Геморрагический синдром при сепсисе

А.В. Чупрова, Т.В. Белоусова
Особенности терапии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови при перинатальных инфекциях

Государственная медицинская академия, Новосибирск

Внутриутробные генерализованные инфекции могут осложняться развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), что часто предопределяет летальный исход. Несмотря на пристальное внимание врачей к этой проблеме, диагностика ДВС-синдрома достаточно трудна, а терапия до настоящего времени окончательно не разработана. В определенной мере это связано с ограниченными возможностями получения у детей первых дней и месяцев жизни венозной крови, необходимой для проведения комплексных исследований системы гемостаза. С другой стороны, приходится учитывать, что при перинатальных инфекциях нередко возникают другие, не менее тяжелые формы кровоточивости (обусловленные наличием гиповитаминоза К, гаптеновых тромбоцитопений, язвенно-некроти ческого поражения слизистой оболочки кишки, снижением синтеза белка в печени и т.д.), в силу чего ситуационный подход к распознаванию ДВС-синдрома у детей первого месяца жизни не всегда представляет ся возможным. До настоящего времени не уточнены также особенности течения данной коагулопатии с учетом этиологии, времени возникновения и скорости развития септического процесса, что не позволяет оптимизировать лечение ДВС-синдрома.

Целью нашей работы было совершенствование методов основной этиопатогенетической и коррекционно-заместительной терапии ДВС-синдрома на основе уточнения особенностей его течения и скорости развития у больных с внутриутробным и неонатальным сепсисом.

Всего за последние 10 лет под наблюдением находились 318 больных, в том числе 150 с внутриутробным и 168 с ранним постнатальным сепсисом. По результатам повторных бактериологических исследований, иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции, у 50% этих больных этиологически сепсис был связан с грамотрицательной бактериальной флорой, у 20% — с грамположительной, у остальных — с микст-инфекцией (сочетание грамположительных и грамотрицательных возбудителей или бактериальной и грибковой инфекции).

Независимо от этиологии заболевания у всех больных имели место инфекционный токсикоз, нарушение водно-электролитного баланса, прогрессирую щая полиорганная недостаточность, а также тромбогеморрагические проявления.

Основным этапом диагностики ДВС-синдрома было исследование в динамике состояния системы гемостаза. На первом этапе диагностики определялись количество тромбоцитов в крови, активирован ное протромбиновое, протромбиновое и тромбиновое время. Применялись также количественные тесты, позволяющие выявить в плазме и сыворотке крови больных молекулярные маркеры тромбинемии (растворимые фибрин-мономерные комплексы): паракоагуляционный ортофенантролиновый тест и тест склеивания стафилококков. На втором этапе оценивались фосфолипидная активация свертывания крови, содержание в плазме основных естественных антикоагулянтов АТIII и протеина С, D-димеров, комплекса тромбин—антитромбин III, фрагментов фибриногена F₁+ F₂.

При внутриутробном сепсисе регистрировались II фаза (переходная фаза, 48 случаев) и III фаза (фаза гипокоагуляции, 102 случая) ДВС-синдрома. При постнатальном сепсисе, вызванном грамотрицатель ной флорой и микст-инфекцией, обнаруживались все три фазы этой коагулопатии; при сепсисе, вызванном грамположительной флорой, — I фаза (фаза гиперкоагуляции, 16 случаев). При этом тяжесть клинических проявлений и скорость развития ДВС-синдрома во многом зависели от вида возбудителя. Так, при внутриутробном сепсисе (преимущественно грамотрицательном) наряду с дисфункцией 1—2 жизненно важных органов имели место необильные длительные кровотечения из слизистых оболочек и мест инъекций. Выраженность сдвигов в изучаемых показателях гемостаза также была умеренной.

При неонатальном грамотрицательном сепсисе ДВС-синдром обычно сопровождался развитием инфекционно-токсического шока, протекал остро, проявляясь профузными (ургентными) кровотечени ями и кровоизлияниями в жизненно важные органы. Обращали на себя внимание выраженные изменения в системе гемостаза, особенно тяжелая тромбоцитопения и прогрессирующее снижение уровня основных антикоагулянтов. Для неонатального грамположительного сепсиса более характерным было подострое течение ДВС-синдрома с нарушением микроциркуляции в коже, внутренних органах (полиорганная недостаточность) и тромботическими осложнениями (тромбозы, тромбоэмболии). При микст-инфекции преобладали хотя и продолжительные, но необильные кровотечения из пупочной ранки и слизистых оболочек.

Терапия больных осуществлялась с учетом общепринятых принципов и используемых в нашей клинике подходов. Упор делался на антибактериальные препараты, восстановление водно-электролитных нарушений, гемодинамики, функции внешнего дыхания, диуреза, коррекцию метаболических расстройств. При этом во II и III фазах ДВС-синдрома применялись повторные трансфузии свежезаморо женной плазмы (СЗП), содержащей в оптимальном количестве субстратные факторы, основные физиологические антикоагулянты и компоненты фибринолиза. Гепарин в I фазе использовался по 100—150 ЕД/кг/сут методом круглосуточной внутривенной инфузии (с помощью инфузомата), а во II и III фазах он назначался в мини-дозах вместе с СЗП (по 1 ЕД гепарина на 1 мл СЗП). В указанной концентрации применение гепарина было достаточно безопасным и эффективным, оно способствовало трансформации прогрессивного АТIII в быстро действующий антикоагулянт. Антиагреганты (типа дипиридамола) и препараты никотиновой кислоты использовались в I фазе, когда риск развития профузных кровотече ний был минимальным. Во II и особенно III фазах применялись различные ангиопротекторы и репаранты (солкосерил, этамзилат) для стабилизации клеточных мембран, восстановления целостности сосудистого эндотелия, а также поливалентные ингибиторы протеаз. Лечебный плазмаферез назначался по строгим показаниям (выраженная гипербилирубине мия, инфекционно-токсический шок) и лишь в I—II фазах ДВС-синдрома (из-за облигатного потребления кровяных пластинок в ходе выполнения этой процедуры).

Динамика изучаемых показателей системы гемостаза зависела от успеха лечения основного заболевания, но определялась также временем его возникновения, этиологией и особенностями течения. Так, у больных с внутриутробным сепсисом (преимущественно грамотрицательным) через 3—5 дней терапии наблюдалось отчетливое снижение в крови уровня всех молекулярных маркеров тромбинемии (растворимые фибрин-мономерные комплексы, комплекс тромбин—антитромбин III, фрагменты фибриногена F₁ + F₂) и внутрисосудистой активации фибринолиза (D-димеры), что сочеталось со снижением фосфолипидной активации свертывания крови, тенденцией к повышению количества тромбоцитов и уровня основных антикоагулянтов в крови. Выявляемые сдвиги сохранялись достаточно длительно (в течение 2—3 нед), хотя периодически отмечались рецидивы. Все это позволяет говорить о том, что у данной категории больных ДВС-синдром по форме был гипореактивным, по выраженности нарушений в системе гемостаза — субкомпенсированным, а по скорости развития — подострым.

Более тяжело этот процесс протекал при неонатальном грамотрицательном сепсисе. При этом обращали на себя внимание прогрессирующая полиорганная недостаточность, частое возникновение инфекционно-токсического шока, катетеризацион ных тромбозов (77,2%), геморрагий на коже, кровотечений из мест инъекций (100%), пупочной ранки (31,4%), слизистой кишечника (82,8%) и носовых ходов (22,8%). Однако указанные проявления обычно полностью купировались уже к началу 2-й недели лечения, что сочеталось с улучшением общего состояния больных. Таким образом, при неонатальном грамотрицательном сепсисе ДВС-синдром по форме является гиперреактивным, по выраженности изменений в системе гемостаза — декомпенсированным, по скорости развития — острым. В этой связи успех лечения в целом определялся своевременным назначением рациональной антибактериальной терапии, противошоковых мероприятий, иммуноглобулинов для внутривенного введения, ксеноперфузата селезенки, СЗП в сочетании с гепарином, ингибиторов протеаз и лечебного плазмафереза.

При стафилококковом сепсисе (30 наблюдений) ДВС-синдром протекал подостро, проявлялся блокадой микроциркуляции в жизненно важных органах вплоть до развития их функциональной недостаточности (100%), быстрым тромбированием венозных катетеров (70%), реже — геморрагическими проявлениями (30%), которые возникали преимущест венно в I фазе. Одновременно отмечались плетора и по существу нормальное (или слегка пониженное) количество тромбоцитов в крови, что отличало этих детей от больных с грамотрицательным сепсисом. Указанные особенности служили основанием для применения гепарина, низкомолекулярных декстранов, дезагрегантов и плазмафереза. На фоне такой терапии полная нормализация всех изучаемых параметров гемостаза обычно достигалась к середине или концу 2-й недели. Таким образом, у данных больных ДВС-синдром был по форме гиперреактивным, по выраженности сдвигов в системе гемостаза — субкомпенсированным, а по течению — подострым.

У 68 детей сепсис был вызван микст-инфекцией. При сочетании грамотрицательной и грамположительной флоры клинико-лабораторная картина ДВС-синдрома имела черты, свойственные обоим видам бактериальной инфекции, а по изучаемым параметрам он был гипореактивным, субкомпенсированным, подострым. У 40 больных имелось сочетание грамотрицательной и грибковой микрофлоры. Обращала на себя внимание длительная (4—8 нед), но необильная кровоточивость из слизистых оболочек, несмотря на умеренно выраженную тромбоцитопе нию. Характерным было также резкое повышение в плазме крови уровня фактора Виллебранда. Это свидетельствовало о выраженном поражении сосудистого эндотелия и служило основанием для дополнительного назначения ангиопротекторов, репарантов, нативной плазмы (а не СЗП с высоким содержанием адгезивных белков). Следовательно, у данной категории детей ДВС-синдром по форме был гипореактивным, по тяжести сдвигов в системе гемостаза — субкомпенсированным, а по течению — подострым.

Из 318 больных с ДВС-синдромом применявшиеся терапевтические подходы оказались неэффективными лишь у 47 (14,8%) больных, которые были поздно переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии и не получали адекватное этиопатогенетическое и коррекционно-заместительное лечение.

Таким образом, способы осуществления и объем антитромботической и коррекционно-заместительной терапии ДВС-синдрома должны определяться формой, фазой и скоростью его развития, в соответствии с которыми уточняются показания к применению СЗП, гепарина, ингибиторов протеаз и лечебного плазмафереза.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ , ЭТИОлогия и ПАТОГЕНЕЗ наверх

Синдром вторичный по отношению ко многим клиническим состояниям, суть которого состоит в генерализированной активации процесса свёртывания крови в сочетании с активацией или замедлением фибринолиза.

1) острый ДВС — сепсис, тяжелая инфекция, травмы (особенно обширные, полиорганные или с жировыми эмболами), повреждение органа (напр. острый панкреатит, тяжёлая печёночная недостаточность), акушерские осложнения (преждевременная отслойка плаценты, эмболия амниотической жидкостью, преэклампсия), острые гемолитические реакции после переливания крови, реакция отторжения трансплантированного органа, укусы ядовитых змей, иногда злокачественные новообразования (острый промиелоцитарный лейкоз);

2) хронический ДВС — новообразования (чаще всего; солидные опухоли и лейкозы), огромные ангиомы (синдром Казабаха-Мерритт), большие аневризмы аорты.

Последствия генерализованн ой активации системы гемостаза :

1) множественные тромбы в микроциркуляции и (реже) в больших сосудах → ишемическое повреждение многих органов;

2) усиленное потребление тромбоцитов крови, фибриногена и других факторов свёртывания → их недостаток → геморрагический (тромбоцитопенический, петехиально-гематомный тип кровоточивости) диатез

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

1. Острый ДВС: протекает бурно, с сильными кровотечениями (в т. ч. из операционных ран, слизистых оболочек носа, ротовой полости, родовых путей, мест введения внутрисосудистых катетеров), ишемическими повреждениями органов (почечная, печёночная, дыхательная недостаточность), а иногда шоком и инсультом (геморрагическим либо ишемическим). наверх

2. Хронический ДВС: протекает относительно мягко с небольшими симптомами геморрагического диатеза (напр. рецидивирующие кровотечения из носа, возможно появление экхимозов, петехии на коже и слизистых оболочках).

Устанавливается на основании повторных определений параметров гемостаза, когда имеются заболевания, которые могут вызвать ДВС. Нет единого решающего лабораторного теста. Обязательным является обнаружение причины (основного заболевания).

1. Острый ДВС: тромбоцитопения (обычно 50 000–100 000/мкл, обычно первый симптом), шизоциты в мазке периферической крови, удлиненное ПТВ, удлиненные АЧТВ и тромбиновое время, понижено содержание фибриногена (при сепсисе может не появляться или появиться поздно, т. к. фибриноген является белком острой фазы и его содержание бывает изначально повышено) и других факторов свёртывания, повышено содержание D-димера.

2. Хронический ДВС: результаты вышеупомянутых анализов обычно в норме (концентрация фибриногена может быть увеличена), число тромбоцитов бывает незначительно понижено, увеличенное количество обычно не определяемых показателей активации свёртывания (фрагмента F1 + 2 протромбина и комплексов тромбин-антитромбин), а также концентрация D-димера.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура →разд. 15.19.3.1 и гемолитико-уремический синдром →разд. 15.19.3.2 (отличает их значительная тромбоцитопения и правильные или несколько удлинённые параметры времени свёртывания), а также другие тромботические микроангиопатии, первичный гиперфибриногенолиз (наблюдается напр. после введения тромболитического лекарственного средства и у больных раком простаты; отличается правильным числом тромбоцитов крови), нарушения коагуляции при заболеваниях печени →разд. 15.21.1, тромбоцитопения, вызванная гепарином →разд. 2.34.1.

1. Лечение основного заболевания (напр. сепсиса): имеет принципиальное значение. наверх

2. Переливание компонентов или препаратов крови , при наличии показаний:

1) в случае значительной потери крови →ЭМ;

2) в случае активного кровотечения (или необходимости проведения инвазивной процедуры) и удлинения >1,5 - кратно АЧТВ или ПТВ →СЗП;

3) когда содержание фибриногена в плазме составляет → СЗП 15 мл/кг каждые 12–24 ч или криопреципитат 1 ЕД/10 кг каждые 24 ч, или концентрат фибриногена (2–3 г);

4) в случае тромбоцитопении → ТМ 1–2 ЕД/10 кг.

3. Лекарственные средства: следует принять во внимание применение

1) гепарина — влияние на течение ДВС вызывает контроверсии; показанием является хронический, компенсированный ДВС с преобладанием тромбоза. Бывает эффективен у больных с внутриутробной гибелью плода и гипофибриногенемией перед индукцией родов, а также при сильном кровотечении из огромных ангиом и аневризмы аорты перед резекцией. Применение лечебных доз следует принять во внимание при ДВС с преобладанием артериального или венозного тромбоза либо тяжёлом, молниеносном диатезе с ишемией пальцев или инфарктами кожных сосудов. При тромбозе предпочтительным является лечение НМГ, хотя в ситуации, когда угроза кровотечений велика, полезно бывает применение нефракционированного гепарина, из-за его короткого времени действия после отмены; его можно вводить (без болюса) в дозе 500 МЕ/ч (или 10 МЕ/кг/ч) в/в, причём не следует стремиться продлить АЧТВ в 1,5–2,5 раза. Действие гепарина является эффективным, если активность антитромбина в плазме составляет >30 %. П/к инъекции нефракционированного или низкомолекулярного гепарина в профилактических дозах уменьшают выраженность геморрагического диатеза и риск ВТЭБ при хроническом ДВС и показаны в остром ДВС у больных без кровотечений в тяжёлом клиническом состоянии, с целью предупреждения ВТЭБ. Противопоказания: симптомы кровотечения в ЦНС, тяжёлая тромбоцитопения и активное кровотечение, острая печёночная недостаточность.

2) ингибитора фибринолиза — транексамовая кислота в/в 10–15 мг/кг только в очень редких случаях ДВС с усиленным фибринолизом (в течение острого промиелоцитарного лейкоза, рака простаты, иногда в синдроме Казабаха-Мерритт). Абсолютные противопоказания: гематурия, почечная недостаточность, симптомы ишемического повреждения органов, хронический ДВС.

Чтобы не вдаваться в сложную биохимическую терминологию, отметим, что в состоянии нормы система гемостаза отвечает за поддержание жидкого состояния крови и остановку кровотечений при нарушении целостности кровеносных сосудов. По ряду причин эта система может дать сбой, и тогда в полной мере проявляется клиническая картина геморрагического синдрома, которому подвержены и новорожденные дети, и старики.

Среди основных причин, лежащих в основе формирования геморрагического синдрома, специалисты называют целый ряд наследственных (передача дефектного гена от родителей) или приобретенных заболеваний. Это гемофилия (несвёртываемость крови), гепатит или цирроз печени, лейкоз и злокачественные новообразования, патологии в структуре или воспалительные процессы кровеносных сосудов (васкулит), изменения в составе крови. Причиной могут быть и ряд тяжёлых инфекционных или вирусных болезней, сепсис, а также нерегулируемый приём некоторых лекарств.

При выявлении синдрома у младенцев часто случается, что вышеперечисленные заболевания были в анамнезе матери, или она принимала при беременности некоторые препараты, имеющие способность легко проникать через плаценту (противосудорожные, противотуберкулёзные, антикоагулянты или антибиотики). Внутренние кровоизлияния на коже новорожденных также возникают у недоношенных, перенесших гипоксию детей, при остром недостатке витамина К. Для профилактики и лечения при высоком риске развития геморрагического синдрома у новорождённых рекомендуется раннее (сразу после родов) прикладывание к груди и кормление грудным молоком, при необходимости - дополнительное введение препаратов на основе витамина К.

Большинство специалистов в зависимости от причин, формы и проявлений классифицируют геморрагический синдром по пяти основным видам.

Гематомный вид характерен для больных гемофилией, когда в случае травмы трудно остановливаемое кровотечение способствует развитию под кожей болезненных, отечных и обширных гематом в суставы и мягкие ткани. Постепенно у пациентов развиваются нарушения нормального функционирования опорно-двигательного аппарата.

При микроциркуляторном (смешанном) виде синдрома кровотечение может происходить как в брюшной полости, так и снаружи. Чаще всего эта разновидность вызывается нерегулируемым приёмом антикоагулянтов, а также сложными нарушениями гемостаза при некоторых редких заболеваниях (ДВС – синдром, болезнь Виллебранда).

Воспалительные процессы в сосудах иммунного или инфекционного происхождения вызывают пурпурный вид синдрома, при котором часто развиваются кишечные кровотечения, на коже возникают эритемы яркого красного цвета.

Сосудистые патологии формируют также ангиоматозный вид синдрома, для которого характерны частые кровотечения в одних и тех же органах или местах тела (по статистике, этому виду чаще подвержены женщины).

Для установления врачом правильного диагноза и причины развития синдрома, необходимо тщательно изучить анамнез, уточнить факторы риска и детальную симптоматику заболевания. Также обязательно пройти ряд исследований: развернутые анализы крови и мочи, в том числе коагулограмму и дополнительные тесты крови на содержание гормонов, витаминов и так далее. При некоторых подозрениях назначаются генетические тесты или спинномозговая пункция.

В лечении острой формы геморрагического синдрома требуется госпитализация и срочная остановка кровотечения для стабилизации состояния пациента. Дальнейшая тактика или лечение других форм синдрома зависит от причины его появления. Хирургическое вмешательство происходит достаточно редко для устранения тяжелых проявлений или осложнений, так как операцией обычно невозможно повлиять на причину кровотечения. Чаще всего назначаются кровеостанавливающие препараты, переливания крови, противовоспалительные средства, иммуноглобулины, гормональные и другие препараты по назначению врача. Для коррекции генетически обусловленных патологий искусственно вводят недостающие кровеносной системе факторы. Местное и симптоматическое лечение назначается для пораженных участков кожных покровов и слизистых оболочек тела. В последнее время широко применяются методы лазерного лечения, криотерапии. Необходимо пройти полный курс, выполняя все назначения во избежание осложнений: анемии, ослабления иммунитета, патологических процессов в сосудах, почках, тканях и костной системе, а также тяжёлых и опасных кровотечений.

При своевременном обращении к врачу лёгкие формы геморрагического синдрома хорошо поддаются лечению и устраняются без последствий для самочувствия пациента, более тяжёлые проявления требуют порой постоянного наблюдения и своевременной медицинской коррекции

, MD, MBA, Stanford University Medical Center

Last full review/revision February 2018 by Paul M. Maggio, MD, MBA

Сепсис представляет собой спектр заболеваний с риском смерти, колеблющимся от умеренного (например, 10%) до значительного (например, > 40%) в зависимости от различных возбудителей и факторов со стороны хозяина, наряду со своевременностью выявления и предоставления соответствующего лечения.

Септический шок является разновидностью сепсиса со значительно повышенным уровнем смертности в связи с серьезными нарушениями кровообращения и/или клеточного метаболизма. Септический шок предполагает наличие персистирующей гипотонии (определяется как потребность в вазопрессорах для поддержания среднего артериального давления ≥ 65 мм рт. ст., и уровень сывороточного лактата > 18 мг/дл [2 ммоль/л], несмотря на реанимационные мероприятия, проведенные в достаточном объеме [1]).

Понятие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), которое определяется специфическими нарушениями жизненно важных функций и результами лабораторных исследований, уже давно используется для выявления сепсиса на ранних стадиях. Однако было обнаружено, что критерии ССВО имеют недостаточную чувствительность и специфичность при повышенном риске смерти, что является основным аспектом использования такой концептуальной модели. Отсутствие специфичности может быть обусловлено тем, что ССВО чаще является адаптивным, а не патологическим ответом.

Справочные материалы

1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al: The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA 315:801–810, 2016.

Этиология

Большинство случаев септического шока вызвано внутрибольничными грамотрицательными бактериями или грамположительными кокками и часто возникает у пациентов с ослабленным иммунитетом и у пациентов с хроническими заболеваниями. Реже возбудителями являются грибы рода Candida. Следует заподозрить послеоперационную инфекцию (глубокую или поверхностную) в качестве причины септического шока у пациентов, которые недавно перенесли операцию. Неспецифическая, редкая форма шока, вызванная токсинами стафилококков и стрептококков называется синдромом токсического шока.

Септический шок встречается чаще у новорожденных ( Неонатальный сепсис), у пожилых людей и беременных женщин. Предрасполагающие факторы включают:

Лейкопению (особенно, связанную с раком или лечением цитотоксическими лекарственными средствами)

Наличие инвазивных устройств (в том числе эндотрахеальных трубок, сосудистых или мочевых катетеров, дренажей и других инородных материалов)

Первоочередным лечением являются антибиотики или кортикостероиды

К наиболее распространенным локализациям инфекции относятся легкие, мочевые и желчные пути и ЖКТ.

Патофизиология

Патогенез септического шока полностью не изучен. Воспалительные агенты (например, бактериальный токсин) провоцируют выработку провоспалительных медиаторов, включая ФНО и ИЛ-1. Эти цитокины вызывают нейтрофильно-эндотелиальную клеточную адгезию, активируют механизмы свертывания крови и обуславливают образование микротромбов. Они также способствуют высвобождению других медиаторов, включая лейкотриены, липоксигеназу, гистамин, брадикинин, серотонин и IL-2. Им противостоят противовоспалительные медиаторы, такие как IL-4 и IL-10, в результате механизма обратной отрицательной связи.

Сначала артерии и артериолы расширяются, уменьшается периферическое артериальное сопротивление; сердечный выброс, как правило, увеличивается. Этот этап называется тепловым шоком. Позже, сердечный выброс может уменьшиться, падает АД (с или без увеличения периферического сопротивления), и появляются типичные признаки шока.

Даже на стадии увеличенного сердечного выброса, вазоактивные медиаторы приводят к тому, что кровоток минует капилляры (распределительный дефект). Ослабленный капиллярный ток из этого шунтирования наряду с капиллярной обструкцией микротромбами уменьшают доставку кислорода и снижают выведение углекислого газа и других продуктов распада. Гипоперфузия приводит к дисфункции, а иногда и к недостаточности одного или более органов, включая почки, легкие, печень, мозг и сердце.

Коагулопатия может развиться из-за внутрисосудистой коагуляции с участием основных факторов свертывания крови, усиленного фибринолиза, и чаще комбинации обоих.

Клинические проявления

Симптомы и признаки сепсиса могут быть малозаметными и часто легко принимаются за проявления других заболеваний (например, белая горячка, первичная дисфункция сердца, эмболия легочной артерии), особенно у послеоперационных больных. У пациентов с сепсисом, как правило, отмечаются: лихорадка, тахикардия, обильное потоотделение и тахипноэ; АД остается в норме. Также могут присутствовать другие признаки инфекции, являющейся ричиной сепсиса. По мере ухудшения состояния больного с сепсисом или при развитии септического шока ранним симптомом, особенно у пожилых людей и маленьких детей, может быть спутанность сознания или снижение активности. АД снижается, однако кожа остается парадоксально теплой. Позже, конечности становятся прохладными и бледными с периферическим цианозом. Дисфункция органов приводит к появлению дополнительных симптомов и признаков в зависимости от пораженного органа (например, олигурия, одышка).

Диагностика

АД, частота сердечных сокращений и мониторинг кислородного статуса

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, уровень электролитов, креатинина и лактата

Показания инвазивного центрального венозного давления (ЦВД), Pa O ₂ и сатурации кислорода в центральной вене (ScvO₂)

Бактериологический посев крови, мочи и других потенциальных очагов инфекции, в том числе из ран у пациентов после операции

Сепсис подозревают, когда у пациента с известной инфекцией развиваются системные симптомы воспаления или органной дисфункции. Аналогичным образом, у пациентов с необъяснимыми признаками системного воспаления необходимо изучить наличие инфекционных заболеваний в анамнезе, провести медицинский осмотр и лабораторные исследования, которые включают общий анализ мочи и бактериологический посев мочи (особенно у пациентов с постоянными катетерами), бактериологический посев крови и посевы других подозрительных жидкостей организма. Пациентам с подозрением на хирургическую или скрытую причину сепсиса может потребоваться УЗИ, КТ или МРТ в зависимости от предполагаемого источника. При тяжелом сепсисе уровни C- реактивного белка и прокальцитонина в крови часто повышены и могут облегчить постановку диагноза, но эти показатели не являются специфичными. Диагноз основывается прежде всего на клинических проявлениях.

Другие причины шока (например, гиповолемия, инфаркт миокарда) должны быть исключены с помощью анамнеза, медицинского осмотра, электрокардиограммы и анализа кардиомаркеров в сыворотке крови. Даже в отсутствие ИМ гипоперфузия, обусловленная сепсисом, может привести к появлению признаков ишемии на электрокардиограмме, включая неспецифические отклонения ST-T, инверсии зубца T, наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии.

Важно выявить дисфункцию органа как можно раньше. Был разработан ряд систем оценки, но шкала динамической оценки органной недостаточности (шкала SOFA) и шкала quick SOFA (qSOFA) были одобрены в отношении риска смерти и являются относительно простыми в использовании.

С помощью критериев шкалы qSOFA выявляют пациентов, которым необходимо провести дальнейшие клинические и лабораторные исследования (должны присутствовать все 3 критерия):

Частота дыхания ≥ 22/мин

Систолическое АД ≤ 100 мм рт. ст.

Оценка по шкале SOFA является более надежной, но требует проведения лабораторных исследований ( Шкала динамической оценки органной недостаточности (SOFA)).

≥ 400 мм рт. ст. (53,3 кПа)

12,0 мг/дл (204 мкмоль/л)

САД ≥ 70 мм рт. ст.

САД 15 мкг/кг/мин в течение ≥ 1 ч

Эпинефрин > 0,1 мкг/кг/мин в течение ≥ 1 ч

Норэпинефрин > 0,1 мкг/кг/мин в течение ≥ 1 ч

5,0 мг/дл (440 мкмоль/л)

* Более высокий балл указывает на лучшее состояние неврологических функций.

F IO ₂ = фракция вдыхаемого O₂; кПа = килопаскали; САД = среднее артериальное давление; Pao₂ = парциальное давление кислорода артериальной крови.

По материалам Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al: The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA 315:801-810, 2016.

Проводят ОАК, ГСАК, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, анализ уровней электролитов в сыворотке, азота, мочевины крови и креатинина, P co ₂ и проб печени. Измерение уровня лактата в сыворотке или сатурации кислорода в центральной вене (ScvO₂) (или сразу оба анализа) могут помочь в определении лечения. Количество лейкоцитов может быть уменьшено ( 4 000/мкл) или увеличено (> 15 000/ мкл ), а количество ПМЯ-клеток может снизиться до 20%. В ходе развития сепсиса количество лейкоцитов может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от тяжести сепсиса или шока, иммунологического статуса пациента и этиологии инфекции. Одновременное использование кортикостероидов может увеличить количество лейкоцитов и, таким образом, маскировать изменения в анализах, связанные с проявлениями болезни.

Гипервентиляция с дыхательным алкалозом (низкий Pa co ₂ и повышенный pH крови) появляется рано, как реакция компенсации метаболического ацидоза. Уровень сывороточного бикарбоната обычно низкий, а уровни лактата в сыворотке и крови повышаются. Шок прогрессирует, метаболический ацидоз ухудшается, и снижается pH крови. Раннее развитие гипоксемической дыхательной недостаточности приводит к снижению соотношения PaO₂:F IO ₂, а иногда и к выраженной гипоксемии с Pa o ₂ 70 мм рт. ст. Диффузные инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки могут появляться вследствие развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Уровень мочевины и креатинина обычно прогрессивно возрастают в результате почечной недостаточности. Значения билирубина и трансаминазы могут повыситься, хотя клинически выраженная печеночная недостаточность редко встречается у пациентов с нормальными исходными функциональными пробами печени.

У большинства пациентов с тяжелым сепсисом развивается относительная недостаточность коры надпочечников (т. е. нормальный или немного повышенный исходный уровень кортизола, который не увеличивается в значительной степени в ответ на дальнейший стресс или экзогенный АКТГ). Функция надпочечников может быть проверена путем измерения сывороточного кортизола в 8 часов утра , уровень 5 мг/дл считается неадекватным. При другом подходе уровень кортизола можно измерять до и после введения 250 мкг синтетического AКТГ; повышение уровня 9 мкг/дл считают недостаточным. Тем не менее, при резистентном септическом шоке проведение анализов на кортизол не требуется перед началом кортикостероидной терапии.

Измерения гемодинамики с помощью центрально-венозного или легочно-артериального катетера ( Мониторинг и обследование тяжелобольных пациентов : Методика) могут использоваться, когда неясен тип шока или необходимы большие объемы жидкости (например, > 4–5 литров 0,9% физиологического раствора в течение более, чем 6–8 ч). Эхокардиография, проведенная у постели больного в ОИТ, является практичным и неинвазивным альтернативным методом контроля гемодинамики. При септическом шоке сердечный выброс увеличивается, а периферическое сосудистое сопротивление уменьшается, в то время как при других формах шока сердечный выброс, как правило, снижается, а периферическое сосудистое сопротивление увеличивается. Показатели ЦВД и давления заклинивания в лёгочной артерии (ДЗЛА) вероятнее всего будут в норме при септическом шоке, в отличие от гиповолемического, обструктивного или кардиогенного шока.