Как отличить коклюш от муковисцидоза
Коклюш — инфекционное заболевание, при котором поражаются слизистые оболочки дыхательных путей. Бактерия, вызывающая эту инфекцию, очень контагенозная. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Это очень опасное инфекционное заболевание дыхательных путей,особенно для детей младше 2 лет.
Для коклюша характерны вспышки в осеннее-зимний период, когда мало солнца. Так как бактерия bordetella pertussis, возбудитель коклюша, очень чувствительна к солнечным лучам.
Симптомы
При коклюше поражаются слизистые оболочки дыхательных путей, бронхов и легочная ткань. В результате у ребенка возникает сильный сухой кашель без мокроты, иногда с кровянистыми выделениями. Частые приступы кашля могут образовывать на лице синяки и кровоподтеки. Редко случаются даже спазмы бронхиального дерева, которые приводят к гипоксии миокарда. При коклюше бывают и судороги, как правило, у деток младше 3 лет.
Игнорировать лечение, назначенное врачом, ни в коем случае нельзя! Невыполнение рекомендаций может спровоцировать изменения в сердечной мышце.
Особенно опасен коклюш для грудничков. Заболевание возникает очень быстро, иногда даже без инкубационного периода, буквально сразу начинаются спазмы в дыхательных путях. Поэтому во избежание тяжелых осложнений совсем маленькие детки подлежат обязательной госпитализации.
Этапы заболевания
Рассмотрим главные симптомы коклюша у детей. Этому заболеванию свойственно маскироваться под обычную ОРВИ. Это катаральный период болезни, который проявляется насморком, болью в горле, повышением температуры тела, сильным ознобом. Ребенок может жаловаться на головные и мышечные боли, позже присоединяется сухой навязчивый кашель.
Катаральный период длится в среднем 7–10 дней, но у детей грудничкового возраста болезнь развивается молниеносно, и буквально через несколько суток начинается следующий — судорожный период.
Судорожный период отличается выраженным сухим кашлем, перед приступом которого ребенок чувствует в горле присутствие чужеродного предмета. При вдохе характерен легкий свист, а сам кашель характеризуется серией кашлевых толчков (реприза), после которых может отходить стекловидная мокрота, иногда с сукровицей. Приступы кашля могут повторяться буквально один за одним и часто оканчиваются рвотой. На слизистых оболочках ротовой полости наблюдается гиперемия (покраснение), лицо у ребенка становится одутловатое, появляются синяки, губы покрываются белыми язвами. Если форма коклюша тяжелая или же ребенок маленький, рекомендовано лечение в стационаре и даже подключение к аппарату искусственного дыхания. Такой период может длиться до 2–3 недель.
Следующий период — выздоровление. Постепенно стихает кашель, состояние малыша значительно улучшается. В течение следующих двух недель кашель исчезает. Но если в это время ребенок будет контактировать со свежей вирусной инфекцией или подвергнется переохлаждению, то спазмы могут возникнуть снова. Поэтому в период выздоровления лучше побыть в изоляции. В помещении, где находится малыш, нужно постоянно поддерживать влажный воздух, а температура не должна превышать +20°С, что благоприятствует уменьшению количества приступов.
После выздоровления защита сохраняется на протяжении всей жизни. Врожденного же иммунитета к этому типу инфекции не существует.
Болеют и взрослые
Несмотря на то что коклюш — заболевание, характерное для детского возраста, иногда инфицируются и взрослые. В случае установленного случая коклюша в коллективе в учреждении объявляется карантин на 2 недели, заболевшего при этом лучше всего изолировать на 30 дней. Если контактирующие с больным не были ранее привиты, им в целях профилактики вводится человеческий иммуноглобулин или проводится химиопрофилактика эритромицином.
Самая главная профилактика коклюша — вакцинация АКДС (анатоксин ацеллюлярный коклюшно-дифтерийно-столбнячный). Она предусматривает три этапа. Первая прививка проводится в возрасте трех месяцев, ведь коклюш у новорожденных может привести к весьма плачевным последствиям. Далее с интервалом в 45 дней проводятся еще две прививки. В возрасте двух лет нужно провести ревакцинацию, чтобы окончательно закрепить в детском организме иммунитет.
Необходимо понимать, что иммунитет после вакцинации не гарантирует полной защиты. Однако у таких детей заболевание отличается более легким и быстрым течением, не провоцируя многочисленных осложнений.
1. Острый кашель - это кашель продолжительностью до 3 недель. Наиболее распространенной причиной острого кашля являются различные виды ОРЗ. При этом инфекционно-воспалительный процесс может локализоваться в верхних (нос, носоглотка, ротоглотка) и в нижних дыхательных путях (гортань, трахея, бронхи, легкие). Часто дыхательные пути, в большей или меньшей степени, поражаются практически на всей их протяженности. Из-за этого, кашель часто носит смешанный характер.
Другой особенностью кашля при ОРЗ является смена характера кашля спустя некоторое время после начала болезни. Такое происходит в случае поражения средних и нижних дыхательных путей (трахеит, бронхит): в первые часы болезни кашель сухой, мучительный, однако вскоре он становится влажным и сопровождается выделением мокроты.
Особенности острого кашля при некоторых инфекциях.
У привитых детей (обычно школьников) коклюш и паракоклюш протекают в стертой форме, сопровождаются сухим покашливанием, длящимся длительное время. В таких случаях для самого ребенка болезнь не опасна, однако он может заразить других не привитых детей.
Основные методы диагностики инфекций.
Определение специфических иммуноглобулинов А, М и G происходит методом иммуноферментного анализа (ИФА). По выявлению в определенные сроки болезни тех или иных иммуноглобулинов можно судить о течении заболевания. IgА могут появляться на ранних сроках заболевания (10-14 день). Далее происходит выработка IgM на 2-4 неделе. Позже всего образуются IgG - через 3-6 недель от начала заболевания. В случае адекватного лечения антитела А и М со временем исчезают, а иммуноглобулины G в небольших количествах могут циркулировать всю жизнь. При реактивации персистирующей или хронической инфекции уровень антител М и G может резко увеличиться. Клинически значимым является увеличение титров антител в 4 и более раза. Также ИФА может использоваться для определения показаний к вакцинации.
Одним из самых современных методов молекулярной биологии является ПЦР (полимеразная цепная реакция), которая позволяет специфично увеличивать (амплифицировать) в сотни раз участок ДНК возбудителя в исследуемом образце. Высокая чувствительность ПЦР позволяет обнаружить даже единственную копию чужеродной ДНК в образце. Кроме этого, ПЦР имеет очень высокую специфичность. Материалом для проведения исследований служат биологические жидкости и выделения организма: кровь, моча, слюна, мокрота.
Рекомендуются следующие исследования:
Определение иммуноглобулинов к возбудителю коклюша:
Рекомендуются следующие исследования:
Определение иммуноглобулинов к Хламидии пневмонии:
Рекомендуются следующие исследования:
Определение иммуноглобулинов к Микоплазме пневмонии:
Кашель при респираторно-синцитиально-вирусной инфекции сухой и без мокроты. РС-инфекция поражает в основном детей первого года жизни (до 70% всех случаев ОРВИ у детей этой возрастной группы). Особенностью РС-инфекции является поражение не только бронхов (бронхит), но и брохиол – тончайших дыхательных трубочек (бронхиолит). У детей с РС-инфекцией можно заметить сухой кашель, который развивается на фоне сильной отдышки (признак бронхиолита) и при незначительном подъеме температуры.
Рекомендуются следующие исследования:
Определение иммуноглобулинов к респираторному синцитиальному вирусу:
Рекомендуются следующие исследования:
Определение иммуноглобулинов к вирусу кори:
Кашель при гриппе сухой, мучительный, упорный. При гриппе кашель развивается на фоне сильной температуры. Вирус гриппа поражает в основном гортань, трахею и бронхи. Поражение гортани у маленьких детей может привести к развитию крупа с характерными для него симптомами: осиплый голос, затрудненное (стенотическое) дыхание, лающий кашель. Для гриппа, особенно в первые дни болезни, не характерен насморк или конъюнктивит, на основе этого можно отличить грипп от других типов ОРВИ.
Рекомендуются следующие исследования:
Кашель при парагриппе сухой и глубокий, как при гриппе, однако в отличие от первого, протекает без сильной температуры, но с сильным насморком. На 3-4 день болезни парагрипп может осложниться крупом, симптомы которого описаны выше. Подобное течение болезни с более выраженным насморком и заложенностью носа наблюдается и при Риновирусной инфекции.
Рекомендуются следующие исследования:
Кашель при аскаридозе – наблюдается в фазу легочной миграции личинок аскарид. Кашель при легочной миграции аскарид сухой, усиливается в ночное время, сопровождается повышением температуры, аллергическими высыпаниями на коже, иногда появлением в мокроте крови.
Рекомендуются следующие исследования:
Определение иммуноглобулинов к аскариде:
2. Затяжной кашель - длительность затяжного кашля составляет от 2 до 4 недель. Главным фактором развития затяжного кашля является не инфекция, как в случае острого кашля, а повышенная чувствительности кашлевых рецепторов и усиленная выработка мокроты после перенесенной болезни. При установлении природы затяжного кашля следует учитывать возраст ребенка.
У грудных детей (детей первого года жизни) затяжной кашель продолжается еще в течение 2-4 недель (и более) после перенесенного бронхита (ОРВИ). Если после перенесенного ОРЗ ребенок продолжает кашлять, необходимо периодически измерять у него температуру тела, следить за аппетитом, общим состоянием – повышение температуры или ухудшение общего состояния ребенка с течением времени указывают на персистенцию очага инфекции и требуют обращения к педиатру. Кроме того, у грудных детей затяжной кашель может возникать из-за попадания пищи в дыхательные пути. Редко причиной заброса пищи в бронхи может быть бронхопищеводный свищ.
У детей дошкольного возраста затяжной кашель может быть признаком аденоидита, синусита (чаще гайморита), ринита, при которых мокрота стекает по задней стенке глотки и, раздражая кашлевые рецепторы, вызывает кашель. Такой кашель возникает преимущественно ночью и может сопровождаться другими признаками ЛОР-заболеваний (заложенность носа, выделения из носа, затруднение носового дыхания). В этом случае требуется консультация ЛОР-врача. Другой причиной затяжного кашля у детей дошкольного и школьного возраста может быть желудочно-пищеводный рефлюкс (попадание кислого содержимого желудка в пищевод и глотку). Этот кашель возникает преимущественно ночью. Для дифференциальной диагностики данной причины кашля требуется консультация гастроэнтеролога.
Затяжной кашель у школьников часто наблюдается после перенесенной ОРВИ. Механизмы возникновения такого кашля – повышенная чувствительность кашлевых рецепторов и усиленная выработка мокроты. Такой кашель обычно сухой, мучительный сопровождается выделением небольшого количества вязкой мокроты. Установлено, что затяжной сухой кашель у детей школьного возраста может быть признаком коклюша (стертой формой коклюша болеет примерно каждый четвертый ребенок этого возраста).
3. Рецидивирующий кашель – это периодически повторяющийся затяжной кашель длительностью более 2 недель. Рецидивирующий кашель характерен для бронхиальной астмы или обструктивного бронхита. У детей обструктивный бронхит часто возникает как следствие ОРВИ, при этом кашель возникает на фоне повышенной температуры, насморка, першения и болей в горле и других симптомов простуды. Если эпизоды обструктивного бронхита повторяются чаще 3-4 раз в год, возникают при каждом эпизоде ОРВИ или приступы кашля провоцируются не ОРВИ, а аллергенами, физической нагрузкой, холодным воздухом – велика вероятность того, что причиной кашля у ребенка является бронхиальная астма.
У детей раннего возраста эпизоды затяжного кашля остаются единственным проявлением бронхиальной астмы в течение долгого времени.
Астматический кашель имеет несколько отличительных особенностей:
- Часто возникает в ночное время ближе к утру, сопровождается одышкой, чувством затрудненного дыхания.
- Может провоцироваться аллергенами (шерсть животных, перья, пищевые продукты, пыльца растений, домашняя пыль и другие).
- Может возникнуть во время физической нагрузки, глубокого вдоха или вдыхания холодного воздуха.
- Хорошо реагирует на препараты из группы бронходилататоров (например, сальбутамол).
- Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
- СОЭ
- Иммуноглобулин IgE общий
- Комплексы индивидуальных аллергенов - после консультации аллерголога и углубленного обследования для выявления реакции на конкретные аллергены
4. Постоянный кашель – характерен для некоторых хронических заболеваний легких и дыхательных путей. О постоянном кашле говорят, когда больной действительно кашляет постоянно (кашель может периодически усиливаться и ослабевать, но никогда не прекращается).
Влажный постоянный кашель характерен для таких болезней как:
Туберкулез легких - часто сопровождается влажным кашлем, незначительным повышением температуры, похуданием.
Туберкулез лимфатических узлов грудной клетки - может проявляться постоянным сухим кашлем.
Рекомендуются следующие исследования:
Определение иммунологии к микобактерии туберкулеза:
Муковисцидоз – врожденное заболевание, характеризующееся образованием в бронхах чересчур густой и вязкой мокроты, обусловленное изменением (мутацией) в гене, который отвечает за синтез белка, осуществляющего в клетках функцию канала для ионов хлора.Это приводит к тому что секреты желез внешней секреции становятся густыми и вязкими ,что в свою очередь приводит к нарушению функции и заболеваниям дыхательной и пищеварительной систем.
Диагностика муковисцидоза основана на данных общего осмотра (отставание в физическом развитии), данных семейного анамнеза (наличие родственников больных муковисцидозом), данных о наличии хронических заболеваний органов дыхания и пищеварительной системы, результатах потовой пробы с пилокарпином, определении жирных кислот в кале и результатах ДНК–диагностики.
В последнее время большую роль в ранней диагностике муковисцидоза играет пренатальная ДНК-диагностика (исследование изоэнзимов тонкокишечной щелочной фосфатазы из околоплодных вод возможно от 18-20 недели беременности) и скрининговое обследование новорожденных в родильных домах.
Бронхоэктатическая болезнь - заболевание, характеризующееся необратимыми изменениями (расширением, деформацией) бронхов, сопровождающимися функциональной недостаточность и развитием хронического гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве.
Диагностика основана на данных характерной клинической картины и результатах рентгенограммы легких, бронхоскопии, результатах микробиологического исследования мокроты и цитологии.
Сухой постоянный кашель характерен для таких болезней как:
Папиломатоз гортани – хроническое заболевание гортани, характеризующееся образованием на слизистой гортани наростов и уплотнений.
Фиброзирующий альвеолит – хроническое заболевание легких характеризующееся разрастанием в легких соединительной ткани.
Оценить, является ли кашель мокрым и продуктивным или сухим.
Следует определить, является ли кашель продуктивным (мокрый/влажный с отделением мокроты) или сухим. Эта характеристика кашля хорошо сопоставима с количеством слизи, наблюдаемым при бронхоскопии 73 . Мокрый или продуктивный кашель является или следствием повышенной секреции слизи в дыхательных путях, или следствием нарушений механизмов санации дыхательных путей. У детей младшего возраста сложно удостовериться, что кашель является продуктивным, так как дети – особенно младше 5 лет – стараются не откашлять, а проглотить мокроту. Они часто подвержены рвоте и в рвотных массах можно определить цвет мокроты.
Сухой непродуктивный кашель может быть следствием аллергии (у детей, склонных к ней), вирусных инфекций, туберкулеза или попавших в дыхательные пути раздражителей.
У детей с изолированным сухим кашлем, которые в остальном являются здоровыми, и ренгенография грудной клетки которых не показала никаких отклонений, может быть одно из состояний, перечисленных в таблице 3. Дети со стабильной астмой кашляют чаще, чем в контроле; усиление кашля является предвестником обострения у детей с астмой, родители которых отмечают кашель в качестве значимой характеристики обострения 74 . Многие из состояний, перечисленных в таблице 4, сложно отличить от астмы.
Дети со стойким продуктивным (влажным или мокрым) кашлем, который может быть или не быть связан с ухудшением самочувствия и рецидивирующей пневмонией или инфильтратами в легких, обнаруживаемыми при рентгенографии, должны быть обследованы для выявления бронхоэктаза или гнойных поражений легких, которые могут привести к бронхоэктазу (таблица 4).
Выкашливание фибринозных слепков является необычным и свидетельствует о редком заболевании – пластическом бронхите 75 .
Определить является ли кашель пароксизмальным со спазмами и сопровождается ли вдох характерным свистящим звуком.
Приступообразный спазматический кашель, сопровождающийся или не сопровождающийся свистящим звуком на вдохе – основной признак коклюша, который с большой вероятностью вызван Bordetella pertussis 56 57 76-78 . После приступа кашля часто бывает рвота.
Коклюш не достаточно диагностируется у детей и подростков. Согласно опросам населения, родители сообщают о кашле, длящемся больше 2 недель за последние 12 месяцев, у 22% детей от 5 до 14 лет, 18% из которых соответствуют клиническим симптомам коклюша 77 . В другом исследовании, у 37% детей школьного возраста с кашлем, длящемся более 2 недель, было выявлено наличие B pertussis в серологическом исследовании. Коклюш должен быть предположен у любого ребенка с кашлем, длящимся более 2 недель (особенно, если он сопровождается свистящим звуком на вдохе и рвотой), даже если этот ребенок был привит ранее 78 .
Таблица 5. Вопросы при оценке кашля.
Определить является ли кашель надрывным, крупозным или странным и привлекающим внимание.
Предположительные признаки неорганического кашля включают:
Дети с истинным кровохарканием нуждаются в дальнейших исследованиях, включая рентгенографию грудной клетки.
Необходимо удостовериться, что у ребенка истинное кровохаркание. Видимое откашливание крови может быть вызвано носовым кровотечением, прикусыванием щеки, рвотой кровью или поддельной болезнью.
Причины кровохаркания включают:
- пневмония / абсцесс легкого
- хронические заболевания легких с бронхоэктазом (в т.ч. муковисцидоз)
- инородное тело в дыхательных путях
- туберкулез
- гемосидероз легких
- опухоль
- легочная артериовенозная мальформация
- легочная гипертензия
Определить, является ли кашель изолированным симптомом.
У детей, кашель которых сопровождается свистящими хрипами или затрудненным дыханием (задыханиями), должны быть рассмотрены следующие состояния:
- астма
- инородное тело в дыхательных путях
- рецидивирующая аспирация легких
- пережимание дыхательных путей или трахеобронхомаляция
- облитерирующий бронхиолит или интерстициальная болезнь легких
- неонатальное хроническое заболевание легких
- болезни сердца: застойная сердечная недостаточность или значительные шунты слева направо
Другие атопические заболевания, например, экзема или аллергический ринит, указывают на большую вероятность астмы.
Необходимо помнить, что родители часто указывают сопутствующее кашлю затрудненное дыхание, что отличается от истинного удушья, когда ребенок не кашляет.
Определить, что провоцирует кашель.
Дети с астмой часто кашляют при физической нагрузке (особенно на холодном воздухе), при эмоциональном возбуждении и ночью. У детей с психогенным кашлем кашель усиливается, когда другие люди обращают на них внимание, и исчезает во время сна. Кашель при глотании и после приема пищи указывает на возможную рецидивирующую аспирацию легких.
Выяснить, были ли в семье случаи респираторных заболеваний.
Случаи туберкулеза в семье или наличие старших родственников с кашлем важны при диагностировании туберкулеза.
Выяснить, какие лекарственные препараты принимает ребенок.
У детей, принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, может наблюдаться стойкий кашель 93 94 . Важно регистрировать, какие препараты были использованы для снижения кашля у ребенка, и какие эффекты они оказывали.
3. Признаки и симптомы при клиническом осмотре
Все дети с кашлем должны проходить тщательный систематический клинический осмотр, включающий оценку общего состояния, центилей массы тела и роста, питания, осмотр ЛОР-органов.
Обычное клиническое обследование не исключает серьезной патологии. Имеет смысл попросить ребенка покашлять или выдохнуть в течение обследования, это может помочь выявить детей со свободным влажным кашлем.
Осмотр ЛОР-органов должен включать осмотр наружного слухового прохода для обнаружения пробки или инородного тела, которые могут вызывать кашель раздражением ушной ветви блуждающего нерва 95 .
Иногда необычный характер стереотипных покашливаний может свидетельствовать о синдроме Туретта 96 . Тем не менее, этот диагноз не может быть поставлен на основе только одного тика, в том числе, изолированного кашля.
Кашель может быть проявлением застойной сердечной недостаточности с отеком легких, что наиболее часто встречается в младенческом возрасте.
4. Исследования
Рентгенография грудной клетки показана большинству детей с хроническим кашлем.
Рентгенография грудной клетки даст хорошее общее представление о состоянии легких и может выявить показания для дальнейших исследований. Рентгенография грудной клетки не показана в случае, если уже однозначно диагностировано мягкое специфическое расстройство (астма / аллергический ринит или коклюшеподобное заболевание на стадии выздоровления). Тем не менее, рентгенография грудной клетки не всегда позволяет исключить значительную патологию, например, бронхоэктаз, поэтому может потребоваться дальнейшее исследование.
Необходимо попробовать провести спирометрию с или без тестов на чувствительность к бронходилататорам (ЧБ) или бронхиальную гиперреактивность (БГР) у детей, достаточно взрослых, чтобы выполнить инструкции.
Спирометрия также дает хорошее представление об объеме легких и калибре дыхательных путей. К сожалению, наличие БГР у детей с изолированным кашлем не позволяет прогнозировать ответ на антиастматическую терапию и развитие астмы в дальнейшем 68 97 98 .
Необходимо предпринять попытку пронаблюдать за процессом кашля и взять образец мокроты.
Это сложно сделать у маленьких детей, и может потребоваться помощь опытного психотерапевта. Образец может быть передан на микробиологический анализ (бактериальный посев и чувствительность, вирология, включая использование ПЦР) и дифференциальное цитологическое исследование.
Аллергопробы (прик-тест или радиоаллергосорбент-тест) могут быть полезны для выявления детей, подверженных аллергии и, при наличии надлежащих предпосылок, причина кашля у этих детей может быть отнесена к астме.
Наличие или отсутствие признаков и симптомов определенных серьезных заболеваний легких определяет рекомендации для более детальных исследований (таблицы 3-5).
У практически здоровых детей с хроническим сухим или рецидивирующим кашлем, исследования ограничиваются перечисленными в таблице 3, но требуется внимательное наблюдение за такими детьми, чтобы не упустить признаки развития более серьезных заболеваний. У детей с хроническим продуктивным кашлем и признаками хронических болезней легких необходимо провести оценку состояний, перечисленных в таблице 4.
5. Лечение хронического кашля.
Алгоритмы, разработанные для лечения кашля у взрослых, не подходят для детей.
Необходимо попытаться оградить детей с хроническим кашлем от воздействия раздражающих веществ в воздухе, в том числе от табачного дыма.
Дети больше кашляют, если находятся под воздействием табачного дыма (пассивное курение), что происходит обычно при курящих родителях. Существует большое количество доказательств того, что воздействие раздражителей из окружающей среды, таких как сигаретный дым и фоновые загрязнители (в т.ч. диоксида азота и частиц класса РМ10), увеличивает кашель.
Хотя есть мало данных о том, что ограждение ребенка от этих раздражителей обладает положительным эффектом, имеет смысл попробовать сделать это 100-103 . Подросток с хроническим и рецидивирующим кашлем должен быть заподозрен в табакокурении.
6. Лечение: кашель при специфическом диагнозе
Лечение хронического кашля связано в первую очередь с аккуратной постановкой диагноза основного заболевания, а затем с применением специфической терапии этого состояния.
Существуют и должны быть приняты во внимание доказательные рекомендации и обзорные статьи по лечению следующих специфических причин кашля: астмы, муковисцидоза, иммунодефицитов, первичной цилиарной дискинезии, туберкулеза.
У детей с затянувшимся бактериальным бронхитом необходимо сначала исключить другие возможные причины кашля и оценить бактериальный посев мокроты, прежде чем поставить этот диагноз. Может быть проведено пробное психотерапевтическое лечение или попробован продолжительный курс (4-6 недель) соответствующих антибиотиков.
7. Лечение: неспецифический изолированный кашель у практически здоровых детей.
Доказательная база для лечения детей с неспецифическим изолированным кашлем (включающим поствирусный кашель и рецидивирующий вирусный бронхит) крайне скудна и, в частности, отсутствие лечения также является эффективным. Рекомендуется ободрить родителей; обычно в конечном итоге с течением времени кашель стихает. Если кашель не беспокоит, а у в целом здорового ребенка отсутствуют клинические признаки и симптомы, рекомендован период наблюдения без диагностических тестов и лечения.
В каждом случае, когда специальное клиническое исследование пациента с целью постановки диагноза не проводится как часть плана лечения, должен быть определен ограниченный по времени период наблюдения (например, 6-8 недель), по истечении которого должен быть подготовлено тщательное заключение, удостоверяющее, что кашель исчез, и не развилось никаких специфических признаков и симптомов.
У практически здоровых детей с неспецифическим изолированным кашлем и без клинических признаков и симптомов каких-либо специфических заболеваний пробная терапия астмы, аллергического ринита или гастроэзофагеального рефлюкса, по-видимому, не эффективна и в большинстве случаев не рекомендована.
Терапия астмы
Эффективность антиастматической терапии у детей с неспецифическим изолированным кашлем не показана (либо эффект отсутствует, либо недостаточно доказан).
В двух РКИ была проведена оценка эффективности ингаляционных кортикостероидов (беклометазон, флутиказон) в сравнении с плацебо у детей с неспецифическим изолированным кашлем. Небольшой положительный эффект был обнаружен только при применении высоких доз флутиказона, однако автор предостерегает о потенциальном наличии побочных эффектов 55 98 .
В настоящее время отсутствуют доказательные данные (нет РКИ) по эффективности применения ингаляционных антихолинергических препаратов 14 для лечения стойкого неспецифического кашля у детей.
В настоящее время отсутствуют доказательные данные (нет РКИ) по эффективности применения теофиллинов для лечения стойкого неспецифического кашля у детей 15 .
В настоящее время отсутствуют доказательные данные (нет РКИ) по эффективности применения ингаляционных кромонов 16 для лечения стойкого неспецифического кашля у детей.
Существует одно РКИ, в котором показано отсутствие терапевтического эффекта кетотифена по сравнению с плацебо в лечении хронического кашля (или хрипов) у младенцев и детей младшего возраста ( 116 .
В настоящее время отсутствуют доказательные данные (нет РКИ) по эффективности применения антагонистов лейкотриеновых рецепторов для лечения стойкого неспецифического кашля у детей 117 .
Если пробная антиастматическая терапия используется для диагностирования астмы как причины проблем с кашлем, должен быть использован эффективный путь введения препарата в адекватных дозах, а результаты лечения четко описаны.
Должен быть заранее установлен определенный период времени (например, 8-12 недель), после которого пробная антиастматическая терапия должна быть прекращена.
Если у ребенка наблюдается рецидивирующий кашель, продолжающийся более 2 недель при простудах, но полностью исчезающий между ними, который может быть обусловлен астмой, то может потребоваться более длительный период терапии (например, 8-12 недель), чтобы установить, снижается ли частота и интенсивность кашля под ее воздействием.
Если ребенок отвечал на антиастматическую терапию, то после отмены препаратов предполагается обострение кашлевой астмы, а затем, при возобновлении лечения, опять хороший ответ на терапию. Если ответа на терапию нет, то лечение должно быть прекращено, так как астма маловероятна и кашель не подавляется антиастматическими препаратами. Это важно для того, чтобы дети с простым рецидивирующим вирусным бронхитом или поствирусным кашлем не подвергались длительному воздействию высоких доз ингаляционных кортикостероидов.
Терапия носоглоточного затекания и риносинусита.
Избегание аллергенов, оральные антигистаминные препараты и назальные кортикостероидные препараты являются основой терапии 124 .
Для лечения неспецифического кашля у в остальном здоровых детей не показана пробная терапия гастроэзофагеального рефлюкса.
Несмотря на то, что в неконтролируемых исследованиях было показано улучшение кашля при лечении гастроэзофагеального рефлюкса, свежий кокрановский обзор выявил недостаточно данных, на которых можно основываться при рекомендациях терапии гастроэзофагеального рефлюкса у детей с кашлем.
При постановке диагноза психогенный или привычный кашель, терапевт должен убедиться в маловероятности органических причин и в наличии позволяющих предположить этот диагноз особенностей.
Особенности неорганического кашля, позволяющие предположить вышеупомянутый диагноз:
Привычный или тикоподобный кашель обычно меньше мешает окружающим.
Психотерапия, в том числе модификация поведения, может быть полезна в лечении психогенного кашля 87-92 .
Благодарность: нижеперечисленные люди читали настоящие рекомендации во время их составления и осуществляли подробную обратную связь с полезными предложениями, чтобы улучшить рекомендации и сделать их более общими: д-р Vincent McGovern, Детская респираторная клиника, Королевский госпиталь Белфаста для больных детей, Белфаст; д-р Robert Carroll, Медицинская практика в Гроув, Центр здоровья Скегонейлл, Белфаст; д-р Naoimh White, Отделение терапии, Центр здоровья Данлис, Белфаст; д-р Neil Kennedy, Отделение детского здоровья, Королевский Университет Белфаста; д-р Dara O’Donoghue, Королевский госпиталь Белфаста для больных детей, Белфаст; д-к Jenny Hughes, Королевский госпиталь Белфаста для больных детей, Белфаст.
Читайте также:
