома P450 — CYP2C19 и CYP3A4. Важно отметить, что соотношение метаболизируемого CYP2C19 НЕКСИУМА существенно ниже (73%), чем R-изомера (98%). Кроме того, клиренс НЕКСИУМА ниже, чем омепразола и R-изомера (Abelo A. et al., 2000; Horai Y. et al., 2001).
Фармакокинетика НЕКСИУМА менее подвержена индивидуальным колебаниям по сравнению с таковой омепразола. Это положительное качество НЕКСИУМА свидетельствует о снижении межиндивидуальной вариабельности в контроле кислотообразования и, следовательно, о повышении клинической предсказуемости и надежности фармакотерапии с использованием препарата.
Благодаря улучшенной фармакокинетике антисекреторный эффект НЕКСИУМА более выражен, быстрее проявляется и более стабилен по сравнению с таковым омепразола (Rohss K. et al., 2000). Доказан более выраженный антисекреторный эффект НЕКСИУМА по сравнению с другими ИПН (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол) у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) (Rohss K. et al., 2001).
Результаты клинических исследований свидетельствуют о высокой эффективности НЕКСИУМА при лечении ГЭРБ. По данным клинических испытаний, НЕКСИУМ превосходил омепразол при применении в качестве начальной терапии, направленной на ликвидацию обострения эрозивного рефлюкс-эзофагита, устранение изжоги и других симптомов ГЭРБ (Kahrilas P.J. et al., 2000; Richter J.E., et al., 2001). Аналогичные данные получены и в исследовании сходного дизайна при использовании в качестве препарата сравнения лансопразола (Castell D. et al., 2001). Длительное поддерживающее лечение после успешной начальной терапии, включавшее ежедневное применение НЕКСИУМА в половинной суточной дозе для предотвращения рецидивов эзофагита было эффективным по данным двух клинических исследований сходного дизайна (Johnson D.A. et al., 2001; Vakil N.B. et al., 2001).
Эрадикация H. pylori, лечение и профилактика рецидивов хеликобактер-ассоциированной пептической язвы — весьма актуальная и важная проблема современной гастроэнтерологии. В эрадикационных схемах наряду с противомикробными средствами в качестве базисных препаратов применяют ИПН.
Особый интерес представляет использование в таких схемах в качестве базисного средства НЕКСИУМа. Его эффективность в 7-дневных схемах антихеликобактерной терапии была изучена в двух рандомизированных двойных слепых исследованиях, включавших по 450 пациентов с пептической язвой двенадцатиперстной кишки в фазе ремиссии или с рецидивом заболевания (Tulassay Z., Kryszewski A., Ditc P., 2000). Больным назначали НЕКСИУМ или омепразол по 40 мг/сут, а также амоксициллин 2000 мг/сут и кларитромицин 1000 мг/сут в течение 7 дней. Затем больным с рецидивом пептической язвы, получавшим лечение по схеме с омепразолом, проводили монотерапию омепразолом еще в течение 3 нед, а больным, получавшим НЕКСИУМ, в течение того же времени назначали плацебо. Через 4 нед после прекращения любой терапии частота эрадикации Н. pylori по данным дыхательного теста и гистологического исследования составила 86 и 88% у больных с рецидивом пептической язвы, получавших НЕКСИУМ и омепразол, а рубцевание язвенного дефекта произошло у 91 и 92% соответственно. У больных с пептической язвой в фазе ремиссии частота эрадикации Н. pylori составила 89,7 и 87,8% соответственно.
По данным Ю.В. Васильева и соавторов (2002), нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после окончания эрадикационной тройной терапии с использованием НЕКСИУМА у больных с пептической язвой двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, тройная терапия с использованием НЕКСИУМА в течение 1 нед способствует эрадикации H. pylori при пептической язве двенадцатиперстной кишки в 86–90% случаев и не требует последующей антисекреторной терапии. Такая эффективность терапии превосходит пороговое значение (80%) частоты эрадикации, определяющее возможность использования данной схемы в качестве антихеликобактерной терапии первого ряда (Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection — The Maastricht Consensus Report Gut, 1997).
НЕКСИУМ хорошо переносится и имеет оптимальный профиль безопасности. Побочные эффекты при его применении развиваются редко, обычно слабо выражены и преходящи, не зависят от дозы.
Основные преимущества НЕКСИУМА:
НЕКСИУМ способствует заживлению эрозий при рефлюкс-эзофагите быстрее и эффективнее, чем омепразол;
НЕКСИУМ обеспечивает более быстрое и стойкое устранение симптомов ГЭРБ у большего числа больных с рефлюкс-эзофагитом, чем омепразол;
ежедневный прием НЕКСИУМА высокоэффективен для предотвращения рецидива рефлюкс-эзофагита. Практически у всех больных достигается стабильная ремиссия, они хорошо переносят лечение;
НЕКСИУМ высокоэффективен в качестве начальной терапии для лечения ГЭРБ без эзофагита;
тройная терапия с применением НЕКСИУМА в качестве базисного средства в течение 1 нед обеспечивает эрадикацию H. pylori и способствует заживлению пептической язвы двенадцатиперстной кишки без необходимости проведения последующей антисекреторной терапии.
Марина Поздееваоб истории одного из величайших открытий XX века
Еще каких‑то 30–40 лет назад диагноз язвенной болезни желудка выбивал почву из‑под ног. Пожизненная диета и бесконечное лечение язвы, которая, несмотря на все ухищрения врачей, прекрасно себя чувствовала в желудке и не собиралась заживать. Сегодня решение найдено. Триумфальное открытие, ставшее ключом к разгадке язвенной болезни, до сих пор придает уверенности ученым. А главное, вселяет надежду тысячам людей, которые ждут новых лекарств от рака, СПИДа и множества других тяжелых заболеваний.
Провизор первой категории и заведующая аптекой. Автор многочисленных работ по фармакологии и фармакотерапии
Язвенная болезнь в мире больших цифр
С каждым годом диагностируется все больше новых случаев заболевания. Медики связывают такую неутешительную тенденцию с широким использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, значительно повышающих уязвимость стенки желудка. Однако достижения современной медицины позволяют давать очень благоприятный прогноз при язвенной болезни. А ведь еще в конце прошлого века все было не так однозначно.
Схемы эрадикационной терапии
| Препарат | Доза | Кратность применения |
| Эрадикационная терапия 1 линии (7–10 дней) | ||
| ИПП | стандартная доза | 2 раза в день |
| кларитромицин | 500 мг | |
| амоксициллин | 1г | |
| Терапия 2 линии (10–14 дней) — при неэффективности или непереносимости терапии первой линии | ||
| ИПП | стандартная доза | 2 раза в день |
| метронидазол или амоксициллин | 500 мг (амоксициллин — 1 г) | 3 раза в день (амоксициллин 2 раза в день) |
| тетрациклин | 500 мг | 4 раза в день |
| висмута препарат | 120 мг | |
Методом проб и ошибок
Долгие годы происхождение язвенной болезни трактовалось неверно. Ложные теории становились крепким основанием для ошибочного лечения, не приносившего ожидаемых результатов. В начале XX века врачи склонялись к мнению, что язвенной болезнью желудка человек расплачивается за нервные потрясения. Основой терапии были диета, исключающая все жареное, острое и пряное, и, разумеется, успокоительные препараты. Неудивительно, что на фоне такого лечения выздоровление было весьма сомнительным исходом.
Чуть позже в возникновении язвенной болезни начинают обвинять злосчастную соляную кислоту. Она и только она объявляется первопричиной заболевания. В привычную схему лечения вносятся соответствующие коррективы: основой противоязвенной терапии становятся антациды. Эти препараты, несомненно, облегчали течение язвенной болезни, однако полного излечения гарантировать не могли. Временная ремиссия, наступавшая после курса эрадикационной терапии антацидами, как правило, заканчивалась рецидивом. И только в начале 80‑х годов забрезжила долгожданная и выстраданная миллионами больных истина.
ОткрытиеHelicobacter pylori
После неудачной попытки заразить хеликобактерной инфекцией поросят Маршалл решился на эксперимент, достойный великих исследователей. Он выпил содержимое чашки Петри, в которой культивировались H. pylori, и приготовился к ожиданию. Ученый надеялся, что через год или чуть больше у него смогут диагностировать язвенную болезнь желудка, и он наконец докажет очевидную причинно-следственную связь. Однако события не заставили себя долго ждать.
Спустя три дня после начала эксперимента мать Маршалла заметила, что у сына стало дурно пахнуть изо рта. Вскоре к симптомам присоединилась тошнота и рвота, а всего лишь спустя восемь дней после отчаянного поступка эндоскопическое исследование подтвердило: в желудке врача начался острый гастрит, а из мазка со слизистой была культивирована H. pylori. На 14‑й день эксперимента Маршалл начал принимать антибиотики. После курса лечения было зафиксировано полное выздоровление.
В 1985 году подробности эксперимента появились на страницах Медицинского журнала Австралии. Кстати, вскоре эта статья приобрела всемирную известность и стала самой цитируемой за всю историю издания. Казалось бы, доказательства очевидны и дело — за малым. Однако до полного признания оставалось еще почти десятилетие.
Препараты для эрадикационной терапии(международные и торговые названия)
| Группа | Международное название | Торговое название |
| антибиотики пенициллины | амоксициллин | Оспамокс, Флемоксин Солютаб, Хиконцил |
| антибиотики макролиды | кларитромицин | лабакс, Клабакс ОД, Кларитромицин-Зентива, Кларитромицин Пфайзер, Клацид, Клацид СР, Фромилид, Фромилид Уно |
| антибиотики тетрациклины | тетрациклин | Тетрациклин |
| ингибиторы протонной помпы | омепразол | Зероцид, Лосек, Омез, Омизак, Ортанол, Ромесек, Улкозол, Ультоп, Хелицид, Цисагаст |
| лансопразол | Ланзабел, Ланзап, Ланзоптол, Ланцид, Лоэнзар-сановель, Эпикур | |
| рабепразол | Берета, Золиспан, Зульбекс, Нофлюкс, Онтайм, Париет, Рабелок, Хайрабезол | |
| пантопразол | Зипантола, Контролок, Кросацид, Нольпаза, Пантаз, Панум, Пептазол, Пиженум-сановель, Пулореф, Санпраз, Ультера | |
| эзомепразол | Нексиум, Нео-зекст, Эманера | |
| противомикробные и противопротозойные средства | метронидазол | Клион, Метрогил, Метронидазол, Трихопол, Флагил, Эфлоран |
| гастропротекторы | висмута трикалия дицитрат | Де-Нол, Новобисмол |
Борьба за признание
Только в 1994 году Национальные институты здравоохранения США документально подтвердили тесную связь между H. pylori и язвенной болезнью и рекомендовали лечить ее с помощью антибиотиков. Тем не менее в 1995 году большинство больных язвой желудка по‑прежнему получали антисекреторную терапию, и лишь 5 % счастливчиков встречали врачей, которые назначали антибиотики.
В том же 95‑м Американский фонд здравоохранения провел крупный опрос среди людей, страдающих язвенной болезнью. Результаты были впечатляющими. Спустя более чем 10 лет после открытия H. pylori 90 % пациентов не имели понятия о том, что истинной причиной их заболевания была инфекция, и винили во всем стрессы и слабые нервы.
В 1996 году Американское агентство по контролю за лекарственными препаратами (FDA) впервые в мире одобрило применение антибиотика для лечения язвенной болезни. Еще через год, в тех же Соединенных Штатах, запускается национальная кампания, цель которой — информировать врачей и фармацевтов о связи между язвенной болезнью желудка и H. pylori. Вскоре весть об абсолютной излечимости прежде довольно тяжелого заболевания разлетелась по странам, городам и весям, и началась новая эпоха в терапии язвенной болезни.
Комбинированные препараты для эрадикационной терапии
| Международное название | Торговое название |
| омепразол+амоксициллин+кларитромицин | Пилобакт АМ |
| лансопразол+амоксициллин+кларитромицин | Ланцид Кит, Хелитрикс |
Сегодня разработано несколько схем эрадикационной терапии хеликобактер пилори, которые подбираются индивидуально. Традиционный антихеликобактерный комплекс включает:
Антибиотик пенициллинового ряда, амоксициллин, и структурно, и по спектру активности очень близок к ампициллину. Амоксициллин стабилен в кислой среде. Препарат ингибирует синтез клеточной стенки бактерий, действует и местно, и системно после абсорбции в кровоток и последующего проникновения в просвет желудка. H. pylori демонстрирует хорошую чувствительность к амоксициллину in vitro, однако для эрадикации бактерии требуется комплексная терапия.
Кларитромицин, 14‑членный макролид, представляет собой производное эритромицина с аналогичным спектром активности и показаниями к применению. Однако в отличие от эритромицина он более устойчив к воздействию кислот и имеет более длительный период полувыведения. Результаты исследований, доказывающих, что схема тройной антихеликобактерной терапии с использованием кларитромицина дает положительный результат в 90 % случаев, привели к широкому использованию антибиотика. В связи с этим в последние годы было зафиксировано увеличение распространенности устойчивых к кларитромицину штаммов H. pylori.
Точкой приложения тетрациклинов является бактериальная рибосома. Антибиотик прерывает биосинтез белка и специфически связывается с 30S-субъединицей рибосомы, исключая добавление аминокислот к растущей пептидной цепи. Тетрациклин доказал in vitro эффективность против H. pylori и сохраняет активность при низком pH.
Терапия ИПП доказала свою эффективность в различных клинических исследованиях. Предполагается, что антисекреторные препараты группы ИПП могут способствовать повышению концентрации антимикробных средств, в частности, метронидазола и кларитромицина, в просвете желудка. ИПП уменьшают объем желудочного сока, вследствие чего вымывание антибиотиков с поверхности слизистой уменьшается и концентрация, соответственно, увеличивается. Кроме того, снижение объема соляной кислоты поддерживает стабильность антимикробных препаратов. Различные ИПП не отличаются по эффективности.
H. pylori, как правило, очень чувствительны к метронидазолу, эффективность которого не зависит от pH среды. После перорального или инфузионного применения в желудочном соке достигаются высокие концентрации препарата, что позволяет достичь максимального терапевтического эффекта. Метронидазол приводит к потере спиральной структуры ДНК H. pylori, в результате чего происходит поломка в ДНК и бактерия погибает.
Висмут стал одним из первых препаратов для эрадикации H. pylori. Существуют доказательства, что висмут оказывает непосредственное бактерицидное действие, хотя его минимальная ингибирующая концентрация (МИК — наименьшее количество препарата, ингибирующее рост возбудителя) в отношении H. pylori слишком высока. Как и другие тяжелые металлы, такие как цинк и никель, соединения висмута снижают активность фермента уреазы, который принимает участие в жизненном цикле H. pylori. Кроме того, препараты висмута обладают местной антимикробной активностью, действуя непосредственно на клеточную стенку бактерий и нарушая ее целостность.
Гарантии эффективности — в руках фармацевта?
Эффективность эрадикационной терапии подсчитана и разложена по полочкам. Терапия первой линии успешна более чем в 75 % случаев, а лечение по альтернативной схеме (второй линии) приносит выздоровление 93 % больных. Неудовлетворительный результат лечения объясняется просто: бактерии быстро приспосабливаются к антибиотикам и появляются новые, устойчивые штаммы. Чтобы победить H. pylori, нужно строго соблюдать схему лечения. И недисциплинированный пациент, пытающийся заменить, отменить или отложить прием одного или даже нескольких компонентов эрадикационной терапии, должен знать о поджидающей его опасности.
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
АльтерМедика – это всегда высокое качество!И на это есть ряд объективных причин:
Точность постановки диагноза:
| Лучшие специалисты:
| Современное оборудование 21 века отвечающее наивысшим стандартам качества оказания услуг. В нашем ассортименте имеется:
|
Наш медцентр имеет широкий профиль работы, его можно назвать как учреждением семейного типа, так и респектабельным центром для обследования и лечения корпоративных клиентов.
Заграницей давно стало нормой наблюдаться у семейного доктора. Это специалист, который наблюдает все семью, кроме того при необходимости может направить к специалисту узкого профиля. Выбирая АльтерМедика, вы получаете возможность всей семьей наблюдаться в одном медцентре, у проверенных, высококлассных врачей.
Наблюдаясь у нас, вы не будете испытывать дискомфорта, вам не придется тратить время на ожидание в очередях, исключается также риск заразиться от пришедших на прием больных людей. Кроме того, в обязательном порядке вы получите квалифицированную помощь в день обращения. Достаточно позвонить нам и назначить удобное время вашего прихода.
Мы находимся в центре города Балашиха, московской области. В АльтерМедика удобно добираться как на автомобиле, так и в общественном транспорте.
Неоспоримыми преимуществами является экономия времени и денег (в особенности средств на бензин, если вы едете на своем автомобиле) на поездку в Москву из Балашихи, отсутствие пробок.
Стоимость лечения в АльтерМедика более чем приемлемая. Стоимость первичного осмотра
у большинства специалистов не превышает 1000 рублей.
Вы можете расплатиться наличными, банковской картой и по безналичному расчету. Кроме того для постоянных клиентов действует бонусная накопительная программа, а также есть специальные пакеты услуг.
Мы делаем все, чтобы обслуживаться в АльтерМедика было выгодно и приятно.
Целью обработки персональных данных является формирование, заключение, исполнение договоров с субъектом персональных данных.
Настоящее Согласие выдано на обработку следующих персональных данных:
- Имя;
- Телефон;
- Адрес электронной почты.
Схемы лечения инфекции хеликобактер пилори
- Требования к антихеликобактерной терапии
- Терапия должна приводить к уничтожению бактерии как минимум в 80% случаев.
- Иметь не более 5% случаев побочных эффектов.
- Схема должна быть эффективной при длительности курса не более 7-14 дней.
- Правила антихеликобактерной терапии
- Если использование схемы не приводит к эрадикации, повторять данную схему не следует.
- Если использование схемы не приводит к эрадикации, то это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы терапии.
- Если использование одной, а затем другой схемы не привело к эрадикации, то следует определить чувствительность штамма ко всему спектру антибиотиков.
- При появлении бактерии в организме больного через год после проведения лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.
- При рецидиве инфекции следует применять более эффективную схему лечения.
- Стандартные схемы для эрадикации хеликобактериоза (используется одна из схем)
- Семидневные схемы (первая линия терапии)
Все перечисленные средства назначаются одновременно, курсом на 7 дней, принимаются 2 раза в день.
Ингибитор протонного насоса ( Омепразол 20 мг ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ) или Ланзопразол 30 мг ( Ланзоптол ) или Рабепразол 20 мг ( Париет ) или Эзомепразол 20 мг ( Нексиум )) или ранитидин-висмут-цитрат в стандартной дозе.
Кларитромицин 500 мг ( Клацид , Фромилид ).
Амоксициллин 1000 мг ( Флемоксин солютаб , Амоксиклав ).
- Десяти -и четырнадцатидневные схемы (вторая линия терапии)
Длительность курса 10-14 дней.
Ингибитор протонного насоса ( Омепразол 20 мг ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ) или Ланзопразол 30 мг ( Ланзоптол ) или Рабепразол 20 мг ( Париет ) или Эзомепразол 20 мг ( Нексиум )) - 2 раза в день;
Висмута субцитрат 120 мг ( Де-нол ) 4 раза в день;
Метронидазол 500 мг ( Трихопол ) 3 раза в день;
Тетрациклин 500 мг ( Тетрациклина гидрохлорида ) 4 раза в день.
- Семидневные схемы (первая линия терапии)
- Продолжение лечения после завершения одной из схем
После окончания эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язвенного дефекта. Терапия проводится с использованием одного из ингибиторов протонного насоса ( Омепразол 20 мг ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ) или Ланзопразол 30 мг ( Ланзоптол ) или Рабепразол 20 мг ( Париет ) или Эзомепразол 20 мг ( Нексиум )) - 1-2 раза в день или блокаторов Н2-рецепторов гистамина ( Ранитидин 150 мг ( Ранитидин , Ранисан ) или Фамотидин 20 мг ( Квамател , Гастросидин , Фамотидин )) - 2 раза в день.
-
Главные побочные проявления основных лекарственных препаратов, используемых в схемах антихеликобактерной терапии
| Висмут
Тетрациклин | Тёмный стул
Головокружение Головокружение (vertigo; синоним — вертиго) – термин, которым принято обозначать искаженное восприятие положения своего тела в пространстве, ощущение мнимого движения собственного тела или окружающей обстановки. Подробнее смотрите статью Головокружение . Нарастание почечной недостаточности |
| Метронидазол | Псевдомембранозный колит
Анорексия Анорексия (anorexia; ан- + греч. orexis желание есть, аппетит) – отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в питании, обусловленное нарушениями деятельности пищевого центра. Различают несколько типов анорексии. Анорексия невротическая возникает при чрезмерном возбуждении коры большого мозга, особенно при отрицательных эмоциях. Анорексия нейродинамическая обусловлена торможением центра аппетита при воздействии чрезвычайных, например болевых раздражителей. Анорексия нервно-психическая (А. нервная, кахексия нервная) – упорный, обусловленный психическим заболеванием отказ от приема пищи, сопровождающийся исхуданием и другими симптомами голодания. Анорексия может быть первичной – при гипоталамической недостаточности у детей раннего возраста, синдроме Каннера, депрессивных состояниях, шизофрении и вторичной – при невротических состояниях, а также вследствие длительного ограничения в еде с целью похудания. Наряду с анорексией выделяют гипорексию (снижение, аппетита), булимию (см.), а также избирательный и извращенный аппетит (пикацизм). Тетурамоподобная реакция при приёме алкоголя |
| Амоксициллин | Диарея, кандидоз
Псевдомембранозный колит |
| Кларитромицин | Диарея
Псевдомембранозный колит |
Эффективность лечения язвенной болезни оценивается по исчезновению болевого и диспепсического синдромов, а также по динамике эндоскопической картины - рубцеванию язвы (при дуоденальной локализации язвенного дефекта эндоскопический осмотр производят через 4 недели, а при желудочной локализации через 8 недель).
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кучерявый Ю.А., Андреев Дмитрий Николаевич, Кузнецова Е.И.
Залогом эффективности эрадикационной терапии является подавление секреции соляной кислоты с помощью ингибиторов протонной помпы . При проведении эрадикационной терапии следует отдавать предпочтение ингибиторам протонной помпы современных поколений, к которым относится эзомепразол . Согласно результатам клинических исследований, эзомепразол является эффективным препаратом при использовании различных схем эрадикационной терапии .
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кучерявый Ю.А., Андреев Дмитрий Николаевич, Кузнецова Е.И.
Esomeprazole-based Therapy in Helicobacter Pylori Eradication
The efficacy of Helicobacter pylori eradication depends on appropriate use of acid suppression therapy with proton pump inhibitors . Eradication protocols should include second-generation proton pump inhibitors , in particular esomeprazole . Clinical trials showed that esomeprazole is an effective drug for different eradication protocols.
Эзомепразол в схемах эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori: актуальные и перспективные протоколы лечения
^ Ю.А. Кучерявый, Д.Н. Андреев, Е.И. Кузнецова
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова
Залогом эффективности эрадикационной терапии является подавление секреции соляной кислоты с помощью ингибиторов протонной помпы. При проведении эрадикационной терапии следует отдавать предпочтение ингибиторам протонной помпы современных поколений, к которым относится эзомепразол. Согласно результатам клинических исследований, эзомепразол является эффективным препаратом при использовании различных схем эради-кационной терапии.
Ключевые слова: язвенная болезнь желудка, эрадикационная терапия, Helicobacter pylori, ингибиторы протонной помпы, эзомепразол.
К настоящему времени широкая интеграция тактики выявления инфекции Helicobacter pylori (H. pylori) и последующего проведения эрадикационной терапии
(ЭТ) с целью элиминации микроорганизма позволила в ряде стран Западной Европы, США, Японии и Австралии существенно снизить уровень инфицированности и заболеваемости (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, аденокарци-нома желудка) [1—3]. Однако следует признать, что современный этап клинического применения ЭТ характеризуется рядом негативных тенденций, в первую очередь снижением эффективности классической тройной схемы ЭТ [4, 5].
Действительно, в последние годы эффективность стандартной тройной схемы ЭТ в силу различных причин прогрессирующе снижается и уже давно "недотягивает"
Контактная информация: Андреев Дмитрий Николаевич, dna-mit8@mail.ru
до рекомендованного известным Маастрихтским соглашением (Маастрихт III, 2005) 80% уровня [6]. На сегодняшний день резистентность H. pylori к антибактериальным препаратам, используемым в схемах ЭТ, является основной причиной неудач лечения H. pylori-ассоциированной патологии [7, 8]. Помимо этого эффективность ЭТ может находиться в непосредственной зависимости от ряда генетических детерминант, влияющих на фармакокинетику препаратов, в первую очередь ингибиторов протонной помпы (ИПП) [9, 10].
Значимость кислотосупрессии в рамках ЭТ
Как известно, активность различных антибиотиков in vitro значительно снижается или полностью нивелируется в условиях in vivo при очень низких значениях рН желудочного сока. Именно этот факт объясняет необходимость включения ИПП в схемы ЭТ. В то же время известно, что
Рис. 1. Взаимосвязь основных факторов, влияющих на эффективность ЭТ (по [9], с изменениями).
H. pylori находится в нереплицирующемся, но жизнеспособном состоянии (т.е. становится фенотипически резистентным), когда окружающая его среда имеет pH от 3 до 6 [11]. Повышение pH более 6 дает бактериям возможность перейти в репликативное состояние, когда они становятся чувствительными к амоксициллину и кларитроми-цину. При таких же значениях рН отмечается наибольшая устойчивость (максимальный период полураспада) амоксициллина и кларитромицина [12]. В пользу справедливости указанных выше наблюдений свидетельствует и преимущество в эффективности ЭТ у лиц с нормацидностью на момент начала лечения в сравнении с пациентами с исходно избыточным кислотообразовани-ем (на 5,4%) [13]. Таким образом, адекватная кислотосупрессия является необходимым условием высокой эффективности ЭТ.
Представленные данные подтверждаются и тем фактом, что двойные дозы ИПП позволяют увеличить эффективность ЭТ [14, 15]. Так, по результатам метаанали-за, проведенного A. Villoria et al., двойные дозы ИПП имеют преимущество перед стандартными дозами ИПП в рамках ЭТ (8%) [16]. Более выраженное антисекреторное действие двойных доз ИПП определяет значимое повышение эффективности схем ЭТ первой линии за счет различных факторов, среди которых наиболее важным можно признать повышение устойчивости кларитромицина и амоксициллина при слабокислых значениях рН [14, 15].
Обоснованность концепции применения более мощной антисекреторной терапии для повышения эффективности ЭТ нашла подтверждение в последнем мета-анализе A.G. McNicholl et al., включавшем 35 исследований (5998 пациентов). В этой работе продемонстрировано достоверное преимущество более мощных в плане антисекреторного эффекта эзомепразола и рабепразола по сравнению с ИПП первых поколений в схемах ЭТ — на 4,7 и 4,1% соответственно (отношение шансов 1,32 (95% доверительный интервал 1,01—1,73) и 1,21 (95% доверительный интервал 1,02—1,42) соответственно) [17]. Таким образом, в контексте эффективности ЭТ важную роль играет не только дозировка ИПП, но и выбор наиболее передовых поколений препаратов. Это объясняется тем, что эффективность ЭТ помимо уровня резистентности H. pylori зависит от полиморфизма гена CYP2C19, детерминирующего вариативную эффективность ИПП у конкретного больного (рис. 1) [9, 10].
Эзомепразол (Нексиум; AstraZeneca, Швеция) является S-энантиомером оме-празола и представляет собой ИПП современного поколения. Именно детерминированная пространственная ориентация определяет ряд преимуществ эзомепразола перед другими ИПП, являющимися рацематами (смесь S- и R-изомеров) [18]. Как известно, эффективность ИПП определяется скоростью биотрансформации молекул препарата в неактивные соединения. Основным путем
-Лечебное дело ШщЙ
Тройная терапия с левофлоксацином (7 дней)
Эзомепразол 20 мг 2 раза в день, амоксициллин 1 г 2 раза в день, левофлоксацин 500 мг 1 раз в день
Последовательная терапия (10 дней)
5 дней: эзомепразол 20 мг 2 раза в день и амоксициллин 1 г 2 раза в день; последующие 5 дней: эзомепразол 20 мг 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день и тинидазол 500 мг 2 раза в день
Последовательная терапия с левофлоксацином (10 дней)
5 дней: эзомепразол 20 мг 2 раза в день и амоксициллин 1 г 2 раза в день; последующие 5 дней: эзомепразол 20 мг 2 раза в день, левофлоксацин 500 мг 1 раз в день и тинидазол 500 мг 2 раза в день
Эффективность: 78,1% (ITT), 80,9% (РР) Эффективность: 78,3% (ITT), 82,6% (РР) Эффективность: 82,8% (ITT), 86,5% (РР)
Побочные эффекты: 1,75% Побочные эффекты: 4,35% Побочные эффекты: 5,17%
Рис. 2. Сравнение эффективности и безопасности левофлоксацинсодержащей тройной и последовательной терапии, а также стандартной последовательной терапии: рандомизированное исследование (Китай, 2012 г.) [22]. ITT — intention-to-treat population (все рандомизированные пациенты), PP — per protocol population (пациенты, получавшие лечение согласно протоколу).
метаболизма всех ИПП является энзимная система цитохрома Р450 в печени с участием двух изоформ — СУР2С19 (преимущественно) и CYP3A4 [18]. В рамках феномена стереоселективности метаболизм эзоме-празола как Б-изомера протекает в 3 раза медленнее, чем метаболизм его рацемата (омепразола). Это явление находит свое отражение в увеличении такого показателя, как площадь под кривой "концентрация в плазме—время". Следствием этого является высокая биодоступность эзомепразола с большим количеством изомеров в кровотоке, которое достигнет париетальных клеток [19, 20]. Преимущества фармакокинетиче-ского профиля эзомепразола позволяют ему более эффективно и стабильно блокировать Н+К+-АТФазу, вследствие чего эзомепразол в 1,4 раза эффективнее подавляет ба-зальный уровень желудочной секреции, чем омепразол (90,7 уб 64,5%) [21].
Таким образом, применение эзомепра-зола в схемах ЭТ обеспечивает более предсказуемый результат за счет оптимального кислотоподавляющего действия в сочетании с минимальной зависимостью от генетически детерминированных путей метаболизма, ввиду чего ряд новых перспективных схем ЭТ исследуется с применением именно этого ИПП.
Перспективные протоколы ЭТ с применением эзомепразола
В Китае в 2012 г. было завершено крупное рандомизированное исследование, целью которого явилось сравнение эффективности и безопасности левофлоксацинсодер-жащей тройной и последовательной терапии, а также стандартной последовательной терапии (рис. 2) [22]. В исследование было включено 345 пациентов, которые были рандомизированы в три группы в зависимо-
Рис. 3. Сравнение эффективности различных по длительности протоколов гибридной терапии: рандомизированное исследование (Тайвань, 2014 г.) [23].
сти от получаемой терапии: тройная терапия с левофлоксацином (эзомепразол 20 мг 2 раза в день, амоксициллин 1 г 2 раза в день, левофлоксацин 500 мг 1 раз в день; 7 дней), последовательная терапия (5 дней: эзоме-празол 20 мг 2 раза в день и амоксициллин
1 г 2 раза в день; последующие 5 дней: эзо-мепразол 20 мг 2 раза в день, кларитроми-цин 500 мг 2 раза в день и тинидазол 500 мг
2 раза в день) и последовательная терапия с левофлоксацином (5 дней: эзомепразол 20 мг 2 раза в день и амоксициллин 1 г 2 раза в день; последующие 5 дней: эзомепразол 20 мг 2 раза в день, левофлоксацин 500 мг 1 раз в день и тинидазол 500 мг 2 раза в день). Контроль эрадикации осуществлялся через 4 нед при помощи 13С-уреазного дыхательного теста (13С-УДТ). Согласно результатам исследования, наиболее эффективной схемой оказалась последовательная терапия с левофлоксацином: 82,8% (все рандомизированные пациенты (intention-to-treat (ITT) population)), 86,5% (пациенты, получавшие лечение согласно протоколу (per protocol (PP) population)). В свою очередь, эффективность тройной терапии с левофлоксаци-ном и стандартной последовательной тера-
пии оказалась почти эквивалентной: 78,1% (ITT), 80,9% (PP) и 78,3% (ITT), 82,6% (PP) соответственно (см. рис. 2) [22].
В 2014 г. на Тайване было проведено рандомизированное исследование по определению наиболее эффективного режима гибридной терапии (рис. 3) [23]. В исследование было включено 220 пациентов, которые были стратифицированы в три группы в зависимости от длительности получаемой терапии (10, 12 и 14 дней). Гибридная терапия для всех трех групп была идентичной: эзомепразол 20 мг 2 раза в день и амокси-циллин 1 г 2 раза в день; в последние 7 дней дополнительно кларитромицин 500 мг 2 раза в день, метронидазол 500 мг 2 раза в день. Через 8 нед был проведен контроль эрадикации при помощи 13С-УДТ. При оценке результатов были получены следующие данные: эффективность 10-дневной гибридной терапии составила 95,0% (РР), 12-дневной — 93,1% (РР) и 14-дневной — 93,4% (РР). Эти результаты позволяют сделать вывод о возможности сокращения длительности гибридной терапии до 10 или 12 дней без значимого снижения эффективности [23].
Рандомизация Г ч
Квадротерапия без препарата висмута (10 дней) Эзомепразол 40 мг 2 раза в день, амоксициллин 1 г 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день, метронидазол 500 мг 2 раза в день Стандартная тройная терапия (10 дней) Эзомепразол 40 мг 2 раза в день, амоксициллин 1 г 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день
Контроль эрадикации через 8 нед (13С-УДТ) Г Ч
Эффективность: 90,5% (ITT), 93,3% (PP) Эффективность: 73,8% (ITT), 78,6% (PP)
Рис. 4. Сравнение эффективности квадротерапии без препарата висмута и стандартной тройной терапии: рандомизированное исследование (Греция, 2013 г.) [24].
В 2013 г. в Греции было проведено рандомизированное исследование, в котором сравнивали эффективность квадротерапии без препарата висмута и стандартной тройной терапии (рис. 4) [24]. В исследовании приняли участие 246 пациентов, рандоми-
Рис. 5. Эффективность и безопасность 14-дневной последовательной терапии: несравнительное исследование (Тайвань, 2011 г.) [25].
зированных в две группы в зависимости от схемы ЭТ. В одной группе назначали квад-ротерапию без препарата висмута: эзоме-празол 40 мг 2 раза в день, амоксициллин
1 г 2 раза в день, кларитромицин 500 мг
2 раза в день, метронидазол 500 мг 2 раза в день (10 дней). В другой группе применяли стандартную тройную терапию: эзомепра-зол 40 мг 2 раза в день, амоксициллин 1 г 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день (10 дней). Через 8 нед оценили эффективность обеих схем ЭТ. В результате по данным 13С-УДТ была отмечена большая эффективность квадротерапии без препарата висмута, которая составила 90,5% (ITT), 93,3% (PP), в то время как эффективность стандартной тройной терапии была значительно ниже: 73,8% (ITT), 78,6% (PP) [24].
На Тайване в 2011 г. было завершено несравнительное исследование по оценке эффективности и безопасности 14-дневной последовательной терапии (рис. 5) [25]. С учетом того, что эффективность классической 10-дневной последовательной терапии в этом регионе составляет приблизительно 90%, была предпринята попытка увеличения эффективности этой схемы за счет ее пролон-
Квадротерапия с фуразолидоном (10 дней)
Эзомепразол 20 мг 2 раза в день, амоксициллин 1 г 2 раза в день, фуразолидон 100 мг 2 раза в день, висмут 150 мг 3 раза в день
Контроль эрадикации через 4 нед (13С-УДТ)
Эффективность: 69,7% (ITT), 73,6% (PP)
Рис. 6. Сравнение эффективности квадротерапии с фуразолидоном и квадротерапии с лево-флоксацином как терапии второй линии: сравнительное исследование (Китай, 2013 г.) [26].
Квадротерапия с левофлоксацином (10 дней)
Эзомепразол 20 мг 2 раза в день, амоксициллин 1 г 2 раза в день, левофлоксацин 500 мг 1 раз в день, висмут 150 мг 3 раза в день
Эффективность: 83,8% (ITT), 88,2% (PP)
Квадротерапия с левофлоксацином (10 дней)
эзомепразол 40 мг 2 раза в день, амоксициллин 1 г 2 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день, левофлоксацин 500 мг 1 раз в день, висмут 300 мг 4 раза в день
Высокодозовая квадротерапия (10 дней)
эзомепразол 40 мг 2 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день, метронидазол 500 мг 4 раза в день, висмут 300 мг 4 раза в день
Контроль эрадикации через 16 нед (13С-УДТ) г ч
Эффективность: 78,9% (ITT), 87,0% (PP) Эффективность: 79,7% (ITT), 90,8% (PP)
Рис. 7. Сравнение эффективности высокодозовой классической квадротерапии и квадротерапии с левофлоксацином как терапии второй линии: рандомизированное исследование (Тайвань, 2013 г.) [27].
гации до 14 дней. В исследование было включено 123 пациента, получавших первые 7 дней: эзомепразол 20 мг 2 раза в день и амоксициллин 1 г 2 раза в день; последующие 7 дней: эзомепразол 20 мг 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день и тинидазол 500 мг 2 раза в день. При помощи 13С-УДТ, проведенного через 8 нед после эрадикации, было установлено, что эффективность 14-дневной последовательной терапии лишь незначительно превышает этот показатель для 10-дневного
протокола и составляет 91,9% (ITT), 93,9% (PP). При этом пролонгация курса была ассоциирована с увеличением частоты побочных явлений (21,2%) [25].
В 2013 г. в Китае было проведено сравнительное исследование по изучению эффективности квадротерапии с фуразолидо-ном и квадротерапии с левофлоксацином как терапии второй линии (пациенты, у которых терапия первой линии оказалась неэффективной) (рис. 6) [26]. В исследование было включено 156 пациентов. Одна
группа получала в течение 10 дней квадро-терапию с левофлоксацином: эзомепразол 20 мг 2 раза в день, амоксициллин 1 г 2 раза в день, левофлоксацин 500 мг 1 раз в день, препарат висмута 150 мг 3 раза в день. Другая группа в течение 10 дней получала ква-дротерапию с фуразолидоном: эзомепра-зол 20 мг 2 раза в день, амоксициллин 1 г 2 раза в день, фуразолидон 100 мг 2 раза в день, препарат висмута 150 мг 3 раза в день. Контроль эффективности ЭТ проводили с помощью 13С-УДТ через 4 нед. Согласно полученным результатам, эффективность квадротерапии с фуразолидоном (83,8% (ITT), 88,2% (PP)) существенно превышала таковую квадротерапии с левофлоксаци-ном (69,7% (ITT) 73,6% (PP)) [26].
На Тайване в 2013 г. было завершено рандомизированное исследование, целью которого являлось сравнение эффективности высокодозовой квадротерапии и квадро-терапии с левофлоксацином как терапии второй линии (рис. 7) [27]. В исследование было включено 150 пациентов. Одна группа получала квадротерапию с левофлок-сацином в течение 10 дней (эзомепразол 40 мг 2 раза в день, амоксициллин 1 г 2 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день, ле-вофлоксацин 500 мг 1 раз в день, препарат висмута 300 мг 4 раза в день), а другая группа — высокодозовую классическую квадро-терапию: эзомепразол 40 мг 2 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день, метрони-дазол 500 мг 4 раза в день, препарат висмута 300 мг 4 раза в день (10 дней). Через 16 нед с помощью 13С-УДТ было установлено, что
эффективность в обеих группах был практически эквивалентна. Так, при применении высокодозовой квадротерапии она составила 79,7% (ITT), 90,8% (PP), а при использовании квадротерапии с левофлок-сацином - 78,9% (ITT), 87,0% (PP) [27].
Таким образом, применение эзомепразо-ла в схемах ЭТ обеспечивает более предсказуемый результат за счет оптимального кис-лотоподавляющего действия в сочетании с минимальной зависимостью от генетически детерминированных фенотипов метаболизма ИПП. Результаты анализа клинических исследований (2011-2014 годы) по применению эзомепразола в перспективных схемах ЭТ свидетельствуют о том, что использование этого ИПП в большинстве случаев позволяет преодолеть 80% рубеж эффективности при проведении гибридной терапии, различных режимов последовательной терапии, квадротерапии без препаратов висмута и квадротерапии с фуразолидоном. В свою очередь, субоптимальная эффективность, наблюдаемая при использовании эзомепразола в схемах классической тройной терапии, объясняется высокими показателями резистентности H. pylori к кларитромицину в регионах, где она применялась.
Esomeprazole-based Therapy in Helicobacter Pylori Eradication Yu.A. Kucheryavy, D.N. Andreev, and E.I. Kuznetsova
The efficacy of Helicobacter pylori eradication depends on appropriate use of acid suppression therapy with proton pump inhibitors. Eradication protocols should include second-generation proton pump inhibitors, in particular esomeprazole. Clinical trials showed that esomeprazole is an effective drug for different eradication protocols. Key words: peptic ulcer, eradication therapy, Helicobacter pylori, proton pump inhibitors, esomeprazole.
Читайте также:
