Доврачебная помощь при послеродовых гнойно септических заболеваниях

В соответствии с Положением о департаменте здравоохранения Кировской области, утвержденным постановлением Правительства области от 16.04.2013 № 205/215, с целью обеспечения качества оказания медицинской помощи населению:

1. Утвердить региональный клинический протокол профилактики послеродовых гнойно-септических инфекций (далее – протокол) согласно приложению.

2. Главным врачам областных государственных медицинских организаций Кировской области обеспечить внедрение протоколов и мониторинг их выполнения при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

3. Контроль за исполнением распоряжения возложить на заместителя главы департамента здравоохранения Кировской области


Глава департамента Е.Д. Утемова

ПОДГОТОВЛЕНО
Начальник отдела по развитию медицинской помощи детям и службы родовспоможения департамента здравоохранения Кировской области М.В. Савинова

СОГЛАСОВАНО
Заместитель главы департамента здравоохранения Кировской области А.В. Пересторонина
Заместитель начальника отдела правовой и кадровой работы департамента здравоохранения Кировской области Ю.Е. Коковихина

Условия оказания медицинской помощи: круглосуточный стационар.

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ (далее - ПГСИ) - заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией, возникающие в течение 42 суток с момента родов. Инфекционные заболевания, выявленные в послеродовом периоде, но патогенетически не связанные с беременностью и родами (грипп, дизентерия и др.), к группе послеродовых заболеваний не относят.

Послеродовые гнойно-септические заболевания встречаются у 4-6 % родильниц. Они могут быть следствием инфицирования во время беременности и попадания инфекционного агента в процессе родов или сразу после них. Этому способствует нарушение целостности тканей мягких родовых путей во время родов, снижение иммунитета во время беременности. Одновременно беспорядочный прием антибиотиков в настоящее время приводит к появлению измененных форм микроорганизмов, которые из непатогенных становятся патогенными и могут стать причиной гнойно-септических заболеваний.

Основными возбудителями гнойно-септических заболеваний у рожениц и родильниц являются анаэробы, энтерококки, кишечная палочка, стрептококки, стафилококки. Часто наблюдается смешанная инфекция. В последнее время все большую роль играют анаэробные неспорообразующие бактерии.

Классификация. К послеродовым гнойно-септическим заболеваниям локального характера относятся: эндометрит, нагноение послеоперационной раны промежности и раны после кесарева сечения. Генерализованные формы заболевания проявляются акушерским перитонитом, сепсисом.

Выделяется группа риска по развитию ПГСИ: проведение оперативных вмешательств, наличие факторов риска.

Факторы риска:

  • Колонизация стрептококком группы В
  • Хронический эндометрит; эндометрит после предшествующих родов, абортов.
  • Текущая инфекция нижних половых путей
  • Угроза прерывания беременности после 28 недель
  • Мекониальное окрашивание вод
  • Безводный период свыше 12 часов
  • Длительность родов свыше 18 часов или количество pV более 3
  • Температура в родах выше 37,7°С
  • Крупный плод, многоплодная беременность
  • Везикулопустулез новорожденного
  • Ручное обследование полости матки
  • Объем кровопотери свыше 1000 мл
  • Массивные травмы родовых путей (разрывы шейки матки 3 степени, влагалища 3 степени, гематома влагалища)

Цель исследования: усовершенствовать алгоритм ведения пациенток с различными формами гнойно­септических заболеваний (ГСЗ).

Дизайн: когортное проспективное сравнительное исследование.

Материалы и методы: в исследование были включены 276 женщин, поступивших в гинекологический стационар с ГСЗ с 01.01.2014 по 31.12.2016 г. По клиническому течению, тактике ведения, исходу пациенток разделили на две когорты, соответствующие клиническим формам ГСЗ: неосложненные и осложненные. У пациенток обеих групп оценивали жалобы, течение беременности и родов, время манифестации заболевания, клиническую картину, лабораторные показатели.

Результаты: в результате исследования создан алгоритм ведения пациенток с ГСЗ, включающий санацию очага инфекции, адекватную антибактериальную терапию в зависимости от вида возбудителя, инфузионную и антикоагулянтную терапию.

Заключение: разработанный алгоритм ведения пациенток с различными формами послеродовых ГСЗ позволил всех у 276 (100%) участниц сохранить репродуктивную функцию и избежать ранних послеоперационных осложнений.

Послеродовые гнойно­септические заболевания (ГСЗ) являются одной из актуальных проблем современного акушерства вследствие их высокой распространенности, отсутствия тенденции к снижению их частоты. Они стойко занимают в течение последних 10 лет 4­е место в структуре причин материнской смертности в мире [1, 2] . По данным Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ), в Москве от инфекционных осложнений погибла 1 пациентка в 2013 г.; 3 — в 2014 г.; ни одной — в 2015 г. и 1 пациентка — в 2016 г. [3] .

В последние десятилетия во всем мире отмечается стойкая тенденция к росту распространенности абдоминального родоразрешения, обусловленная перинатальной направленностью акушерства [4] . В Москве также наблюдается ежегодный рост удельного веса кесарева сечения: так, в 2000 г. его доля составляла 16% от общего числа родов, в 2010 г. — 22%, а к 2013 г. выросла до 24,2%; в 2014 г. — 24,9%, но в 2015 г. отмечается незначительное снижение — 24,5%, которое сохранилось и в 2016 г. — 24,6% за счет увеличения числа родов, хотя абсолютные цифры свидетельствуют о росте общего числа операций кесарева сечения на 900 женщин, что связано с общемировой тенденцией [3] .

По данным ДЗМ, основным показанием к оперативному родоразрешению является рубец на матке после предыдущего кесарева сечения (32%), у 11% женщин — аномалии родовой деятельности, у 9% — отягощенный акушерский анамнез, у 5% — преэклампсия, у 3% — клинически узкий таз, у 5% — экстрагенитальные заболевания, у 2% — предлежание плаценты, у 9% — тазовое предлежание, у 24% — показания со стороны плода [3] . Рекомендованный ВОЗ в 1985 г. как желательный диапазон частоты кесарева сечения 10–15% в России просуществовал всего 10 лет.

В свою очередь, высокая частота выполнения абдоминального родоразрешения обусловила увеличение количества и тяжести послеоперационных инфекционных осложнений [5] .

Как любое хирургическое вмешательство, кесарево сечение сопряжено с различного рода осложнениями, среди которых превалируют воспалительные процессы. Несмотря на совершенствование техники операции, использование современных шовных материалов и антибактериальных препаратов, кесарево сечение остается сложной операцией и создает дополнительный риск возникновения послеродовых послеоперационных осложнений [5, 6] .

Поэтому риск развития гнойно­воспалительных заболеваний после кесарева сечения в 20 раз выше, чем при естественных родах [5–8] . Известно, что увеличение доли абдоминального родоразрешения на 1% повышает частоту развития послеродовых гнойно­септических осложнений в 2 раза. Материнская смертность после кесарева сечения, особенно повторного, в 4 раза выше, чем после родов per vias naturales [1, 5] . Причин формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения достаточно много: интраоперационные кровотечения, ранение соседних органов, неправильно выбранный метод операции, послеоперационные осложнения (гематолохиометра, эндометрит) [9, 10] .

Послеродовой эндометрит является основной причиной неполноценного рубца на матке и генерализации инфекции. Формирование всех последующих гнойных осложнений в послеродовом периоде — следствие прогрессирующего эндометрита. Частота эндометрита после самопроизвольных родов в среднем составляет 2–5%, после кесарева сечения — 10–30% [11, 12] . Инфекционный процесс в матке после оперативного родоразрешения отличается тяжелым и длительным течением, сопровождается воспалительными изменениями шва на матке и его несостоятельностью, развитием перитонита и генерализацией инфекции [13–15] .

Распространенность тяжелых осложнений эндометрита, к числу которых относят перитонит, тазовые абсцессы, сепсис, — менее 2%, но именно на их долю приходится значительное количество наблюдений материнской смерти [5, 11] .

Одним из наиболее грозных гнойно­септических осложнений, сопровождающихся высокой смертностью (15–40%), является акушерский перитонит. По данным ДЗМ, в 2012 г. зарегистрированы 5 наблюдений акушерского перитонита, в 2013 г. — 6, в 2014 г. — 4, в 2015 и 2016 гг. — по 11 [3] . Причиной акушерского перитонита у 98% пациенток становится осложнение кесарева сечения, у 1–2% — обострение воспалительного процесса придатков матки. Инфицирование брюшины, приводящее к развитию акушерского перитонита после кесарева сечения, происходит тремя путями: у 30% женщин инфицированное содержимое полости матки попадает в брюшную полость во время операции, у 15% кишечная микрофлора проникает в брюшную полость на фоне послеоперационного пареза кишечника, у 55% инфицирование брюшной полости возникает при несостоятельности шва на матке на фоне эндометрита. Несостоятельность шва на матке, в свою очередь, у 70% женщин связана с неправильным наложением шва, неполноценным гемостазом во время операции с образованием гематомы послеоперационного шва, к которой присоединяется инфекция, и лишь у 30% пациенток — с репаративными возможностями организма [5, 12, 16–18] .

Течение сепсиса и септического шока в акушерстве сопровождается меньшей летальностью, чем у других категорий пациентов (в акушерстве — до 28%, у небеременных женщин — 20–50%). Этому способствуют такие факторы, как более молодой возраст, менее отягощенный преморбидный фон, расположение первичного очага инфекции в полости таза — доступной зоне для диагностических и хирургических вмешательств, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам широкого спектра действия.

При рассмотрении вопроса о тяжелом сепсисе и септическом шоке в акушерстве особое внимание следует уделять современным критериям постановки диагноза. Необходимо помнить, что при развитии этих тяжелейших осложнений речь идет не просто о клинике, например, послеродового эндометрита — локальном гнойном очаге, а о системном поражении, и очень часто традиционные симптомы (увеличение размеров матки, гнойные выделения) могут просто отсутствовать. Положительные бактериологические пробы выявляются всего в 58% клинических наблюдений, и на них в первые часы оказания помощи нельзя рассчитывать. Проводимая терапия основного заболевания также может сглаживать остроту проявления некоторых симптомов. Именно на этапе своевременной постановки диагноза и санации очага инфекции происходит большинство ошибок, имеющих фатальные последствия. Системные проявления вплоть до развития полиорганной недостаточности и шока могут значительно опережать локальные симптомы гнойного очага, и без учета современных критериев постановки диагноза невозможно адекватное оказание помощи данной категории пациенток [19] .

Отличительной особенностью современного оперативного акушерства является снижение частоты перитонита и сепсиса, зарегистрированных в послеродовом периоде. Несмотря на все профилактические мероприятия, нет тенденции к снижению частоты эндометрита, который в современных условиях имеет торпидное течение с невыраженной клинической симптоматикой, что побуждает к углубленному изучению методов диагностики и адекватного лечения, чтобы избежать перехода в тяжелые формы ГСЗ.

Цель исследования: усовершенствовать алгоритм ведения пациенток с различными формами ГСЗ.

По клиническому течению, тактике ведения, исходу пациенток разделили на две группы, соответствующие клиническим формам ГСЗ: неосложненные (n = 265) и осложненные (n = 11). Первая группа состояла из трех подгрупп: женщины с эндометритом после самопроизвольных родов (n = 198), после оперативных родов (n = 61) и после оперативных родов с частичной несостоятельностью швов на матке (n = 6). Во вторую группу входили две подгруппы: 10 пациенток с перитонитом и одна с перитонитом и сепсисом.

У всех участниц проведены стандартные клинические, лабораторные и морфологические исследования.
Клинико­анамнестический метод — изучение акушерского анамнеза, особенности течения вагинальных и абдоминальных родов. У всех женщин оценивали соматический статус с использованием визуальных и физикальных методов.
Клиническое лабораторное обследование включало клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмму, определение группы крови и резус­фактора, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала, измерение уровня прокальцитонина (ПКТ), бактериологическое исследование выпота брюшной полости у прооперированных родильниц.

Инструментальное обследование: трансваганальное и транс­абдоминальное УЗИ малого таза, УЗИ брюшной полости, рентгенография органов брюшной полости, КТ и МРТ у родильниц с осложненными формами ГСЗ.
Материал для морфологического исследования (содержимое полости матки, рубцово­измененные фрагменты матки) забирался во время инвазивных диагностики и лечения и хирургических операций.

Данные подвергали статистической обработке с использованием пакета программ Statistica 12,0; SPSS. Применяли метод описательной статистики с определением среднего арифметического, дисперсии, стандартного отклонения, 95%­ного ДИ. Достоверность различий оценивали с помощью непараметрического U­критерия Манна — Уитни. Различия считали статистически значимыми при p Рис. 1. Ультразвуковая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой). Здесь и далее в статье фото авторов

Рис. 2. Ультразвуковая картина полной несостоятельности шва на матке. Стрелка 1 — полная несостоятельность шва на матке, стрелка 2 — свободная жидкость в брюшной полости

Всем родильницам производилась рентгенография органов брюшной полости. МРТ и КТ делали женщинам с осложненными формами ГСЗ и с частичной несостоятельностью швов на матке. При рентгенографии у 45,0 ± 7,0% женщин обнаружены уровни в петлях тонкой и толстой кишки. У всех обследуемых, которым проводили КТ и МРТ, выявлены признаки частичной или полной несостоятельности передней стенки матки.

Пациенткам с неосложненными формами ГСЗ назначалась антибактериальная терапия, согласованная с клиническим фармакологом, включавшая ингибиторозащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III–IV поколения и имидазол. При тяжелых формах эндометрита и при частичной несостоятельности швов на матке применяли карбопенемы и гликопептиды. Следует учитывать, что ни один из цефалоспоринов не обладает достаточной эффективностью против энтерококков, поэтому при подозрении на энтерококковую инфекцию целесообразно использовать препараты пенициллинового ряда. В нашем исследовании энтерококковая инфекция была диагностирована у 79 (29,8%) пациенток.

Выбор той или иной комбинации препаратов определяется тяжестью течения эндометрита и спектром возбудителей. Проводилась инфузионная, дезинтоксикационная терапия. С целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений назначался бемипарин натрия в дозе 2500 МЕ 1 раз в сутки.

Всем родильницам с неосложненными ГСЗ после самопроизвольных и оперативных родов производилась гистероскопия с целью удаления патологического субстрата из полости матки и адекватной санации очага инфекции. Гистероскопия позволяет выявить эндометрит, обусловленный остатками плацентарной ткани, эндометрит с некрозом децидуальной ткани, эндометрит с частичной несостоятельностью швов на матке, санировать полость и назначить дифференцированное лечение [20] . Шести (100%) родильницам с частичной несостоятельностью швов на матке проводилась гистероскопия в сочетании с лапароскопией, причем чем раньше предпринято это вмешательство с диагностической или лечебной целью, тем лучше исход заболевания, тем меньше вероятность развития акушерского перитонита (рис. 3, 4).

Рис. 3. Гистероскопическая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой)


Рис. 4. Лапароскопическая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой)

Всех родильниц с подозрением на акушерский перитонит госпитализировали в реанимационное отделение для проведения клинико­лабораторного обследования. Незамедлительно начиналась интенсивная антибиотикотерапия, инфузионная, дезинтоксикационная терапия. При выявлении перитонита с синдромом системной воспалительной реакции или без него по данным прокальцитонинового теста предположительный объем операции включал метропластику, а при ее невозможности — экстирпацию матки, однако окончательное решение принималось в каждом случае индивидуально интраоперационно. При диагностировании перитонита и сепсиса показана экстирпация матки как источника инфекции, однако, учитывая возможности стационара, вопрос может решается индивидуально в каждом конкретном случае.

Антибактериальные препараты до получения результатов бактериологического исследования назначали по согласованию с клиническим фармакологом и с учетом применения антибиотикотерапии в послеродовом периоде. Девяти (81,8%) родильницам назначены карбапенемы в сочетании с гликопептидами и имидазолом, 2 (18,2%) — карбапенемы в комбинации с гликопептидами и оксазолидином.

После получения результатов клинико­лабораторного исследования при наличии данных за перитонит совместно с хирургами 11 родильницам произведена нижнесрединная лапаротомия. По характеру экссудата у 8 (72,7%) из них был выявлен фибринозно­гнойный перитонит, у 3 (27,3%) — серозный. У 4 (36,4%) женщин имелись гнойно­воспалительная инфильтрация тканей по ходу швов с гнойным расплавлением шва, несостоятельность швов, у 6 (54,5%) — воспалительная инфильтрация тканей по ходу швов с полной несостоятельностью швов, у 1 (9,1%) — расплавление шва на всем протяжении с полной несостоятельностью.

Всем пациенткам с несостоятельностью швов на матке и акушерским перитонитом вне зависимости от формы и распространенности перитонита были выполнены органосохраняющие операции. Программированные релапаротомии проведены 2 (18,2%) родильницам, они помогли адекватно санировать брюшную полость и, самое главное, сохранить матку, а значит, репродуктивную функцию. У одной пациентки диагностировали перитонит и сепсис, при этом при релапаротомии должны были произвести экстирпацию матки как источника инфекции, но с учетом положительной динамики удалось сохранить орган. В послеоперационном периоде продолжалась дезинтоксикационная, инфузионная терапия.

Родильницы с эндометритом после самопроизвольных и оперативных родов выписаны в удовлетворительном состоянии на 4,4 ± 2,2 суток, с эндометритом после оперативных родов и частичной несостоятельностью швов на матке — на 5,5 ± 1,1 суток, с осложненными формами ГСЗ — на 9,1 ± 2,3 суток.

ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящее время диагностика послеродовых ГСЗ основывается на данных анамнеза, клинической картине, результатах клинико­лабораторного исследования.

Для акушерского перитонита характерна стертая клиническая картина, основными и наиболее ранними проявлениями которой становятся неспецифические симптомы, что значительно затрудняет своевременную диагностику, увеличивая временной интервал между началом заболевания и постановкой правильного диагноза.

Определено, что причиной возникновения послеродового инфекционного заболевания чаще всего служит эндогенная инфекция. Показаны многолетние колебания микробиологических показателей цервикального канала женщин с преобладанием грамположительной или грамотрицательной флоры, сохранение ведущей роли в генезе послеродовых заболеваний Enterococcus ecium и Enterococcus faecalis и возрастание значения Streptococcus agalactiae, Streptococcus haemolyticus, Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa [5] . Acinetobacter baumannii является завсегдатаем стационара, устойчивым к пенициллинам и цефалоспоринам I поколения, с ним ассоциируется чрезвычайный высокий уровень летальности (30–60%). На фоне сниженного иммунитета такая инфекция может привести к летальному исходу от инфекционно­токсического шока и полиорганной недостаточности.

Инфекционные осложнения возникают как после родов через естественные родовые пути, так и после абдоминальных родов. Инфекционный процесс в матке после кесарева сечения отличается более тяжелым и длительным течением, нередко сопровождается развитием воспалительных изменений миометрия в области шва на матке и является ведущей причиной генерализованных форм послеродовой инфекции. Развитие перитонита чаще всего связано с несостоятельностью швов на матке и присоединением инфекции, реже — с технической погрешностью наложения швов. В ходе исследований установлено, что, несмотря на совершенствование хирургических технологий родоразрешения, кесарево сечение становится фактором риска ГСЗ чаще, чем вагинальные роды [5, 7] . ГСЗ органов малого таза сопутствовали осложнения, обусловленные нарушениями системы гемостаза, соматическими и генитальными заболеваниями неинфекционной природы.

На основании проведенного нами исследования был разработан алгоритм ведения пациенток с различными формами ГСЗ (рис. 5). Пациенток с неосложнеными формами ГСЗ госпитализировали для обследования в отделение гинекологии, с осложненными — в отделение реанимации. В засимости от формы ГСЗ назначались дезинтоксикационная, инфузионная, антикоагулянтная и эмпирическая антибактериальная терапия. Родильницам с эндометритом после самопроизвольных и оперативных родов проводили гистероскопию; с эндометритом и частичной несостоятельностью — гистероскопию в сочетании с лапароскопией, при необходимости — санационную релапароскопию. Родильницам с осложненными формами ГСЗ осуществляли лапаротомию. В зависимости от уровня ПКТ и возможности метропластики производили органосохраняющее вмешательство. С целью адекватной санации очага инфекции также проводили программированные релапаротомии. При содержании ПКТ более 2 нг/мл показана гистерэктомия, в нашем случае удалось сохранить матку.

Рис. 5. Алгоритм ведения родильниц с гнойно-септическими заболеваниями


ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Разработанный алгоритм ведения пациенток с различными формами послеродовых гнойно­септических заболеваний позволил у всех 276 (100%) участниц сохранить репродуктивную функцию и избежать ранних послеоперационных осложнений.

429. Открытие этиологии родильной горячки связано с именами:

а) Н. М. Максимовича-Амбодика

б) И. Ф. Земмельвейса, Л. Пастера

г) Симпсона – Н. Н. Феноменова

д) Л. А. Русакова, Н. М. Занченко

430. Первый этап распространения послеродовой инфекции по классификации Сазонова-Бартельса включает:

а) послеродовой эндометрит

б) инфильтрат промежности и расхождение швов

в) послеродовую язву на шейке матки

г) гнойную рану на стенке влагалища

431. Второй этап распространения инфекции по классификации Сазонова-Бартельса не включает:

г) тазовый тромбофлебит

д) прогрессирующий тромбофлебит

432. Третий этап распространения инфекции по классификации Сазонова-Бартельса не включает:

б) послеродовой перитонит

в) септический шок

г) прогрессирующий тромбофлебит

д) все перечисленное

433. Наиболее часто встречающаяся форма послеродового воспалительного процесса:

д) септический шок

434. Клиническая картина послеродового эндометрита включает:

а) симптомы интоксикации

б) субинволюцию матки

в) мягкую консистенцию и болезненность матки при пальпации

г) характер лохий, не соответствующий дню послеродового периода

д) все перечисленное

435. Группу риска по развитию эндометрита в послеродовом периоде составляют беременные и роженицы:

а) имеющие хронические очаги инфекции

б) с длительным безводным периодом в родах

в) после оперативного родоразрешения

436. Лечение послеродового эндометрита не включает:

а) антибактериальную терапию

б) выскабливание полости матки

в) дезинтоксикационную терапию

г) применение иммуномодуляторов

д) промывание полости матки антисептическим раствором

437. Развитие перитонита в послеродовом периоде чаще всего обусловлено:

б) несостоятельностью швов на матке после кесарева сечения

в) послеродовым аднекситом

д) послеродовым параметритом

438. Показанием к экстирпации матки в послеродовом периоде не является:

а) тазовый тромбофлебит

в) сепсис без метастазов

г) септический шок

д) сепсис с метастазами

439. Для субинволюции матки не характерно:

а) отсутствие симптомов интоксикации

б) наличие симптомов интоксикации

в) несоответствие размера матки дню послеродового периода

г) мягкая безболезненная при пальпации матка

д) характер лохий, не соответствующий дню послеродового периода

440. Для послеродового параметрита не характерно:

а) двустороннее поражение параметральной клетчатки

б) одностороннее поражение околоматочной клетчатки

в) выраженная симптоматика на 10–12-й день после родов

г) связь развития процесса в клетчатке с разрывом шейки матки

д) все перечисленное

441. Объем оперативного лечения перитонита после операции кесарева сечения:

б) экстирпация матки без придатков

в) экстирпация матки с трубами и дренирование брюшной полости

г) надвлагалищная ампутация матки и дренирование брюшной полости

д) диагностическая лапароскопия

442. Для лактостаза характерно:

а) значительное нагрубание молочных желез

б) значительное нагрубание одной молочной железы

в) симптомы интоксикации

г) свободное отделение молока

д) умеренное нагрубание молочных желез

443. Лечение лактостаза включает:

а) частое кормление грудью ребенка

б) дегидратационную терапию

г) гормональную терапию при необходимости подавления лактации

д) все перечисленное

444. Для послеродового мастита характерно:

а) симптомы интоксикации

б) позднее начало (конец 2-й – начало 3-й недели)

в) гиперемия молочной железы, болезненный ограниченный инфильтрат

г) односторонний воспалительный процесс

д) все перечисленное

445. С целью профилактики нагноения и расхождения швов на промежности при разрыве I и II степени следует использовать:

а) перманганат калия (5% раствор) местно;

б) всё перечисленное;

в) меры по предупреждению дефекации до 3-4 суток;

г) ультрафиолетовое облучение области швов;

д) нет правильного ответа

446. Инфекционно-токсический шок чаще всего развиваются под воздействием:

а) эндотоксина грамотрицательных бактерий;

б) грамположительных бактерий;

д) нет правильного ответа

447. Назовите основной возбудитель послеродового мастита:

а) эпидермальный стафилококк;

б) золотистый стафилококк;

в) стрептококки группы В;

г) анаэробные кокки;

д) нет правильного ответа

448. Наиболее частым гнойно-септическим осложнением, послеродового периода, является:

в) раневая инфекция;

д) нет правильного ответа

449. Перитонит после кесарева сечения может быть следствием:

а) инфицирования брюшной полости во время операции;

б) несостоятельности шва на матке на фоне эндометрита;

в) нарушения барьерной функции кишечника при его парезе;

г) всего перечисленного;

д) нет правильного ответа

450. Современные особенности послеродовой инфекции:

б) часто вызывается условно-патогенной микрофлорой;

в) стертость клинической картины;

г) все перечисленное.

д) нет правильного ответа

451. Риск развития воспалительных послеродовых заболеваний имеют женщины:

а) с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом;

б) с хроническим воспалительным процессом гениталий;

в) с экстрагенитальными воспалительными заболеваниями (тонзиллит, пиелонефрит);

г) со всем перечисленным;

д) нет правильного ответа

452. Принципы лечения послеродовых воспалительных заболеваний следующие:

а) антибактериальная терапия;

б) ограничение очага инфекции;

в) иммуностимулирующая терапия;

г) все выше перечисленное;

д) нет правильного ответа

453. Диагностические критерии подострого эндометрита после родов:

а) температура тела родильницы 38°С и выше;

б) тахикардия до 100 ударов в минуту;

в) лохии с примесью крови на 5-е сутки после родов;

г) все перечисленное;

д) нет правильного ответа

454. Условия, способствующие развитию лактационного мастита:

б) трещины сосков;

в) снижение иммунологической защиты организма;

г) все перечисленное;

д) нет правильного ответа

455. Тяжесть клинических проявлений послеродового эндометрита зависит:

а) от степени микробной обсемененности матки;

б) от реактивности организма;

в) от вирулентности бактериальной флоры;

г) от всего перечисленного.

д) нет правильного ответа

456. Факторы риска развития послеродовой септической инфекции:

а) урогенитальная инфекция;

б) сахарный диабет;

г) всего перечисленного.

д) нет правильного ответа

457. Путь распространения инфекции при лактационном мастите:

г) все перечисленные;

д) нет правильного ответа

458. Различают следующие фазы септического шока:

а) теплой нормотензии;

б) теплой гипотензии;

в) холодной гипотензии;

г) все перечисленные;

д) нет правильного ответа

459. Наиболее частым клиническим симптомом заболевания женских половых органов является:

б) нарушение менструации

г) все ответы правильные

д) нет правильного ответа

460. Наиболее частая причина лихорадки на 3-4-ый день после родов:

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Copyright © Иммунитет и инфекции