Гемодинамические изменения при сепсисе

Сепсис и септический шок закономерно относятся к наиболее тяжелым заболеваниям, показатели смертности при которых варьируют от 30 % до 50 % [10]. Эволюция взглядов на причины, механизмы развития, клинические проявления и формы сепсиса служит поводом для проведения регулярных согласительных конференций и выполнения дальнейших клинико-экспериментальных исследований. Согласно решениям третьего международного консенсуса по определению сепсиса и септического шока (сепсис – 3), сепсис является опасной для жизни дисфункцией органов, развившейся вследствие дизрегуляторной реакции макроорганизма на инфекцию [19]. То есть в настоящее время основным проявлением сепсиса считается наличие органной недостаточности.

Среди основных органов-мишеней, поражаемых при сепсисе, особое место занимает печень, обеспечивающая защиту организма от развития инфекционных заболеваний и являющаяся важным звеном формирования синдрома полиорганной недостаточности [5, 11].

Цель работы: анализ данных литературы о роли печени в развитии и прогрессировании сепсиса.

Как известно, печень участвует в регуляции практически всех основных путей метаболизма, что обеспечивается наличием различных типов клеток. Паренхима органа представлена гепатоцитами, составляющими порядка 60 % от общего количества клеток. Остальные – это в основном так называемые синусоидальные клетки, представленные, в частности, эндотелиальными клетками, звездчатыми макрофагоцитами (клетками Купфера) и перисинусоидальными (звездчатыми) клетками (клетками Ито).

И гепатоциты и клетки Купфера могут быть активированы при помощи патоген-ассоциированных молекулярных паттернов (PAMPs) (в частности, эндотоксином), вследствие чего запускается секреция ряда провоспалительных цитокинов, обеспечивающих повышенное поступление нейтрофилов для обезвреживания бактерий и / или бактериальных продуктов, циркулирующих в кровотоке. В условиях инфекции и при развитии сепсиса гепатоциты участвуют в регуляции иммунного ответа и сдвига метаболизма в сторону глюконеогенеза [3, 11]. В результате взаимодействия рецепторов гепатоцитов с растворимыми медиаторами сепсиса, включая эндотоксин, цитокины, вазоактивные вещества, происходит изменение их метаболизма в сторону повышения захвата аминокислот, мочевинообразования, увеличения синтеза факторов свертывания крови, системы комплемента, а также белков острой фазы воспаления. Паренхиматозные клетки печени являются также продуцентами и реактивных радикалов кислорода.

Клетки Купфера, составляющие порядка 25 % от всех резидентных макрофагов организма человека, осуществляют элиминацию циркулирующих бактерий и эндотоксина. В этой связи пациенты с хроническими заболеваниями печени характеризуются не только нарушенным клиренсом эндотоксина, но и более высокой восприимчивостью к инфекции [17].

Установлено, что клетки Купфера способны продуцировать целый ряд провоспалительных медиаторов, включая фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), известный как ключевой цитокин развития синдрома системной воспалительной реакции, а также белки острой фазы и оксид азота (No). Взаимодействие клеток Купфера с циркулирующими клетками крови (лейкоцитами, тромбоцитами, эритроцитами) приводит к развитию так называемых лейкостазов в печеночных синусоидах и усилению провоспалительных реакций. Так, в печени пациентов без признаков инфекционного поражения лейкоциты составляют порядка 1–2 % от общего числа непаренхиматозных клеток, а при сепсисе их количество увеличивается в 10–20 раз в течение нескольких часов. Эндотелиальные клетки печеночных синусоидов регулируют обмен веществ и молекул между циркулирующей кровью и перисинусоидным пространством Диссе. В условиях же сепсиса эндотелиоциты приобретают прокоагулянтную способность, обеспечивающую адгезию, активацию и миграцию лейкоцитов [16]. Одновременно с этим в эндотелиоцитах отмечается секреция провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1 и 6), а также оксида азота и оксида углерода, что приводит к нарушениям системной и внутрипеченочной гемодинамики.

К сожалению, развивающиеся при сепсисе нарушения функции печени не однозначны, в связи с чем выделяют два основных варианта клинических проявлений [12, 23]. Первый – это гипоксический гепатит, развивающийся главным образом в результате нарушений кровотока в магистральных сосудах. Второй – это желтуха или сепсис-индуцированный холестаз, обусловленный преимущественно внутрипеченочными повреждениями.

Частота выявления гипоксического гепатита при септическом шоке составляет, по данным [12], 32 % от всех случаев его развития у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, в ряде наблюдений он может привести к фульминантной печеночной недостаточности. При кардиогенном шоке гипоксический гепатит считается вторичным, поскольку развивается из-за уменьшения сердечного выброса и снижения доставки кислорода. Вместе с тем нарушения гемодинамики в печени не всегда приводят к развитию гипоксического гепатита. Важную роль в его развитии отводят зндотоксину и провоспалительным цитокинам. Авторами в экспериментах по моделированию системной эндотоксинемии у собак было установлено снижение напряжения кислорода в ткани печени. Имеются также указания о роли реоксигенации в развитии гипоксического гепатита, обусловленного процессами ишемии / реперфузии, а также окислительного стресса, ранней активации клеток Купфера и вторичной активации циркулирующих нейтрофилов [23].

Клинико-биохимические проявления гипоксического гепатита характеризуются первоначальным (в первые 24 часа) повышением в сыворотке крови уровней активности трансаминаз и лактатдегидрогеназы с последующим снижением их уровней через 2–3 дня и нормализацией показателей примерно через две недели.

Согласно данным литературы [12], в основе диагностики гипоксического гепатита лежат три критерия:

● клинические признаки сердечной, сосудистой или дыхательной недостаточности;

● длительное или транзиторное повышение в сыворотке крови активности амино-трансфераз (в 20 раз по сравнению с верхней границей нормальных показателей);

● исключение других возможных причин развития некроза ткани печени.

В качестве характерного признака используется и значительное снижение количества протромбина, ответственного за развитие геморрагического синдрома [14]. У 65 % пациентов отмечается повышение в сыворотке крови концентрации креатинина (более 20 мг/л или 177 мкмоль/л), которое, скорее всего, связано с формированием уже почечной недостаточности в условиях нарушения системного кровообращения. Несомненно, что при гипоксическом гепатите может наблюдаться и повышение уровня билирубина, но в большинстве случаев без визуальных признаков желтухи.

Признаки желтухи выявляются примерно у 20 % больных, страдающих сепсисом и / или внепеченочными инфекциями [23]. Кроме того, она может наблюдаться у пациентов, перенесших тяжелую травму и имеющих признаки синдрома системной воспалительной реакции. Считается, что любая разновидность системной инфекции (бактериальная, вирусная, простейшими) может привести к развитию желтухи, но чаще всего она проявляется при грамотрицательной бактериальной инфекции. Наиболее часто желтуха отмечается при внутрибрюшных инфекциях, в частности при перитоните, дивертикулите, аппендиците. Такие заболевания, как пневмония, инфекционный эндокардит, менингит и инфекции мочевыводящих путей, также способствуют ее развитию.

Обычно признаки желтухи определяются через 2–7 дней после начала бактериемии [13]. Тем не менее бактериемия не является четким предвестником развития печеночной дисфункции или холестаза. Так, примерно одна треть пациентов с сепсисом имеет признаки холестатической желтухи за 1–9 дней до первых положительных результатов посева крови. Наиболее часто такое наблюдается у пациентов с недостаточностью кишечного барьера (из-за сепсиса, шока, воспалительных или инфекционных поражений кишечника), что приводит к развитию бактериальной транслокации из просвета кишечника в систему воротной крови при отсутствии клинически выявляемой бактериемии.

Наиболее характерным биохимическим показателем считается гипербилирубинемия (75–80 % конъюгированного) по сравнению с небольшим повышением уровней щелочной фосфатазы и трансаминаз в сыворотке крови. Концентрация билирубина в сыворотке крови составляет, как правило, от 85 до 170 ммоль/л, но может превышать и 500 ммоль/л. Повышение уровня билирубина в сыворотке крови при сепсисе отмечается, как правило, в случаях развития уже полиорганной недостаточности, при этом высокие его концентрации сочетаются с плохим прогнозом. Однако следует добавить, что в подобных случаях должны быть исключены другие причины нарушения функций печени, в частности ишемический и медикаментозный гепатит.

Согласно данным литературы, сепсис-индуцированную дисфункцию печени подразделяют на раннюю и позднюю [20] или первичную и вторичную [21]. Ранняя (первичная) печеночная дисфункция возникает в первые часы сепсиса и связана с гипоперфузией гепатоспланхнической области. Важную роль при этом играют нарушения микроциркуляции, в том числе вследствие развития синдрома диссеминированного свертывания крови [11]. Именно ишемия и гипоксия вызывают повреждение клеток печени, проявляющееся повышением концентрации сывороточных маркеров повреждения печени (трансаминаз, лактатдегидрогеназы, билирубина). При этом развивающиеся нарушения способны к восстановлению при адекватной интенсивной терапии. Поздняя печеночная дисфункция считается более тяжелым и коварным процессом. Она обусловлена синергическим действием микроорганизмов, эндотоксинов, медиаторов воспаления и характеризуется выраженными нарушениями структуры и функции печени с формированием полиорганной недостаточности [22]. В качестве подтверждения G. Szabo с соавт. [22] приводят данные о нарушении функций печени после инфузии эндотоксина или фактора некроза опухоли при отсутствии выраженных изменений циркуляции крови.

Вместе с тем из анализа данных литературы можно заключить, что на сегодняшний день не существует четкого однозначного критерия развития печеночной дисфункции и ее недостаточности, что, соответственно, не позволяет провести и объективный анализ частоты ее развития при сепсисе. Так, K.E. Sands c соавт. [18] определяют печеночную недостаточность при наличии комплекса изменений: увеличения в сыворотке крови содержания общего билирубина более 2 мг/дл (> 34 мкмоль/л) и повышения уровня щелочной фосфатазы или аминотрансфераз более чем в два раза по сравнению с нормальными показателями. При изучении 1342 наблюдений сепсис-синдрома печеночная недостаточность отмечалась у 12 % больных в течение 28 дней от начала заболевания [18]. В то же время, согласно данным D.C. Angus с соавт. [8], печеночная недостаточность фигурировала лишь в 1,5 % наблюдений при анализе кодов патологических состояний и заболеваний, согласно МКБ-9, выявленных у 192980 больных с тяжелым сепсисом в семи штатах США.

При обследовании 312 пациентов с септическим шоком [9] установили развитие печеночной недостаточности в 20 % наблюдений в течение 72 часов от начала лечения. Печеночная недостаточность определялась по наличию как минимум двух из трех критериев:

● содержание общего билирубина более 2,5 мг/ дл (> 43 мкмоль/л),

● уровень аланинаминотрансаминазы в сыворотке в крови более чем в два раза превышает верхнюю границу нормы,

● протромбиновое время или международное нормализованное отношение более чем в 1,5 раза превышает контрольные значения [9].

Согласно решениям Международной конференции по определению сепсиса [15], для диагностики полиорганной недостаточности рекомендуется использовать шкалу Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) и Logistic Organ Dysfunction System (LODS) шкалу. Рекомендованные системы основаны на количественной оценке степени выраженности дисфункции отдельных органов, в том числе и печени. В шкале SOFA в качестве маркера используется билирубин, в системе LODS – билирубин и протромбин.

Другим важным моментом, сдерживающим выяснение роли печени в развитии сепсиса, является, на наш взгляд, относительно малое количество работ, посвященных морфологическому изучению органов и тканей, включая печень, у больных, страдающих и / или погибших от сепсиса. Более того, большинство работ по патологии сепсиса в последнее время выполнены в экспериментах на животных либо посвящены молекулярным исследованиям.

Тем не менее при аутопсийном исследовании тел больных, погибших от сепсиса и особенно от септического шока, наблюдается увеличение размеров и массы печени. В случае присоединения ДВС-синдрома печень, как со стороны капсулы, так и на разрезе, имеет пёстрый вид за счёт множественных кровоизлияний. При микроскопическом изучении препаратов ткани печени отмечаются отложения фибрина и скопления нейтрофилов в синусоидах [6]. Повреждения и некрозы гепатоцитов локализуются преимущественно в III зоне ацинусов (центральных отделов долек) [5]. К характерным признакам также относятся повреждения и уменьшение количества эндотелиоцитов и клеток Купфера, что более наглядно проявляется при иммуногистохимических исследованиях с антителами к CD 31, CD 34 и CD 68 [1, 2]. Наличие явлений холестаза при отсутствии внепеченочной обструкции служит дополнительным критерием поражения печени при сепсисе [7].

Таким образом, печень играет важную роль в развитии и прогрессировании сепсиса. Выполняя функции детоксикации и элиминации циркулирующих микроорганизмов, клетки печени способны вырабатывать разнообразные провоспалительные цитокины и биологически активные вещества, усугубляющие повреждение ткани печени и прогрессирование заболевания. Клиническими вариантами развития печеночной дисфункции при сепсисе считаются гипоксический гепатит и сепсис-индуцированный холестаз. Относительно малое количество работ, посвященных морфологическому изучению органов и тканей, включая печень, у больных, страдающих и / или погибших от сепсиса, свидетельствует о необходимости проведения полноценных клинико-патологоанатомических сопоставлений для выяснения звеньев патогенеза печеночной и полиорганной недостаточности.

Оглавление диссертации Конашов, Алексей Геннадьевич :: 2004 :: Челябинск

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Общие понятия хирургического сепсиса.

1.2. Нарушения в системе кровообращения при хирургическом сепсисе.

1.3. Кислородно-транспортная функция крови при хирургическом сепсисе.

1.4. Определение понятия эндогенной интоксикации у больных с хирургическим сепсисом.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Бактериологические исследования.

2.2. Методы исследования гемодинамики.

2.2.1. Параметры центральной гемодинамики.

2.2.2. Параметры сосудов.

2.2.3 Интегральная функций сердца.

2.2.4. Функциональные пробы кровообращения.

2.2.5. Оценка спектрального анализа параметров кровообращения у больных с хирургическим сепсисом.

2.3. Методы изучения кислородно-транспортной функции крови.

2.4. Методы исследования уровня эндогенной интоксикации.

2.4.1. Определение сорбционной способности мембран эритроцитов.

2.4.2. Определение веществ низкой и средней молекулярной массы в биологических средах.

2.4.3. Определение олигопептидов методом Лоури.

2.4.4. Определение лейкоцитарного индекса интоксикации.

2.5. Статистическая обработка результатов.

Глава 3. Причины хирургического сепсиса по данным бактериологического исследования крови.

Глава 4. Особенности гемодинамики у больных с хирургическим сепсисом.

4.1. Нарушения гемодинамики в зависимости от локализации первичного очага хирургического сепсиса.

4.2. Гемодинамика у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса.

4.3. Состояние гемодинамики у больных с хирургическим сепсисом при функциональной нагрузке.

4.4. Регуляция кровообращения у больных с хирургическим сепсисом.

Глава 5. Кислородно-транспортная функция крови у больных с хирургическим сепсисом.

Глава 6. Выраженность эндогенной интоксикации у больных с хирургическим сепсисом.'.

6.1. Степень интоксикации крови и мочи у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса.

6.2. Содержание олигопептидов в крови и моче у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса.

6.3. Различия степени интоксикации по содержанию ВНиСММ в крови и моче у больных с грамположительной и грамотрицательной бактериемией.

6.4. Различия уровня эндогенной интоксикации по содержанию олигопептидов в крови и моче у больных с грамположительной и грамотрицательной бактериемией.

6.5. Различия степени интоксикации по содержанию ВНиСММ в крови и моче у больных с клиникой хирургического сепсиса, в зависимости от локализации септического очага.

6.6. Различия уровня эндогенной интоксикации по содержанию олигопептидов в крови и моче у больных с клиникой хирургического сепсиса, в зависимости от локализации септического очага.

6.7. Различия степени интоксикации по содержанию ВНиСММ в крови и моче у больных с клиникой тяжелого хирургического, в зависимости от локализации септического очага.

6.8. Различия уровня интоксикации по содержанию олигопептидов в крови и моче у больных с клиникой тяжелого хирургического сепсиса, в зависимости от локализации септического очага.

6.9. Определение уровня эндогенной интоксикации по сорбционной способности мембран эритроцитов.

6.9.1 Различия уровня эндогенной интоксикации по сорбционной способности мембран эритроцитов у больных с грамположительной и грамотрицательной бактериемией.

6.9.2. Различия уровня эндогенной интоксикации по сорбционной способности мембран эритроцитов у больных с различной локализацией септического очага

6.10. Оценка уровня эндогенной интоксикации по лейкоцитарному индексу интоксикации у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса.

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Конашов, Алексей Геннадьевич, автореферат

Несмотря на значительные успехи в борьбе с инфекциями, хирургический сепсис остается одной из сложных и недостаточно изученных общеклинических проблем, затрагивающих различные по этиологии хирургические заболевания. Так, в Западной Европе на протяжении 50 лет (1947 - 1997) ежегодно регистрируется 300 тысяч случаев сепсиса, причем более 40% с летальным исходом (91 - 95, 180). По данным различных лечебных учреждений летальность может составлять от 30% до 80% (34). Синтез и применение новых антибиотиков, увеличение арсенала антисептических препаратов, совершенствование ле

1 I чебных технологий не привело к снижению летальности от хирургического сепсиса. Более того, в последние годы отмечается тенденция к росту числа больных хирургическим сепсисом (18 - 20, 34, 41). В основе клинического прогрессировать хирургического сепсиса лежит действие компонентов септического каскада (121 - 123), быстрый рост эндогенной интоксикации, приводящие к выраженному нарушению метаболизма, серьезным нарушениям гемодинамики и кислородно-транспортной функции крови. В настоящее время установлено, что ведущим в патогенезе и танатогенезе хирургического сепсиса являются нарушения гемодинамики и кислородно-транспортной функции крови (198 -199). В публикациях указывается на разнообразные отклонения в показателях гемодинамики и кислородно-транспортной функции крови у пациентов с разной градацией тяжести хирургического сепсиса, локализации септического очага, бактериологического спектра при выявленной бактериемии (3, 97,191,198).

Остается открытым вопрос о наличии зависимостей между слагаемыми синдрома эндогенной интоксикации, выраженностью гемодинамических нарушений и кислородно-транспортной функции крови. Синдром эндогенной интоксикации определяется не только количественными параметрами в крови веществ низкой и средней молекулярной массы, но и характером их спектрального распределения, присутствием в крови олигопептидов, а также повреждением клеточных мембран. Перспективно с точки зрения лечения и прогноза изучение слагаемых синдрома эндогенной интоксикации в зависимости от первичного очага, этиологического фактора, тяжести хирургического сепсиса.

На настоящий день изучены основные патофизиологические изменения по- ■ казателей центральной и периферической гемодинамики при хирургическом сепсисе, но в основном это достигалось путем применения инвазивных методов исследования. Применение подобных методов имеет целый ряд ограничений, в том числе тяжесть состояния больного. Кроме того, сама технология может запустить септический каскад и спровоцировать развитие септического шока (45 -46). Исходя из этого, актуальным является изучение и применение неинвазив-ных методов мониторинга гемодинамики и, в частности, импендансометрии (6 - 8, 173). Результаты, основанные на импедансометрии, совпадают с результатами мониторинга сердечного выброса, определяемого "золотым стандартом" -методом термодшиоции с применением катетера Swan-Ganza (57, 211). Работы P. Appel (1986), W. Shoemaker (1990) доказали, что синхронные измерения сердечного выброса методом термодилюции и торакальной реографии имеют высокую степень корреляции.

Актуально изучение функционального резерва и механизмов дисрегуляции центральной и периферической гемодинамики при минимальных физиологических нагрузках у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса.

Таким образом, в настоящее время актуальным является комплексное изучение патогенетических аспектов изменения центральной и периферической ге модинамики, ее регуляции, кислородно-транспортной функции крови, уровня эндогенной интоксикации в зависимости от локализации септического очага, вида инфекции, тяжести хирургического сепсиса.

Комплексное изучение центральной и периферической гемодинамики, кислородно-транспортной функции крови, уровня эндогенной интоксикации у больJ ных с разной градацией хирургического сепсиса: тяжесть состояния больного, микробный спектр, локализация септического очага. Задачи исследования:

1. Исследовать центральную и периферическую гемодинамику, ее регуляцию и спектральные характеристики методом импедансометрии у больных с разной градацией хирургического сепсиса;

2. Исследовать функциональный гемодинамический резерв у больных с разной градацией хирургического сепсиса;

3. Исследовать кислородно-транспортную функцию крови у больных с разной градацией хирургического сепсиса;

4. Исследовать уровень эндогенной интоксикации у больных с хирургическим сепсисом:

• разной тяжести хирургического сепсиса;

• разной локализации септического очага;

• разным микробным спектром;

5. Определить корреляционные зависимости между показателями гемодинамики, кислородно-транспортной функцией крови и уровнем эндогенной интоксикации у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса;

6. Определить критерии возможного неблагоприятного исхода у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса.

Впервые на основе неинвазивного гемодинамического мониторинга изучена эволюция изменений центральной и периферической гемодинамики, проведен спектральный анализ параметров кровообращения, функционального резерва, особенностей регуляции, у больных начиная с хирургического сепсиса и заканчивая септическим шоком.

Проведена комплексная оценка (плазма, эритроциты артериальной и венозной крови, моча) уровня эндогенной интоксикации у больных с разной градаI цией тяжести хирургического сепсиса, разной локализацией первичного очага и разным микробным спектром.

Патофизиологическая специфичность гемодинамических нарушений, зависимых от локализации септического очага, выявлена только у больных с хирургическим сепсисом. С нарастанием тяжести состояния, в том числе и у пациентов с разным микробным представительством, преобладают общие нарушения в регуляции и функционировании центральной и периферической гемодинамики, кислородно-транспортной функции крови.

На основе данных эндогенной интоксикации определены критерии выра- ' женности гипоперфузионных нарушений, микроциркуляторной недостаточности, а также получены маркеры нарушения функции легких. По результатам спектрального анализа показателей кровообращения получены критерии возможного неблагоприятного исхода у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса.

Теоретическая н практическая значимость.

Определены основные механизмы нарушений центрального и периферического звена кровообращения при различных градациях хирургического сепсиса: тяжесть состояния больных, локализация первичного очага, микробный спектр. Установлены патофизиологические связи между нарушениями центральной и периферической гемодинамики, кислородно-транспортной функции крови и показателями эндогенной интоксикации.

Определение уровня эндогенной интоксикации по веществам низкой и средней молекулярной массы, олигопептидам, сорбционной способности мембран эритроцитов может применяться для оценки состояния больного, адекватности проводимой дезинтоксикационной терапии, и дополнять патофизиологическую картину динамического развития синдрома полиорганной недостаточности. Маркеры нарушения функции легких (олигопнптиды артериальной и венозной I

I' крови) могут использоваться как ранние признаки острого поражения легких у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса. При септическом шоке неинвазивное мониторирование выраженности гипоперфузионных нарушений и микроциркуляторной недостаточности важно для прогноза и коррекции отрицательной динамики патологического процесса. Критерии возможного неблагоприятного исхода у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса могут использоваться для динамического контроля, за адекватностью проводимой терапии.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в преподавание патофизиологии на базе Государственного образовательного учреждении высшего профессионального образования "Челябинской государственной медицинской академии Министерства Здравоохранения Российской Федерации". Новые данные, полученные в исследовании, используются в диагностике и терапии больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса, с разной локализацией септического очага, с разным микробным пейзажем в отделении реанимации и интенсивной терапии ГКБ №8 города Челябинска. Положения, выносимые на защиту:

1. Тяжесть состояния больных сепсисом связана с эволюцией типов кровообращения. С нарастанием тяжести состояния до тяжелого хирургического сепсиса и септического шока гемодинамические проявления становятся независимыми от причины (грамположительная, грамотрицательная флора) и локализации септического очага хирургического сепсиса.

2. Значения потребления и утилизации кислорода не всегда соответствуют типу кровообращения. При тяжелом хирургическом сепсисе снижение доставки кислорода сопровождается высоким потреблением и утилизацией кислорода.

3. Результаты спектрального анализа показателей кровообращения методом импедансометрии позволяют выявить критерии неблагоприятного исхода хирургического сепсиса.

4. Характер распределения продуктов эндогенной интоксикации в артериальной и венозной крови позволяет выявить гипоперфузию и нарушения функции легких.

Апробация работы. Основные положения работы изложены на конференции биохимиков Урала, Поволжья и Западной Сибири "Актуальные вопросы

1 I теоретической и прикладной биохимии", посвященной 70-летию со дня рождения Р.И. Лифшица (Челябинск, 1999), на Первой Российской межрегиональной научно - практической конференции "Новые технологии в здравоохранении" (Челябинск, 2000), на Третьей Российской межрегиональной научно - практической конференции "Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине" (Челябинск, 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания ма 1 с териалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 23 рисунками. Библиографический указатель включает 215 источников, из них 104 - зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Нарушение гемодинамики, кислородно-транспортной функции крови и уровень эндогенной интоксикации у больных с разной градацией хирургического сепсиса"

1. Хирургический сепсис характеризуется гипердинамическим и нормодина-мическим типом кровообращения. При гпердинамическом типе выше доставка, потребление, утилизация кислорода, при активном участии центральных и периферических механизмов регуляции кровообращения с преобладанием на уровне микроцйркуляции процессов ауторегуляции. При нормоди-намическом типе выявлено перераспределение центральных и периферических механизмов регуляции с преобладанием центрального звена, в том числе и на уровне микроциркуляторного русла. В антиортостазе выявляются ранние признаки скрытой сердечной недостаточности.

2. Для тяжелого хирургического сепсиса характерен гиподинамический тип кровообращения с высокими значениями потребления и утилизации кислорода на фоне сниженной доставки кислорода, нарушения барорегуляции, истощение центральных и периферических механизмов компенсации артериальной гипотензии с преобладанием местных механизмов ауторегуляции.

3. Для септического шока характерен тяжелый гиподинамический синдром с критическими значениями показателей центральной и периферической гемодинамики, кислородно-транспортной функции крови, с полным срывом, разбалансировкой центральных и периферических механизмов регуляции кровообращения, в том числе и ауторегуляции, с самыми низкими цифрами общей мощности всего спектра регуляции.

4. Установлено на основе спектрального анализа параметров кровообращения, что при разных видах хирургического сепсиса ведущим является спектр ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы, а у больных с рефрактерным септическим шоком монорегуляция в высокочастотном спектре.

5. Получены критерии возможного неблагоприятного исхода у больных с разной градацией тяжести хирургического сепсиса по результатам спектрального анализа показателей кровообращения.

6. С нарастанием тяжести состояния больных с хирургическим сепсисом увеличивается уровень эндогенной интоксикации в артериальной и венозной крови по ВНиСММ, олигопептидам, сорбционной способности мембран эритроцитов. Установлены маркеры нарушения функции легких, гипопер-фузии, нарушений тканевого обмена специфичные для тяжелого сепсиса и септического шока.

7. Выявлено, что уровень эндогенной интоксикации при грамотрицательном хирургическом сепсисе выше, чем у больных с разной градацией тяжести грамположителыюго хирургического сепсиса. При хирургическом сепсисе и тяжелом хирургическом сепсисе самый высокий уровень эндогенной инток I сикации установлен у больных с абдоминальным сепсисом.

8. Количественные различия показателей эндогенной интоксикации при разных градациях хирургического сепсиса могут использоваться в качестве критериев прогноза, определения времени и тактики лечения.

9. Корреляционный анализ показал:

• с увеличением амплитуды пульсации сосудов микроциркуляции возрастает потребление и утилизация кислорода.

• уровень эндогенной интоксикации венозной крови возрастает при снижении: минутного объема кровообращения, доставки кислорода, амплитуды I пульсации сосудов микроциркуляции, напряжения кислорода в артериальной крови, артерио-венозного градиента по кислороду.

• обратная корреляционная связь между парциальным давлением кислорода в артериальной крови и содержанием олигопептидов в плазме, на эритроцитах артериальной крови доказывает роль олигопептидов в ранней диагностики дисфункции легких.

1. Неинвазивный мониторинг гемодинамики, кислородно-транспортной функции крови, определение уровня эндогенной интоксикации необходимо использовать в качестве динамического наблюдения, с целью диагностики, прогноза и определения тактики лечения больных, с разной градацией тяжести хирургического сепсиса начиная с первых часов госпитализации.

2. Диагностические критерии различия показателей эндогенной интоксикации при хирургическом сепсисе, тяжелом хирургическом сепсисе можно использовать в выборе адекватной терапии и динамическом наблюдении индивидуально в каждой группе по локализации септического очага (таблица №45,46).