Группа риска детей с гнойно септическими заболеваниями


Автореферат диссертации по медицине на тему Выявление "Группы Риска" гнойно-септических заболеваний у беременных и родильниц по данным исследования состояния специфического клеточно-опосредованного иммунитета

МИНСКИЯ ОРДЕНА ТРУ® ВО ГО КРАСЮГО ЗНАМЕНИ КЕ1ЙЩНСЯИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

КИСЕЛЁВА Наталья Ивановна

шявзЕниг "грлпы шт." гголю-сеигичеосих

ЗАБОЛЕВАНИЯ У БЕШЕННЫХ И РОДОЬШЩ ПО ДАННЫМ ИССЛЕДОВАНИЯ ООСТОЯШШ СПБШШЧЕСГОГО . ШТ0ЧШ-0ЮС15;Д)ВАЕН0Г0 ИККУШТЕТА,

14.00,01 - акутарство н гинекология

. Д. а т о р о ф в р а. *

дкоевргацяи на соискание ' > учввоа степени каидидата «вюадяоях вале

Работа выполнена в ВитеЗстои ордена Дружбы народов медицинском институте.

Научный руководитель - доктор медицинских наук. За служенные работник Высшей школы респуб-- лики.Беларусь, .профессор Н.ОЛН5ШС

Научный" консультант - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты -доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских ваук, профессор В.С.РАШЬ

Ведущая организация - Киевския ордена Трудового- Красного

Защита состоится * 23 " пеня 1992 года в' 10

часов на заседают специализированного Совета 1С 077.01.05 по присуждению учепоа степени кандидата медицинских наук в Минском ордена Трудового Красного Зяакена медицинском институте (220798, г. Минск, пр-т Дзержинского, 83).

С дйссертацнея можно сзкагокг.ться х библиотеке Минского ордена Трудового Краевого Знамена медицинского института.

Автореферат расослан " 22. " ДЛОСХ. 1992 г.

Ученый секретарь ' •' - ' специализированного совета, •

кандидат медицинских наук,

доцент _ Г. А ЛУКАШЕВИЧ

ОЕШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Г.й. Герасимович, 19Э1; Beguln , I9Ö6).

Проблема гнойно-септических осложнений в акушерстве была предметом обсуждения на Х1У, ХУ Всесоюзных съездах акунеров-гияе-кологов (I9bJ, 19Во); 1У, У съездах акуаероа-ганекологов и неока-тологов БССР (1965, 1*91); УШ съезде акушзров-гинекоюгов УССР (Д966); У1 съезде акуаеров-гинекологов РСФСР (1го7), а также многочисленных Пленумах, конференциях и симпозиумах. Многие исследователи подчеркивали валенуп роль и практическую необходимость дальнейшей разработки вопросов прогнозирования, профилактики и лечения послеродовых инфекционных заболеваний на основе всестороннего к углубленного изучения микробного фактора и механизмов аытиин^екци-онноа защиты организма (С.д. Воропаева и соавт., I9ÖJ; Ю. Авдеев, I9S5; Г.И. Герасимович. I9Ô5, 1991; И.Р. Зак, '¿.А. Смекуна, 1966; Б.И. Кулаков. 1986; Э.К. Айламазян, 1991; 1.П. Бакулева и соавт., L*9I).

В предупреждении послеродовых гнойно-септических осложнений существенное значение имеет выявление "группы риска" беременных и родильниц по возникновении септических заболеваний и проведение У них целенаправленных профилактических мероприятий.

В настоящее время увеличилось количество работ по прогнозировании гнойно-септических осложнений у беременных и родильниц путем исследования специфической и неспецифической иммунологической реактивности (А.З. Чиладзе, 1965; Л.Г. Баженова, I9bö; ¡i.A. добровольная, I9oö; H.A. Репина и соавт., 1989 и др.).

Применяемые иммунологические методы выявления беременных и родильниц группы повысенного риска возникновения послеродовых гнойно-септических заболевания (дермоцитограмма, лизосомально-катаон-ный тест, определение состояния аутофлоры козя родильниц, лейкоцитарного индекса интоксикации, специфического трофобластического ■ j - гикопротезда, титра комплемента, лнзоцима, уровня иммуноглобулинов, абсолятного количества Т- и B-лимфоцитов н другие) сложны, трудоемки, требувт значительных затрат времени, специали-

зированной лаборатории, дорогостоящих реактивов, поэтому ее получили широкого использования в акушерской практике. Это побуждало к поиску и разработке простых, достаточно информативных иммунологических тестов прогнозирования септических осложнений в послеродовом периоде. Перспективным в этом направлении являлось изучение реакции гйперчувствительности замедленного типа (РГЗТ), которую вызывает аллергены при их виутрикожнои введении.

Согласно современным представлениям иммунологии, РГЗТ представляет комплекс клеточно-опосредованных реакция, направленных на ликвидацию генетически чужеродного вещества (Р.В. Петров, 1983; Н.В. Медуницьш, 1983). Пусковым механизмом РГЗТ является взаимодействие сенсибилизированных лимфоцитов со специфическим антигеном и выделение медиаторов воспаления - лимфокинов, которые воздействуют на нэспецифические клеточные воспалительные реакции, управляет движением и функцией иммуноэффехюрных клеток, завершавших процесс элиминации антигена.

■ Проанализировав литературу, мы обкаруяши лишь единичные публикации по применению внутрикожных проб с бактериальными аллергенами для прогнозирования послеродовой инфекции у родильниц (З.Д. Каримов, 1986; Ф.А.Смекуна, 1968; А.А.Кузнецов, 1991). Однако в этих работах не сопоставлялись результаты внутрикожных проб с бактериальными аллергеваиа с результатами бактериологического исследования возбудителя послеродовых инфекций.

Работа выполнена в соответствии с общесоюзным научным плавом Научного Совета по акушерству и гинекологии АМН СССР, является фрагментом комплексной темы ШР Витебского ордена Дружбы народов медицинского института (шифр 14.00.01, 1ё регистрации 01. 86. 0000.216).

Цель и задачи исследования. Целью работы явилось изучение возможности выявления "группы риска" возникновения послеродовых гнойно-септических .заболеваний у беременных и родильниц по данным исследования состояния специфического клеточно-опосредованного иммунитета и разработка комплексного способа их профилактики.

Для осуществления намеченной цели были поставлены следующие задачи:

I. Изучить особенности соматического, акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности и родов у женщин с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями для выявления ¡¿акторов риска их развития.

2. Исследовать состояние специфического клеточно-опосредованного иммунитета у беременных жениин и родильниц к наиболее.частым возбудителям послеродовых инфекционных заболеваний: золотистому стафилококку, гемолитическому стрептококку, кишечной палочке.

3. Проанализировать частоту возникновения гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде в зависимости от состояния специфического клеточно-опосредованного иммунитета.

Определить клинические и иммунологические факторы риска возникновения послеродовых гнойно-септических заболеваний у беременных и родильниц.

5. Разработать и внедрить в акушерскую практику рекомендации по прогнозированию и профилактике послеродовых гнойно-септических осложнений.

Научная новизна. Впервые изучено состояние специфического клеточно-опосредованного иммунитета к наиболее частым возбудителям послеродовой инфекции у беременных и родильниц и проанализирована частота возникновения пуэрперальных осложнений в зависимости от его состояния. Доказана возможность использования результатов исследования состояния специфического клеточно-опосредованного иммунитета у беременных и родильниц для прогнозирования послеродовых гнойно-септических заболеваний. Разработаны принципы выявления "группы риска" беременных и родильниц по возникновении септических осложнений в послеродовом периоде на основании оценки клинических данных и состояния специфического клеточно-опосредованного иммунитета. Впервые показано, что внутрикожные пробы гиперчувствительности замедленного типа о набором коммерческих бактериальных аллергенов можно использовать не только для прогнозирования, но и для профилактики послеродовых септических заболеваний.

Предложен более аффективный, новый комплексный способ профилактики послеродовых заболеваний, вкличаищий использование внутри-кожных проб с набором коммерческих бактериальных аллергенов золотистого стафилококка, гемолитического стрептококка, кишечной палочки и санации влагалица 0,02% раствором отечественного антисептика хлоргексидина биглвконата.

На защиту выносятся следующие положения:

I. Клиническими факторами риска возникновения послеродовых гнойно-септических заболеваний являптся: детские инфекционные заболе-

ванил, хронические заболевания ДОР-органов, заболевания органов мочевыделктельной системы, хронические воспалительные заболевания придатков матки, послеабортные воспалительные осложнения в анамнезе; осложненное течение беременности - анемия, гестоз, угроза прерывания, острые респираторные вирусные инфекции. кольпит; осложненное течение родов - преждевременное излитиг околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, травмы мягких тканей родовых путей, продолжительность родов свыше 12 часов, безводного промежутка - более 6 часов, три и более влагалищных исследования, патологическая кровопотеря; оперативные вмешательства в родах - кесарево сечение, акушерские щипцы, ручное вхождение в полость матки.

2. Ьа частоту послеродовых гнойно-септических осложнений суаест^-венное влияние оказывает состояние специфического клеточно-опосредованного иммунитета к конкретному виду микробов, вызывавших септические осложнения.

3. Применение внутрикожных проб гиперчувствительности замедленного типа с набором коммерческих бактериальных аллергенов позволяет выявлять "группу риска" беременных и родильниц по возникновение послеродовых гнойно-септических заболеваний.

4. Проведение внутрикояшх проб с наборам коммерческих бактериальных аллергенов позволяет не только оценивать состояние специфического клеточно-опосредованного иммунитета к конкретному виду микроба, но в усиливает его.

5. В динамике послеродового периода для прогнозирования гнойно-септических заболеваний мокет быть использован тест восстановления нитросинего тетразолия.

Практическая значимость работы. В результате проведенных исследований выявлены клинические и иммунологические факторы риска развития послеродовых инфекционных заболеваний, которые позволяет акуверам-ганекологом прогнозировать возможность возникновения гнойно-септических осложнения в. послеродовом периоде и своевременно проводить мероприятия по их профилактике.

Применение внутрикожных проб гиперчувствктельности замедленного типа с набором коммерческих бактериальных аллергенов для про- • гнозировакия и профилактики осложнений в послеродовом периоде позволило снизить гко:;но-септическув заболеваемость у родильниц "группы'риска" с 12,12Д до 2,44$.

Внедрение результатов в практику. По материалам исследовании разработан способ профилактики послеродовых гнойно-септических заболеваний у женщин "группы риска" их возникновения. Минздравом ¡Республики Беларусь утверждена инструкция по применении "Способ профилактики послеродовых гнойнг-септических заболеваний у женщин "группы риска" их возникновения", регистрационный № 03/0103-9112.

Получены удостоверения на рацпредложения: й 6 от 7.02.1991г. - "Способ выявления "группы риска" беременных а родильниц по возникновении послеродовых гнойно-септических осложнений" и № 42 от 25.II. 1991 г. - "Комплексный метод профилактики послеродовых гкоЗ-но-септическах заболеваний у жаняян "группа риска""

Рекомендации по прогнозированию и профилактике послеродовых гнойно-септических заболеваний внедрены в городском клиническом родильном доме К I,родильном отделении З-ай горбольницы г. Витебска, роддомах гг. Орши, Могилева, Бобруйска. Результаты исследований яспользувтся в учебном процессе на кафедро акукерства и гинекологии Витебского ордена дружбы народов медицинского института.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 45-й, 46-й научных сессиях Витебского ордока .Дружбы народов медицинского института (1990, 1991 гг.); на П, Ш совместных научных конференциях молодых ученых и студентов института (1969, 1990 гг.); Пленуме Белорусского научно-медицинского общества акушеров-гинекологов "Роль женской консультации по снижения материнской в перинатальной смертности а заболеваемости " (Могилев, 1959); заседании Витебского филиала республиканского научно-практического общества акушеров-гинекологов (Витебск,. 1969); У съезде акуиеров-гинекодо-гоа и неонатодогов БССР (Ерёст, 1991).

Публикации. Основные положения диссертационной работы опубликованы в 4 печатных работах, перечень которых имеется в конце автореферата.

Структура и объем, диссертации. Диссертация наяисана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, >-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиографический указатель содержит 268 работ, из них 167 отечественных к 81 иностранных авторов. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, содержит 30 таблиц я I рисунок.. .

При ретроспективном анализе изучены истории 187 родильниц с гнойно-септическими заболеваниями в послеродовом периоде (основная группа) и 64 родильниц без осложнений в послеродовом периоде (контрольная группа). Разрабатывая истории родов, учитывали возраст родильниц, особенности соматического и акуперско-гинекологи-ческого анамнеза, течения настоящей беременности, родов и послеродового периода.

Из 327 обследованных женщин изучение специфического клеточ-но-опосредовашюго иммунитета проводилось у 196 в I половине беременности в женской консультации # 2 г. Витебска и у 131 - б первые пять суток после родов. Подбор женщин осуществлялся сплошным методом в течение двух лет в разные периоды года, чтобы эта группа женщин была сопоставима с ретроспективно изученными.

. Жешднкы, обследованные в I половине беременности, наблюдались на протяжении беременности, родов и послеродового периода. У женщин, обследованных в послеродовом периоде« течение беременности в родов оценены ретроспективно.

Состояние специфического клеточно-опосредованного иммунитета исследовали с помощью внутрикожных проб пшерчувстЕитедьности замедленного типа и реакции бласттрансформации лимфоцитов (РЕТЛ) с коммерческими бактериальными аллергенами золотистого стафилококка, гемолитического стрептококка, кишечной палочки производства Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии. Выбор указанных выше антигенов основан на том, что ати микробы наиболее, часто являются возбудителями послеродовых гнойно-септических заболеваний и организм имеет высокую сенсибилизацию к ним.

Постановку и учот результатов внутрикожных проб с бактериальными аллергенами золотистого стафилококка, гемолитического стрептококка, кисечной палочки проводили согласно инструкции по их при-

мененив. РБТЛ с бактериальными аллергенами ставили по методике К.С.Азаренка (1975). Спонтанный гистохимический тест восстановления нитросикего тетразолия (НСТ-тест) определяли по методу М.Г. Вубич и В.Г. Медниковой (.1976) в нааей кодификации.

Статистическую обработку полученных данных проводили методом вариационной статистики по итьвденту; дисперсионный анализ -методом H.A. Плохинского (.1970).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЗДОЗАШ Я ИХ ОБСВДЕНИБ.

Ретроспективное изучение соматического и акуыерско-гинеко-логического анамнеза, течения настоящей беременности, родов и послеродового периода позволило выявить ряд достоверных факторов, которые могут, по назим наблгдениям, быть использованы при выявлении "группы риска" возникновения послеродовых гнойно-септических заболеваний.



Группы риска

Критерии распределения новорождённых детей по группам риска.

Дородовый патронаж.

Патронаж - регулярное оказание лечебно-профилактической помощи на дому беременным женщинам, новорождённым детям.

•Выявление факторов риска (сбор и оценка данных генеалогического, биологического и социального анамнезов);

•Прогноз состояния здоровья и развития будущего ребенка (группы риска);

• Проведение прогноза и профилактики гипогалактии;

•Информирование беременной о выявленном у будущего ребенка риске;

•Подбор рекомендаций по профилактике реализации выявленного риска (санитарно-гигиенические условия, режим дня и питание беременной женщины);

•Гигиеническое обучение и воспитание будущих родителей (пропаганда здорового образа жизни, положительный психологический настрой на рождение ребенка, формирование мотивации на длительное грудное вскармливание, посещение занятий в “Школе будущих родителей”);

•Определение срока второго дородового патронажа беременной.

•Второй дородовый патронаж осуществляется участковым педиатром и медсестрой на 32-34-й неделе беременности в период начала декретного отпуска женщины.

•Цель второго патронажа – контроль выполнения назначений врача женской консультации и педиатра, переоценка факторов и направленности риска, коррекция рекомендаций.

•Особое внимание уделяется посещению беременной “Школы матерей” и занятиям по психопрофилактической подготовке к родам.

Задачи второго патронажа

•Переоценка факторов и направленности риска (получение информации о течении беременности, перенесенных заболеваниях, применении медикаментов, изменении условий труда, быта, уточнение предполагаемого срока родов);

•Контроль выполнения предшествующих назначений и их эффективности;

•Проведение повторного прогноза гипогалактии и ее профилактика;

•Коррекция рекомендаций в соответствии с выявленным риском;

•Гигиеническое обучение и воспитание будущих родителей (подготовка молочных желез к лактации, подготовка семьи к встрече новорожденного).

•Окончательно группы риска для ребенка выставляются после первого патронажа участкового педиатра к новорожденному.

•Патронаж новорожденного ребенка в течение первого месяца жизни проводится врачом-педиатром и медицинской сестрой педиатрического участка. Кратность посещений определяется региональными нормативами.

•Патронаж детей первого года жизни осуществляется медицинской сестрой не реже одного раза в месяц, второго года жизни – ежеквартально, третьего года жизни – два раза в год.

•Цель такого патронажа состоит в оказании помощи матери при организации и проведении ухода за новорожденным. Важно научить ее правильно выполнять манипуляции по уходу за ребенком. Во время проведения первичного патронажа новорожденного медицинская сестра получает от врача ряд конкретных указаний по особенностям наблюдения за данным ребенком

Распределение новорождённых детей по группам риска.

Новорождённые дети из групп риска дополнительно к стандартным обследованиям (проводящимся всем здоровым детям) проходят следующие обследования и профилактические мероприятия:

I Группа риска – дети с риском заболевания ОРВИ

•Срок наблюдения до - 3-х лет.

II Группа риска - дети с риском патологии ЦНС

•Осмотр невролога в 1; 3; 6; 9; 12 месяцев

•Массаж, гимнастика, плавание

•Срок наблюдения - до 1 года.

III Группа риска – дети с риском метаболических нарушений: рахит, анемия, гипотрофия, паратрофия

•ОАК в 1; 3; 6; 12 месяцев (контроль уровня гемоглобина)

•Контроль массо-ростовых показателей

•Профилактика нутритивной недостаточности (рациональное вскармливание, своевременное введение прикорма, профилактика белковой – энергетической недостаточности, рахита и анемии)

•Срок наблюдения - до 1 года.

IV Группа риска – дети с риском врождённых пороков органов и систем

V Группа риска – дети с риском гнойно – септических заболеваний в период новорождённости

•После выписки из род.дома до 10 дня жизни ежедневный осмотр педиатра, затем 1 раз в неделю до 1 мес.

•Наблюдение за пупочной ранкой, кожными высыпаниями, характером стула, активностью ребёнка, прибавкой в весе

•Ежедневно 3 р/д измеряется температура тела ребёнка

•ОАК в 1; 3 месяца

•Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в домашних условиях (при ОРВИ у членов семьи - проветривание, влажная уборка, при заболеваниях матери – ношение ею марлевой маски, при ГСИ – кипячение, проглаживание белья, купание в кипячёной воде)

•Госпитализация при гнойничковых кожных высыпаниях

•Срок наблюдения - до 3-х месяцев

VI Группа риска – дети с риском аллергических заболеваний

•Аллерголог – иммунолог в 3 месяца, далее по показаниям

•ОАК в 3; 12 месяцев, для выявления эозинофилии

•Гипоаллергенная диета кормящей матери

•Лекарственные препараты, фитопрепараты (лекарственные средства, получаемые исключительно из растительного сырья), лечебное питание (специализированные смеси), введение прикорма – только по назначению врача

•Исключение бытовых аллергенов

•Срок наблюдения до – 3-х лет

VII Группа риска – дети с неблагополучными социальными условиями

•До 10 дня жизни ежедневный осмотр педиатра, затем в 20 дней и 1 месяц, далее 2 раза в месяц

•Контроль за вскармливанием, гигиеной, прибавкой в весе, физическим и нервно – психическим развитием

•Обеспечение бесплатными медикаментами и питанием

•При заболеваниях – госпитализация в стационар

•ОАК; ОАМ; Копрограмма – ежегодно

•С 7 лет контроль АД

•Медосмотры с участием специалистов ( педиатр, ЛОР, хирург, окулист, стоматолог) в 1; 3; 5; 7; 10; 12; 14 – 15; 17 – 18 лет.

•Флюорография с 14 лет

•Наблюдение бессрочное: до того момента, как обстановка в семье и условия жизни ребёнка улучшатся.

VIII Группа риска – дети с риском развития тугоухости и глухоты

•Осмотр ЛОРа в 1; 4; 6; 12 месяцев, проведение звукореактотеста, при необходимости консультация сурдолога

•Избегать назначение аминогликозидов, ототоксичных препаратов.

•Срок наблюдения – до 18 лет.

После истечения срока наблюдения:

•Если у ребёнка не обнаружились отклонения в состоянии здоровья, он снимается с наблюдения по этой группе риска

•Если патология проявилась определёнными симптомами, то после обследования ребёнку выставляется конкретный диагноз и назначается лечение.

Этиология: кишечйая палочка, клебсиелла, энтеробактерии, протей, синегнойная палочка, Инфицирование ребенка в постнатальном периоде происходит через руки персонала, матери и при непосредственном контакте с источником инфекции в окру­жающей среде (пеленки, оборудование, инфузионные растворы, пи­тательные смеси и т.д.).

Источником кишечной инфекции может быть заболевший ребенок, заразивший­ся от матери или от бациллоносителя из числа медицинского персо­нала.

1. Везикулопустулез - кожная форма гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных. На коже естественных складок, головы, ягодиц появляются мелкие поверхностно располо­женные пузырьки размером до нескольких миллиметров, заполнен­ные прозрачным, а затем мутноватым содержимым вследствие вос­паления в устьях мерокринных потовых желез. Везикулы лопаются через 2-3 дня после появления, а эрозии покрываются сухими ко­рочками, не оставляющими рубцов или пигментации после отпаде­ния. Течение заболевания, как правило, доброкачественное. Общее состояние детей не нарушено, однако возможна генерализация ин­фекции.

2. Пузырчатка (пемфигус) новорожденных характеризуется появлением на фоне эритематозных пятен пузырьков до 0,5-1 см в диаметре, наполненных серозно-гнойным содержимым. Пузыри могут находиться на разных стадиях развития, имеют незначительно инфильтрированное основание с венчиком гиперемии вокруг пузыря. Локализуются обычно в нижней половине живота, около пупка, на конечностях, в области естественных складок После вскрытия пузырьков образуются эрозии. Состояние новорожденных может быть не нарушено. Температура тела субфебрильная. Выздоровление наступает через 2-3 нед. При злокачественной фор­ме пузырчатки на коже появляется множество вялых пузырьков пре­имущественно больших размеров - до 2-3 см в диаметре. Состояние детей тяжелое, выражены симптомы интоксикации. Заболевание нередко заканчи­вается сепсисом. Лечение заключается в прокалывании пузырей и обработке спиртовыми растворами анилиновых красителей. Целесо­образно ультрафиолетовое облучение кожи. При необходимости проводится антибактериальная и инфузионная терапия.

3. Псевдофурункулез - воспале­ние устьев волосяных фолликулов с дальнейшим распространением процесса на всю потовую железу - возникает абсцесс. Наиболее ча­стая локализация: волосистая часть головы, задняя поверхность шеи, спина, ягодицы, конечности. По мере увеличения размеров абсцес­сов (до 1-1,5 см) появляется флюктуация, при вскрытии - гной. Характерны повышение температуры тела, симп­томы интоксикации, возможны лимфадениты, развитие сепсиса.

4. Мастит новорожденных развивается на фоне физиологического нагрубания грудных желез. Клинически проявля­ется увеличением и инфильтрацией грудной железы. Гиперемия в первые дни может отсутствовать или быть нерезко выраженной. Вскоре гиперемия кожи над железой усиливается, появляется флюктуация. Из выводных протоков грудной железы при надавливании или спон­танно выделяется гнойное содержимое. Пальпация сопровождается болезненностью. Состояние ребенка ухудшается: повышается темпе­ратура тела, появляются симптомы интоксикации. Ребенок плачет, плохо сосет, становится беспокойным. Заболевание опасно гнойно-септическими осложнениями.

6. Флегмона новорожденных - острое гнойное воспаление подкож­ной клетчатки. Может протекать как простая или некротическая флегмона и как лимфаденит. Наиболее тяжелой формой гнойно-воспалительного процесса в неонатальном периоде является некротическая флегмона новорожденных. Чаще локализуется на задней и боковой поверхности грудной клетки, поясничной и крестцовой области, ягодицы. Заболевание начинается с появления вначале небольшого уча­стка покраснения и отека кожи, плотного и болезненного на ощупь, без четких контуров. Очаг поражения быстро распространяется. Кожа приобретает багрово-цианотичный от­тенок, в центре отмечается размягчение. К концу вторых суток флюк­туация становится более выраженной, питание отслоенного участка кожи нарушается, появляются признаки ее некроза - серо-цианотичные участки чередуются с бледными. После отторжения некротизированных участков кожи образуются раневые дефекты с подрытыми краями и гнойными карманами. Как правило, при таком течении флегмоны развивается сепсис. Развитие грануляций и эпителизация раны протекают медленно с последующим образованием рубцов.

Заболевание начинается остро. Появляются признаки интоксика­ции: рвота, диспептические явления, возникновение метастатических очагов инфекции.

7. Омфалит новорожденного - воспаление кожи и подкожной клет­чатки в области пупка. По характеру воспа­лительного процесса может быть катаральным, гнойным и гангре­нозным.

а) Катаральный омфалит характеризуется наличием серозного отделяемого из пупочной ранки и замедлением сроков ее эпителизации. Возможны легкая гиперемия и незначительная инфильтрация тканей пупочного кольца. Состояние новорожденного обычно не на­рушено. Лечение местное: обработка пупочной ранки 3-4 раза в сут­ки 3 % раствором перекиси водорода, затем 70 % раствором этилово­го спирта и раствором калия перманганата, а также УФО на область пупочной ранки.

б) Гнойный омфалит начинается обычно к концу пер­вой недели жизни ребенка, нередко с симптомов катарального омфалита. Через несколько дней появляется гнойное отделяемое из пупочной ранки, отек и гиперемия тканей пупочного кольца, инфиль­трация подкожной клетчатки вокруг пупка, а также симптомы ин­фекционного поражения пупочных сосудов. На стенке живота видны красные полосы, свойственные присоединившемуся лимфангииту. Поверхностные вены расширены. При тромбофлебите пупочной вены круглый тяж пальпируется по средней линии живота над пупком, при тромбоартериите - с двух сторон ниже пупка и сбоку. В случае перифлебита и периартериита кожа над пораженными сосудами отеч­на, гиперемирована. Заболевание характеризуется наличием симпто­мов интоксикации разной степени выраженности. Омфалит может ос­ложняться образованием гнойных метастатических очагов (остеомие­лит, язвенно-некротический энтероколит), развитием сепсиса. По­мимо местного лечения обязательно проводится антибактериальная терапия.

в) Гангренозный омфалит - в родовспо­могательных учреждениях практически не встречается.

8. Конъюнктивит и дакриоцистит новорожденных - острое воспаление конъюнктивы и слез­ного мешка, характеризующееся отеком, гиперемией конъюнктивы и слезного мешка с гнойным или серозным выделением из глаз. При лечении заболевания необходимо тщатель­но удалять гнойные выделения отдельной ваткой для правого и лево­го глаза, легким движением от латерального угла глаза к медиально­му. Конъюнктивальный мешок несколько раз в день промывают ра­створом антибиотиков или изотоническим раствором натрия хлори­да. После промывания необходимо положить глазную мазь (пенициллиновую, эритромициновую и др.). При наличии общих проявлений заболевания проводится антибактериальная терапия.

9. Острый ринит новорожденных - воспа­ление слизистой оболочки полости носа. Характеризуется обильными слизисто-гнойными выделениями из носа. Скопление слизисто-гнойного секрета затрудняет носовое дыхание ребенка, это приводит к невозможности сосания материнской груди. Ребенок становится беспокойным, нарушается сон, наблюдается потеря массы тела. Воспалительный процесс из полости носа легкораспространяется на задние отделы глотки, евстахиеву трубу и сред­нее ухо. При скоплении в носу секрета его отсасывают резиновым баллоном или электроотсосом. Носовые ходы также можно очищать от выделений тампонами со стерильным вазелиновым маслом. В нос закапывают растворы антибактериальных препаратов или вставляют на 5-10 мин смоченные ими марлевые фитильки в каждый носовой ход.

10. Острый средний отит новорожденных - воспаление слизистых оболочек полостей среднего уха у новорож­денных. Серозный отит среднего уха характеризуется появлением в барабан­ной полости транссудата в результате распространения воспалитель­ного процесса из полости носа или носоглотки. Гнойный отит сопро­вождается резким отеком, инфильтрацией слизистой оболочки барабанной полости и образованием в ней гнойного экссудата. Клини­чески отит среднего уха у новорожденных вначале протекает неза­метно. Осмотр барабанной перепонки затруднен. Она может быть не изменена, но при повышении давления в полости среднего уха слег­ка выбухает. Появляется болезненность при надавливании на козелок ушной раковины, увеличивается лимфатический узелок на сосце­видном отростке. Дети не могут сосать из-за болезненности при гло­тании. Температура тела при гнойном отите почти всегда повышена, при серозном - может быть нормальной. Лечение осуществляется совместно с отоларингологом. При­меняют сухое тепло и УВЧ на область сосцевидного отростка (2-3 сеанса). При необходимости парентерально вводят антибиотики.

11. Пневмония новорожденных - воспали­тельный процесс тканей легкого.

Неонатальные пневмонии начинаются в первые дни жизни. Характерны плохое сосание, вялость, бледность кожных покровов, повышение температуры тела. Затем присоединяются признаки нарушения дыхания. Перкуторно определяется укорочение звука над отдельными участками легких. При аускультации выявляются мелкопузырчатые хрипы, крепитация на вдохе и сухие хрипы на выдохе. Наблюдаются тахикардия, приглушение тонов сердца.

Пневмонии у недоношенных детей характеризуются симптомами интоксикации, дыха­тельной недостаточности. Выражены респираторно-метабсиптеский ацидоз, гипоксия и гиперкапния. Отмечаются падение массы тела, угнетение ЦНС, снижение мышечного тонуса и рефлексов, срыгивание, рвота. Характерны аритмии и задержка дыхания. При аускультации всегда выявляются обилие мелких влажных хрипов, крепитация, застойные явления в легких.

Лечение включает создание лечебно-охранительного режима.

1. Инфузионная терапия. Коллоидные растворы (альбумин, плазма) вводятся из расчета 10-15 мл/кг в сутки. При ацидозе вво­дят 4 % раствор натрия гидрокарбоната.

2. Антибиотикотерапия. Антибиотики назначают в соответствии с предполагаемой или выяв­ленной микрофлорой.

3. Пассивная иммунизация - назначение имму­ноглобулина по 0,2 мл/кг 3-4 раза с интервалом 3-4 дня и других иммуномодуляторов. В носовые ходы закапывают интерферон каж­дые 2 ч.

4. Кислородотерапия проводится через изотонические раство­ры натрия гидрокарбоната или натрия хлорида.

5. Физиотерапия в ост­ром периоде заболевания сводится к применению электрофореза с эуфиллином, новокаином, препаратами кальция.

6. При скоплении большого количества мокроты проводят санацию дыхательных путей.

12. Энтероколит новорожденного - воспа­ление слизистой оболочки тонкой и толстой кишки. Этиология: кишечная палочка, сальмонелла, клебсиелла, протей, стафилококк. Заражение происходит через руки взрослых, осуществляющих уход за детьми. Источником инфекции могут быть мать, персонал отделения, а также другие дети, выделяющие соот­ветствующий возбудитель. Клиника: повышенная перисталь­тика, жидкий стул зеленого цвета со слизью. Ребенок отказывается от сосания, становится вялым. В дальнейшем появляют­ся рвота с примесью желчи, отечность внизу живота и половых орга­нов, постоянный метеоризм, болевая реакция ребенка при пальпа­ции живота, задержка стула или редкий стул, который становится менее водянистым, но содержит обилие слизи, нередко кровь. При частом стуле, срыгивании и рвоте развиваются признаки обез­воживания организма. Наблюдается значительная по­теря первоначальной массы тела.

Лечение: рациональное питание, адекватная гидратационная терапия, антибиотикотерапия, бифидумбактерин и бактисубтил,

13. Сепсис новорожденных. Болезнь возникает вслед­ствие непрерывного или периодического проникновения большого количества бактерий в кровь при дефекте естественных барьеров на фоне пониженного или извращенного иммунитета организма.

Инфицирование новорожденного может произойти во время бе­ременности, в родах или в раннем неонатальном периоде. В зависи­мости от срока инфицирования различают врожденную септицемию и постнатальный сепсис.

Предрасполагающие фак­торы: проведение реанимационных мероприятий при рождении ребенка; угнете­ние иммунологической реактивности; увеличение риска массивной бактериальной обсемененности; появление гнойно-воспалительного заболевания у ребенка в первую неделю жизни.

Этиология: условно-пато­генные госпитальные штаммы - кишечная и синегнойная палочки, протей, клебсиеллы, энтеробактер, золотистый и эпидермальный ста­филококки, стрептококки группы В, листерии, анаэробы.

Входные ворота: пупочная ранка, травмированные кожные покровы и слизистые оболочки, кишечник, легкие, реже мочевыводящие пути, среднее ухо, глаза.

Клиника. При септицемии наблюдаются симптомы интоксикации - изменения в поведении ребенка, вялость, падение массы тела, утрата физиологических рефлексов, повыше­ние температуры тела, отказ от груди, срыгивание, рвота. Разви­вается общее истощение. Кожа приобретает серый, землистый цвет, появляется желтизна кожи и слизистых оболочек. Характерны отеч­ный синдром (отек передней брюшной стенки, конечностей), ге­моррагии на коже, слизистых и серозных оболочках. Температура от субфебрильной до фебрильной. Печень уве­личена, селезенка увеличивается реже. Очень часто при сепсисе отмечаются явления омфалита. Инфицированная ранка после отпадения пуповины плохо заживает, мокнет, образу­ются корочки, которые периодически отпадают. Для септикопиеми­ческой формы характерно возникновение гнойных очагов в различ­ных тканях и органах с соответствующим клиническим проявлением.

Течение сепсиса бывает молниеносным (1—3 дня), острым (до 6 нед), затяжным (более 6 нед). Диагнозтика: клиническое обследова­ние, получение роста бактерии при посевах крови и других жидких сред организма, лабораторных пока­зателей.

1. Орга­низация оптимального ухода и кормления.

2. Санация очагов инфек­ции.

3. Использо­вание антибиотиков широкого спектра действия или сочетанного применения цефалоспоринов с аминогликозидами. В дальнейшем выбор антибактериальных препаратов базируется на результатах по­сева и определении чувствительности выделенной флоры к антибиотикам. При затяжном течении сепсиса в комплексное лечение анти­биотиками включается метронидазол. Одновременно с антибактериальными препаратами рекомендуется применять бифидум- или лактобактерин по 2-3 дозы 3 раза в день, а также поливалентный пиобактериофаг или монова­лентные бактериофаги, противомикотические средства (нистатин, леворин, амфотерицин В). 4. Витаминотерапия.

5. Иммунокоррекция - гипериммуннуя (специ­фическую и неспецифическую) плазма по 10-20 мл/кг массы; гипериммунный или обычный иммуноглобулин; другие иммуномодулнторы (пентоксил, ликопид, нуклеинат натрия).

6. Нейтрализация токсинов, поддержание водно-электролитного гомеостаза, улучшение реологических свойств крови, гемодинамики, усиление диуреза, восстановления кислотно-основного состояния, восполнение энергетических и пластических потреб­ностей, устранение нарушенного газообмена и гипоксии.

Профилактика: проведение оздоровительных мероприятий среди женщин, предупреждение у них невынашивания беременности, наблюдение санитарно-эпидемиологического режима в родильных домах и детских учреждениях, своевременное выявление новорожденных группы риска и повышение у них сопротивляемости к инфекциям, проведение санации выявленных очагов инфекции.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Copyright © Иммунитет и инфекции