Интенсивная терапия при сепсисе презентация

Презентация на тему: " СЕПСИС. Определение, этиопатогенез, диагностика, интенсивная терапия. СЕПСИС. Определение, этиопатогенез, диагностика, интенсивная терапия. Соловей Н.В.," — Транскрипт:

1 СЕПСИС. Определение, этиопатогенез, диагностика, интенсивная терапия. СЕПСИС. Определение, этиопатогенез, диагностика, интенсивная терапия. Соловей Н.В., студент 4 курса лечебного фак-та

2 Актуальность проблемы. В начале 21 столетия отмечается неуклонный рост заболеваемости сепсисом и высокая летальность от септического шока. Летальность от септического шока в: 1909 г. – 41% 1985 г. – 40%

3 Эпидемиология В США ежегодно диагностируется случаев тяжелого сепсиса (2.000 случаев ежедневно) Частота сепсиса случаев на населения 17,4% пациентов, прошедших интенсивную терапию, заболевают сепсисом В 63,2% случаев сепсис – осложнение госпитальных инфекций 58% тяжелого сепсиса сопровождается септическим шоком

5 Определение сепсиса. Сепсис – патологический процесс, в основе которого лежит реакция макроорганизма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной этиологии (бактериальной, вирусной, грибковой)

6 Особенности этиологии сепсиса. Сепсис вызывается абсолютно всеми видами микроорганизмов. Сепсис вызывается абсолютно всеми видами микроорганизмов. Увеличилась доля сепсиса, вызываемого условными патогенами Увеличилась доля сепсиса, вызываемого условными патогенами Выросла частота АБ-резистентных штаммов Выросла частота АБ-резистентных штаммов Определенный возбудитель склонен к определенной локализации в организме Определенный возбудитель склонен к определенной локализации в организме

7 Ключевые этапы патогенеза сепсиса. 1-ый этап: локальная продукция цитокинов клетками – эффекторами 2-ой этап: выброс малого количества цитокинов в системный кровоток 3-й этап: генерализация воспалительной реакции

8 Классификация сепсиса (Американский колледж пульмонологов, Общество специалистов критической медицины, 1992) Септический шок Тяжелый сепсис Сепсис Синдром системной воспалительной реакции (SIRS)

20/мин или гипервентиляция (Р а СО 2 32 мм. рт. ст.) ЧД > 20/мин " title="Критерии синдрома системной воспалительной реакции (SIRS). Характерно 2 или более из признаков: температура тела 38 С или 36 С температура тела 38 С или 36 С ЧСС 90/мин ЧСС 90/мин ЧД > 20/мин или гипервентиляция (Р а СО 2 32 мм. рт. ст.) ЧД > 20/мин " > 9 Критерии синдрома системной воспалительной реакции (SIRS). Характерно 2 или более из признаков: температура тела 38 С или 36 С температура тела 38 С или 36 С ЧСС 90/мин ЧСС 90/мин ЧД > 20/мин или гипервентиляция (Р а СО 2 32 мм. рт. ст.) ЧД > 20/мин или гипервентиляция (Р а СО 2 32 мм. рт. ст.) лейкоциты крови > 12*10 9 /мл или 10% лейкоциты крови > 12*10 9 /мл или 10% 20/мин или гипервентиляция (Р а СО 2 32 мм. рт. ст.) ЧД > 20/мин "> 20/мин или гипервентиляция (Р а СО 2 32 мм. рт. ст.) ЧД > 20/мин или гипервентиляция (Р а СО 2 32 мм. рт. ст.) лейкоциты крови > 12*10 9 /мл или 10% лейкоциты крови > 12*10 9 /мл или 10%"> 20/мин или гипервентиляция (Р а СО 2 32 мм. рт. ст.) ЧД > 20/мин " title="Критерии синдрома системной воспалительной реакции (SIRS). Характерно 2 или более из признаков: температура тела 38 С или 36 С температура тела 38 С или 36 С ЧСС 90/мин ЧСС 90/мин ЧД > 20/мин или гипервентиляция (Р а СО 2 32 мм. рт. ст.) ЧД > 20/мин ">

10 Критерии сепсиса. два или более признаков SIRS два или более признаков SIRS очаг инфекции очаг инфекции Критерии тяжелого сепсиса. признаки сепсиса признаки сепсиса синдром полиорганной дисфункции по двум и более системам органов синдром полиорганной дисфункции по двум и более системам органов гипотензия гипотензия нарушения тканевой перфузии нарушения тканевой перфузии

11 Критерии септического шока. признаки тканевой и органной гипоперфузии признаки тканевой и органной гипоперфузии артериальная гипотензии, не устраняющаяся адекватной инфузионной терапией и требующая назначения катехоламинов артериальная гипотензии, не устраняющаяся адекватной инфузионной терапией и требующая назначения катехоламинов Если, несмотря на адекватную инфузионную терапию и применение вазопрессоров, сохраняется артериальная гипотензия – септический шок рефрактерный.

12 NB! Отсутствие бактериемии не исключает диагноза сепсиса при наличии вышеперечисленных критериев. Даже при самом скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании современных микробиологических технологий у самых тяжелых больных частота выявления бактериемии не превышает 45%

13 Диагностика сепсиса. Постановка диагноза сепсиса должна также включать: оценку критериев органно-системной дисфункции и общей тяжести состояния больных по шкалам A.Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II. оценку критериев органно-системной дисфункции и общей тяжести состояния больных по шкалам A.Baue, SOFA, APACHE II, SAPS-II. микробиологическое исследование крови (забор крови как можно раньше от начала лихорадки, 2-3 раза с интервалом мин) микробиологическое исследование крови (забор крови как можно раньше от начала лихорадки, 2-3 раза с интервалом мин)

14 Принципиальные положения интенсивной терапии (ИТ) при сепсисе. Необходимость в полноценной ХИРУРГИЧЕСКОЙ САНАЦИИ очага инфекции и адекватной АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ. Необходимость в полноценной ХИРУРГИЧЕСКОЙ САНАЦИИ очага инфекции и адекватной АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ. Основная цель ИТ: оптимизация транспорта О 2 Основная цель ИТ: оптимизация транспорта О 2 ИТ также должна обеспечить: ИТ также должна обеспечить: питательную поддержку питательную поддержку иммунозаместительную терапию иммунозаместительную терапию коррекцию нарушений гемостаза коррекцию нарушений гемостаза профилактику стресс-язв профилактику стресс-язв

15 Хирургическая санация очага инфекции: а) дренирование гнойных очагов б) удаление очагов инфицированного некроза (некрэктомия) в) удаление внутренних источников контаминации (колонизированных искусственных клапанов сердца, катетеров, трубчатых дренажей и т.д.) г) устранение перфорации полого органа путем его ушивания или резекции

16 Эмпирическая антимикробная терапия сепсиса: а) внебольничный источник заражения: цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) фторхинолоны последних поколений (левофлоксацин, моксифлоксацин) фторхинолоны последних поколений (левофлоксацин, моксифлоксацин) метронидазол метронидазол б) нозокомиальный источник заражения: карбапенемы (имипенем, меропенем) или цефалоспорин IV поколения (цефепим) карбапенемы (имипенем, меропенем) или цефалоспорин IV поколения (цефепим) системные антимикотики (амфотерицин В, флуконазол) системные антимикотики (амфотерицин В, флуконазол)

17 Гемодинамическая поддержка Включает: 1. Инфузионную терапию: а) введение коллоидов и/или кристаллоидов б) введение криоплазмы, донорской эритроцитарной масс 2. Применение инотропных средств и вазопрессоров (допамин, добутамин, адреналин, норадреналин) 3. Мониторинг гемодинамики

18 Инфузионная терапия. Цель: 1. Восстановление тканевой перфузии 2. Нормализация клеточного метаболизма 3. Коррекция расстройств гемостаза 4. Снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов Необходимо достигнуть в течение первых 6 ч реанимации: ЦВД 8-12 мм рт.ст. ЦВД 8-12 мм рт.ст. АДср > 65 мм рт.ст. АДср > 65 мм рт.ст. Диурез 0,5 мл/кг/ч Диурез 0,5 мл/кг/ч Гематокрит > 30% Гематокрит > 30% Сатурация крови в верхней полой вене 70% Сатурация крови в верхней полой вене 70% 65 мм рт.ст. АДср > 65 мм рт.ст. Диурез 0,5 мл/кг/ч Диурез 0,5 мл/кг/ч Гематокрит > 30% Гематокрит > 30% Сатурация крови в верхней полой вене 70% Сатурация крови в верхней полой вене 70%">

19 Инфузионная терапия. 1. Объем оптимальной преднагрузки (= объем инфузионной терапии) подбирается индивидуально. Рекомендована: инфузия мл кристаллоидов или мл коллоидов в течение 30 минут оценка результатов ( АД и диуреза) и переносимости повторение инфузии в индивидуальном объеме 2. Объем инфузионной терапии: а) не должен приводить к отеку легких (контроль по ДЗЛК и КОД плазмы) б) должен сопровождаться увеличением сердечного выброса 3. И коллоиды, и кристаллоиды применяются практически с одинаковым результатом и не влияют на летальность

21 Сравнение кристаллоидов и коллоидов: Кристаллоиды: 1. Дешевле коллоидов 2. Не влияют на коагуляционные свойства крови 3. Не провоцируют анафилактоидных реакций Кристаллоиды: 1. Для достижения одинаковой преднагрузки их нужно в 2-4 раза больше, чем коллоидов 1. Увеличивают риск отека тканей 2. Малая длительность гемодинамического эффекта

22 Инфузионная терапия 1. При выраженном дефиците ОЦК показаны плазмозаменители: декстраны, желатиноль, ГЭК, но не альбумин NB! Применение альбумина при сепсисе увеличивает летальность (rebound syndrome) 2. При наличии коагулопатии потребления показано переливание криоплазмы. 3. При снижении концентрации Hb ниже г/л показано переливание донорской эритроцитарной массы.

23 Инотропные средства 1. Если инфузионная терапия не восстановила адекватное давление крови и перфузию органов вазопрессоры 2. Норадреналин и дофамин - препараты выбора для поправки гипотензии при септическом шоке. 3. При низком сердечном выбросе применяется добутамин.

10 мкг/кг/мин - -адренергический эффект, выраженное ОПСС Добута" title="Сравнение инотропов Допамин: действие определяется дозой 10 мкг/кг/мин - -адренергический эффект, выраженное ОПСС Добута" > 24 Сравнение инотропов Допамин: действие определяется дозой 10 мкг/кг/мин - -адренергический эффект, выраженное ОПСС Добутамин: СВ за счет 1 -Ар, наилучшие инотропные свойства: мкг/кг/мин в/в 10 мкг/кг/мин - -адренергический эффект, выраженное ОПСС Добута"> 10 мкг/кг/мин - -адренергический эффект, выраженное ОПСС Добутамин: СВ за счет 1 -Ар, наилучшие инотропные свойства: 15-20 мкг/кг/мин в/в"> 10 мкг/кг/мин - -адренергический эффект, выраженное ОПСС Добута" title="Сравнение инотропов Допамин: действие определяется дозой 10 мкг/кг/мин - -адренергический эффект, выраженное ОПСС Добута">

25 Мониторинг гемодинамики Для мониторинга гемодинамики рекомендовано применение ПЛАВАЮЩЕГО КАТЕТЕРА (типа Сван-Ганц). Установка катетера:

26 Регистрируемые показатели кровообращения: непосредственно регистрируется: непосредственно регистрируется: центральное венозное давление центральное венозное давление давление заклинивания в легочных капиллярах давление заклинивания в легочных капиллярах сердечный выброс сердечный выброс насыщение кислородом смешанной венозной крови насыщение кислородом смешанной венозной крови расчетные показатели: расчетные показатели: сердечный индекс, ударный индекс, индекс ударной работы левого и правого желудочка, доставка и потребление кислорода, коэффициент утилизации кислорода и т.д.

27 Острая дыхательная недостаточность Неспецифическое поражение паренхимы легких при сепсисе приводит к острому повреждению легких (ОПЛ) или острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС): острое начало острое начало прогрессирующая артериальная гипоксемия прогрессирующая артериальная гипоксемия двусторонняя инфильтрация легочных полей на рентгенограмме грудной клетки двусторонняя инфильтрация легочных полей на рентгенограмме грудной клетки Снижение респираторного индекса РИ = PaO 2 /FiO 2

28 Респираторная поддержка Абсолютные показания к ИВЛ: респираторный индекс 90% Сатурация кислорода венозной крови >90% Даже без проведения интенсивной респираторной поддержки необходим постоянный контроль за дыханием пациента. 90% Сатурация кислорода венозной крови >90% Даже без проведения интенсивной респираторной поддержки необходим постоянный контроль за дыханием пациента.">

29 Концепция безопасной ИВЛ Пиковое давление в дыхательных путях см вод. ст. Пиковое давление в дыхательных путях см вод. ст. Инспираторная фракция О 2 (FiO 2 ) 60 мм рт.ст. РаО 2 > 60 мм рт.ст. РvО мм рт.ст. РvО мм рт.ст. SaO 2 > 93% SaO 2 > 93% SvO 2 > 55% SvO 2 > 55% 60 мм рт.ст. РаО 2 > 60 мм рт.ст. РvО 2 35-45 мм рт.ст. РvО 2 35-45 мм рт.ст. SaO 2 > 93% SaO 2 > 93% SvO 2 > 55% SvO 2 > 55%">

31 Рекомендуемые параметры питательной поддержки: Энергетическая ценность в сут: 25 – 35 ккал/кг – острая фаза и 35 – 50 ккал/кг – фаза стабильного гиперметаболизма Энергетическая ценность в сут: 25 – 35 ккал/кг – острая фаза и 35 – 50 ккал/кг – фаза стабильного гиперметаболизма Глюкоза - 16 ммоль/сут) + Mg (>200 мг/сут) Электролиты: Na, K, Ca соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + P (> 16 ммоль/сут) + Mg (>200 мг/сут) 16 ммоль/сут) + Mg (>200 мг/сут) Электролиты: Na, K, Ca соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + P (> 16 ммоль/сут) + Mg (>200 мг/сут)">

32 Варианты питательной поддержки: пероральный прием энтеральных диет пероральный прием энтеральных диет энтеральное зондовое питание энтеральное зондовое питание парентеральное питание парентеральное питание парентеральное + энтеральное зондовое питание парентеральное + энтеральное зондовое питание Противопоказания к нутритивной поддержке: Рефрактерный шок Рефрактерный шок Непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки Непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки Тяжелая некупируемая артериальная гипоксемия Тяжелая некупируемая артериальная гипоксемия Некорригированная гиповолемия Некорригированная гиповолемия Декомпенсированный метаболический ацидоз Декомпенсированный метаболический ацидоз

33 Гормонотерапия 1. Использование ГКС в высоких дозах нецелесообразно в связи с отсутствием летальности и риска госпитальных инфекций 2. Гидрокортизон мг/сут 5-7 дней ускоряет стабилизацию гемодинамики и позволяет быстрее отменить подержку вазопрессорами NB! Применение ГКС при отсутствии СШ и/или признаков адреналовой недостаточности НЕОБОСНОВАННО

34 Гидрокортизон Основные цели использования ГКС: торможение активности ядерного фактора NF-kB ( снижение активности NO-синтетазы, уменьшение выработки провосполительных цитокинов и вазодилататоров) торможение активности ядерного фактора NF-kB ( снижение активности NO-синтетазы, уменьшение выработки провосполительных цитокинов и вазодилататоров) пермиссивное действие на катехоламины пермиссивное действие на катехоламины

25) Фармакологическое действие: антикоагулянт непрямого действия антикоагулянт непрямого действия профибринолитическое действие профибринолитическое дейс" title="Зигрис (активированный протеин С, дротрекогин-альфа) Показание: тяжелый сепсис с ПОН (APACHE-II >25) Фармакологическое действие: антикоагулянт непрямого действия антикоагулянт непрямого действия профибринолитическое действие профибринолитическое дейс" > 35 Зигрис (активированный протеин С, дротрекогин-альфа) Показание: тяжелый сепсис с ПОН (APACHE-II >25) Фармакологическое действие: антикоагулянт непрямого действия антикоагулянт непрямого действия профибринолитическое действие профибринолитическое действие противовоспалительное действие противовоспалительное действие Введение Зигриса 24 мкг/кг/час в течении первых 96 часов снижает риск летального исхода на 19,4% (кат. А) 25) Фармакологическое действие: антикоагулянт непрямого действия антикоагулянт непрямого действия профибринолитическое действие профибринолитическое дейс"> 25) Фармакологическое действие: антикоагулянт непрямого действия антикоагулянт непрямого действия профибринолитическое действие профибринолитическое действие противовоспалительное действие противовоспалительное действие Введение Зигриса 24 мкг/кг/час в течении первых 96 часов снижает риск летального исхода на 19,4% (кат. А)"> 25) Фармакологическое действие: антикоагулянт непрямого действия антикоагулянт непрямого действия профибринолитическое действие профибринолитическое дейс" title="Зигрис (активированный протеин С, дротрекогин-альфа) Показание: тяжелый сепсис с ПОН (APACHE-II >25) Фармакологическое действие: антикоагулянт непрямого действия антикоагулянт непрямого действия профибринолитическое действие профибринолитическое дейс">

36 Иммунозаместительная терапия Наиболее часто используется Пентаглобин (IgG+IgM) в дозе 3-5 мл/кг/сут 3 дня. Основные эффекты Пентаглобина: ограничение избыточного действия провосполительных цитокинов ограничение избыточного действия провосполительных цитокинов увеличение клиренса эндотоксинов увеличение клиренса эндотоксинов устранение анергии устранение анергии усиление эффектов -лактамов усиление эффектов -лактамов Внутривенное введение Ig G и Ig M – единственный реально доказанный метод иммунокоррекции при сепсисе, повышающий выживаемость

37 Профилактика тромбоза глубоких вен Нефракционированные гепарины (гепарин): по 5000 ЕД 2-3 раза в сутки п/к 7-10 дней Низкомолекулярные гепарины (фраксипарин): 2850 МЕ 1 раз в сутки п/к 7-10 дней

38 Профилактика стресс-язв ЖКТ Частота стресс-язв при сепсисе 52,8% Летальность у больных с кровотечением из стресс- язв ЖКТ 64-87% Применение ЛС для профилактики стресс-язв снижает их возникновение в 2 и более раза Цель профилактики: рН желудочного сока до 6,0 Методы профилактики: 1. Блокатор Н2-рецепторов Фамотидин (Квамател) в/в 50 мг 3-4 раза в сутки 2. Блокатор протонной помпы Омепразол в/в 20 мг 2 раза в сутки 3. Сукралфат внутрь 20 мг 2 раза в сутки 4. Энтеральное питание

39 Экстракорпоральная детоксикация Показание: ОПН при сепсисе. ОПН при сепсисе. Чаще используют: гемодиализ, гемофильтрацию, плазмаферез.

40 Основные направления ИТ сепсиса: Гемодинамическая поддержка Гемодинамическая поддержка Респираторная поддержка Респираторная поддержка Кортикостероиды: малые дозы мг в сутки Кортикостероиды: малые дозы мг в сутки Активированный протеин С: 24 мкг/кг/час в течение 4 суток по показаниям Активированный протеин С: 24 мкг/кг/час в течение 4 суток по показаниям Иммунокоррекция: заместительная терапия препаратом Пентаглобин Иммунокоррекция: заместительная терапия препаратом Пентаглобин Профилактика тромбоза глубоких вен Профилактика тромбоза глубоких вен Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта Заместительная почечная терапия при ОПН Заместительная почечная терапия при ОПН Нутритивная поддержка Нутритивная поддержка

III Международный консенсус в отношении определения сепсиса и септического шока (Sepsis-3) был принят в 2016 году Обществом критической медицины (Society of Critical Care Medicine) и Европейским обществом интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine).

Рекомендации, опубликованные в данной статье, призваны служить руководством для клиницистов по уходу и лечению пациентов с сепсисом и / или септическим шоком. Они представляют собой пересмотр ранее созданных рекомендаций Surviving Sepsis Campaign (SSC) в 2012 по ведению тяжелого сепсиса и септического шока.

Введение

Сепсис и септический шок являются одной из основных проблем здравоохранения. Ежегодно, по всему миру, он является причиной смерти более миллиона людей, при этом частота летальных исходов составляет примерно один случай из четырех.

Определение

Сепсис – это жизни угрожающее нарушение функций органов, вызванное реакцией организма хозяина на инфекцию.
Септический шок – это разновидность сепсиса, который сопровождается выраженными гемодинамическими, клеточными и метаболическими расстройствами с более высоким риском развития летального исхода.

Ключевые рекомендации

Сепсис и септический шок являются медицинскими чрезвычайными ситуациями, в связи с чем, начальная терапия и реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно! (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Пациенты с гипоперфузией, в течение первых 3 часов реанимационных мероприятий должны получить не менее 30 мл/кг растворов кристаллоидов внутривенно (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Последующая дополнительная инфузионная терапия корректируется, основываясь на данных частой повторной оценки состояния гемодинамики (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Рекомендуется дальнейшая оценка гемодинамики пациента (например, оценка функции сердечно – сосудистой системы) для определения типа шока, в случае, когда клиническая картина не приводит к четкому диагнозу (лучшая практическая рекомендация –BPS).
У пациентов с признаками септического шока, которым требуется назначение вазопрессоров, исходное целевое среднее артериальное давление (АД) должно быть 65 мм рт. ст. (сильная рекомендация, умеренное качество доказательства).
Динамические параметры гемодинамики, в отличие от статических могут быть использованы в качестве предиктора ответа на инфузионную терапию, там, где это возможно (слабые рекомендации, низкое качество доказательств).
Реанимационные мероприятия также должны быть направлены на нормализацию уровня лактата у пациентов с сепсисом / септическим шоком, как основного маркера гипоперфузии тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Рекомендуется создание в лечебных учреждениях программы по повышению качества оказания помощи при сепсисе, которая бы включала его скрининг у пациентов с тяжелыми заболеваниями и у больных высокой группы риска (лучшая практическая рекомендация -BPS).

Образцы микробиологических культур (включая кровь) должны быть получены до начала антибактериального лечения у пациентов с подозрением на сепсис / септический шок; в том случае, если это не существенно откладывает сроки начала противомикробной терапии (лучшая практическая рекомендация -BPS).

Внутривенное применение противомикробных препаратов должно быть начато сразу после идентификации возбудителя и / или в течение 1 часа после появления первых симптомов сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств, оценка применима к обоим условиям).
Рекомендуется эмпирическая антимикробная терапия у пациентов с сепсисом / септическим шоком, включающая, по меньшей мере, два класса антибиотиков широкого спектра действия с целью воздействия на больший спектр микроорганизмов или подозреваемого патогенна, в том числе бактерий, потенциальных грибов и вирусов (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Коррекция, в виде сужения эмпирической антибиотикотерапии, должна быть произведена в случае идентификации возбудителя и его чувствительности и / или в случае клинического улучшения (лучшая практическая рекомендация -BPS).
Не рекомендуется профилактическое назначение антибактериальных препаратов у пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями неинфекционного генеза (тяжелый панкреатит, термические ожоги кожи и т.д.) (лучшая практическая рекомендация -BPS).
Стратегия дозирования противомикробных препаратов должна быть основана на общепринятых фармакокинетических / фармакодинамических принципах, а также с учётом функций органов и некоторых особенностей антибактериальных препаратов у пациентов с сепсисом или септическим шоком (лучшая практическая рекомендация -BPS).
В случае септического шока, начальная эмпирическая комбинированная антибактериальная терапия (с использованием, по меньшей мере, двух антибиотиков разных классов) должна быть направлена на более вероятный спектр возбудителей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
В рутинной практике клинических отделений не рекомендуется комбинированная антибиотикотерапия нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать комбинированную антибактериальную терапию для постоянного лечения большинства других серьезных инфекций, включая бактериемию и сепсис без признаков шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать комбинированной антибактериальную терапию для рутинного лечения нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
В случае, когда первоначально для лечения септического шока использовалась комбинированная антимикробная терапия, рекомендуется ее деэскалация или прекращение в течение первых нескольких дней в ответ на клиническое улучшение и / или доказательство разрешения инфекции. Это относится как к этиотропной (положительная культура возбудителя), так и к эмпирической (в случае негативного бактериологического исследования) антибиотикотерапии (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Адекватная продолжительность антибактериальной терапии для большинства инфекций, связанных с сепсисом / септическим шоком составляет 7 – 10 дней (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Более длительное применение антибактериальных препаратов может быть обосновано у больных с медленным клиническим ответом на терапию; бактериемией, вызванной Staphylococcus aureus; некоторыми грибковыми и вирусными инфекциями, а также у больных с нейтропенией (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
У определенной категории пациентов возможны более короткие курсы антибиотикотерапии, к примеру, у больных с быстрым клиническим ответом, а также после адекватной санации источника инфекции в случае абдоминального / мочевого сепсиса или при неосложненном пиелонефрите (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется ежедневная оценка возможности деэскалации антимикробной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (лучшие практические рекомендации – BPS).
Уровень прокальцитонина можно использовать для оценки продолжительности антимикробной терапии у пациентов с сепсисом (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Уровень прокальцитонина может использоваться как предиктор отмены эмпирической антибиотикотерапи у пациентов, у которых первоначально были симптомы сепсиса, однако данных за локализованную инфекцию обнаружено не было (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Рекомендуется, чтобы у пациентов с сепсисом / септическим шоком был определен и санирован конкретный анатомический источник инфекции и чтобы все необходимые мероприятия по санации этого источника были предприняты, как только диагноз будет установлен (лучшие практические рекомендации – BPS).
Рекомендуется немедленное удаление любых внутрисосудистых девайсов, которые могут служить возможной причиной сепсиса / септического шока, но только после того, как другое устройство будет установлено (лучшие практические рекомендации – BPS).

Рекомендуется, чтобы инфузионная терапия применялась до тех пор, пока в этом будет необходимость с точки зрения основных параметров гемодинамики, и их улучшения в динамике (лучшие практические рекомендации – BPS).
В качестве выбора инфузионной терапии предпочтение следует отдавать растворам кристаллоидов как на начальном этапе терапии сепсиса / септического шока, так и в дальнейшем, для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Возможно использование других сбалансированных растворов кристаллоидов или физиологического раствора в качестве инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Разрешено использовать альбумина в качестве основного дополнения к растворам кристаллоидов на этапе инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости, в особенности тогда, когда больные нуждаются в значительном количестве кристаллоидов (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) для замещения объема внутрисосудистой жидкости у пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Следует использовать преимущественно растворы кристаллоидов по сравнению с желатином в инфузионной терапии сепсиса / септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Норадреналин является препаратом выбора первой линии вазопрессоров (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Возможно добавление как вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) так и адреналина (слабая рекомендация, низкое качество доказательств) к норадреналину с целью повышения среднего артериального давления до целевого уровня, а также добавление вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) с целью уменьшения дозы норадреналина.
В качестве альтернативы норадреналину только у определенной категории пациентов (например, у больных с низким риском тахиаритмии и абсолютной / относительной брадикардией) в качестве вазопрессорного препарата может быть рекомендован дофамин (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать низкие дозы дофамина для сохранения функции почек (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Рекомендовано использование добутамина в случае, когда, несмотря на адекватную инфузионную терапию и использование вазопрессорных препаратов, сохраняется стойкая гипоперфузия тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Все пациенты, которые нуждаются в назначении вазопрессоров, должны иметь артериальный доступ (катетер) в сроки, когда это возможно и при наличии ресурсов (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).

У пациентов с септическим шоком не рекомендуется использовать гидрокортизон внутривенно, в случае, когда для стабилизации гемодинамики достаточно адекватной водной нагрузки и вазопрессорной терапии. Когда, несмотря на проводимые мероприятия, стабилизация не наступает, возможно, назначение гидрокортизона в дозе 200 мг/день (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

У взрослых пациентов гемотрансфузия эритроцитов (RBC) рекомендуется только в случае снижения уровня гемоглобина 10 000 мм3 (10х109/л) при отсутствии явных признаков кровотечения или, когда их уровень >20 000 мм3 (20х109/л) у пациентов с высоким риском развития кровотечения. Более высокий уровень тромбоцитов в крови >50 000 мм3 (50х109/л) является допустимым при активном кровотечении, хирургических операциях или инвазивных вмешательств (слабая рекомендация, очень низкоекачество доказательств).

Не рекомендуется использование иммуноглобулина внутривенно у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Никаких рекомендаций касательно гемосорбции нет.

Не рекомендуется использовать антитромбина в терапии сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Нет рекомендаций по применению тромбомодулина или гепарина в терапии сепсиса / септического шока.

У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек возможно применение как пролонгированных, так и интермиттирующих методов заместительной почечной терапии (RRT) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
У пациентов с сепсисом и нестабильной гемодинамикой с целью контроля баланса жидкости рекомендуется использовать методы пролонгированной заместительной почечной терапии (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек, в случае, когда кроме высокого уровня креатинина и олигоурии, нет других показаний к диализу, применение заместительной почечной терапии не рекомендовано (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Использование бикарбоната натрия не рекомендуется для улучшения гемодинамики или снижения потребности в вазопрессорах у пациентов с лактоацидозом, при pH ≥ 7,15, вызванной гипоперфузией (слабая рекомендация, среднее качество доказательств).

Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) рекомендовано использование как нефракционированных гепаринов (НФГ), так и низкомолекулярных герпаринов (НМГ), при условии отсутствия противопоказаний к их применению (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Для профилактики ВТЭО наибольшее предпочтение отдается НМГ, по сравнению НФГ, при условии отсутствия противопоказаний к применению первых (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
В ситуациях, когда возможно, рекомендуется комбинация лекарственной профилактики ВТЭО с механическую (физической) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендовано использование механической профилактики ВТЭО, когда лекарственная (фармакологическая) противопоказана (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Профилактику стероидных язв рекомендуется проводить пациентам с сепсисом / септическим шоком с высоким риском развития желудочно-кишечного кровотечения (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Для профилактики стероидных язв рекомендуется использовать как антагонисты протонной помпы (PPIs), так и антагонисты H2 – гистаминовых рецепторов (H2RAs) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется проводить профилактику стероидных язв при отсутствии факторов риска развития желудочно-кишечного кровотечения (лучшая практическая рекомендация –BPS).

Не рекомендуется использовать одно только парентерального питания или комбинации его с энтеральным у пациентов с сепсисом / септическим шоком, которые могут питаться энтерально (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Не рекомендуется использовать только одно парентеральное питание или его комбинации с энтеральным (а как можно скорее начать внутривенную инфузию глюкозы и пытаться наладить энтеральное питание) в течение первых 7 дней у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, для которых ранее энтеральное питание представляется невозможным (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Рекомендуется начинать ранее энтеральное питание, а не только внутривенную инфузию глюкозы у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, который могут питаться энтерально (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется использовать либо раннее низкокалорийное или раннее полное энтеральное питание у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком; если низкокалорийное питание было изначально, то питание должно изменяться в соответствии с толерантностью пациента (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать омега-3 жирные кислоты в качестве иммунной добавки у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется рутинное измерение остаточного объема желудка у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств). Тем не менее, измерение остаточного объема желудка у пациентов с нарушением всасывания пищи, или имеющих высокий риск аспирации, допускается (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств). Примечание: эта рекомендация относится к не хирургическим тяжелым пациентам с сепсисом / септическим шоком.
Рекомендуется использовать прокинетики у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком и при нарушении всасывания пищи (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется устанавливать интастинальный (post-pyloric) питающих зонд у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком при нарушении всасывания пищи или высоким риском аспирации (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать внутривенный селен в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать аргинин в лечении сепсиса и септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать глутамин в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Нет никаких рекомендаций по использованию карнитина в лечении сепсиса и септического шока.

Источники:

Материал подготовлен НОИМТОиР: Моталкина Маргарита Сергеевна - к.м.н., научный сотрудник НОИМТОиР, врач-онколог отделения онкологии, гематологии и трансплантации костного мозга.

Читайте также: