Диспансерное наблюдение при иерсиниозе

Иерсиниоз и псевдотуберкулез продолжают оставаться одной из наиболее значимых медико-социальных проблем, в связи с их распространенностью, проблемами лабораторной диагностики и исходами. Доказана триггерная роль Yersinia enterocolitica в формировании хронической патологии кишечника, почек, щитовидной железы и коллагенозов [1–7]. По мнению некоторых исследователей это объясняется наличием перекрестно реагирующих детерминант у иерсиний и некоторых тканевых антигенов человека, в частности, белков клеток щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), клеток соединительной ткани и тубулярного эпителия почек [4, 5, 8, 9–12]. Некоторые авторы рассматривают такие заболевания, как гломерулонефрит, тиреоидит, болезнь Грейвса–Базедова, тромбоцитопению и гемолитическую анемию, как закономерный исход иерсиниоза [7, 8, 13]. После адекватного по современным представлениям лечения затяжное и хроническое течение иерсиниозной инфекции наблюдается у 10–55% больных, у 9–25% из них формируются системные заболевания (болезнь Рейтера, Крона, Гужеро–Шегрена, хронические заболевания соединительной ткани, аутоиммунные гепатиты, эндо-, мио-, пери- и панкардиты, тромбоцитопении и др.) [14]. По данным J. A. Hoogkamp-Korstanje (1996), иерсиниоз заканчивается хронизацией в 6–35% случаев.

Нормативных документов, регламентирующих сроки и объем диспансерного наблюдения пациентов, перенесших иерсиниоз, в настоящее время нет. В практическом здравоохранении диспансерное наблюдение за реконвалесцентами осуществляется обычно в течение 1–3 месяцев после выписки из стационара [15–18]. Однако неблагоприятные исходы иерсиниозной инфекции нередко дебютируют клинически спустя некоторое время (от нескольких месяцев до нескольких лет) после острого периода болезни, причем с полиморфной симптоматикой. В большинстве случаев пациенты с формирующейся постиерсиниозной патологией обращаются за медицинской помощью не к инфекционистам, а к врачам смежных клинических дисциплин, которые зачастую расценивают клиническую картину как проявление самостоятельной нозологии, не связанной с иерсиниозом. Как показывает практика, такой подход оказывается не всегда верным. Залогом выздоровления лиц, переболевших иерсиниозом и псевдотуберкулезом, является рациональная диспансеризация [19]. Однако сроки и объем диспансерного наблюдения реконвалесцентов не индивидуализированы и, как правило, определяются врачом в ходе наблюдения.

Целью нашего исследования явилось изучение особенностей течения и отдаленных исходов генерализованной и вторично-очаговой формы иерсиниоза и псевдотуберкулеза для дальнейшей оптимизации системы диспансерного наблюдения больных.

Материалы и методы

Наблюдали 295 больных (198 мужчин и 97 женщин) в возрасте от 16 до 65 лет (49,2% в возрасте 19–25 лет и 38% в возрасте 26–45 лет), находившихся в 1995–2005 гг. под динамическим наблюдением с иерсиниозом (206 больных) и псевдотуберкулезом (89 больных). Из них 256 больных были госпитализированы в ИКБ № 2 г. Москвы и 39 наблюдались амбулаторно. Критерии включения больных: верифицированный диагноз иерсиниоза или псевдотуберкулеза; генерализованная и вторично-очаговая форма псевдотуберкулеза и иерсиниоза средней степени тяжести; возраст от 15 до 65 лет; отсутствие острой и хронической внебольничной микст-инфекции, тяжелых сопутствующих заболеваний, указаний на аутоиммунные заболевания в анамнезе больного и его кровных родственников и заболеваний, сопровождающихся иммунодефицитным состоянием (вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, первичные иммунодефицитные состояния (ПИДС), вторичные иммунодефицитные состояния (ВИДС)), и алкоголизма; информированное согласие больного на длительное амбулаторное наблюдение. Большинство больных (62,4%) были госпитализированы в поздние сроки — после 6–10 дня от начала болезни. Диагноз был верифицирован у 92,5% больных бактериологическими (посев кала, крови, мочи и мазка с задней стенки глотки на диагностические среды для выявления роста и идентификации иерсиний (ФГУН ГНЦ ПМБ, п. Оболенск) и серологическими (РА и РНГА (НИИЭМ им. Пастера, СПб), ИФА (IBL, Germany) методами. У 7,5% больных ни один из использованных методов не позволил подтвердить клинический диагноз, что может объясняться сроками проведения обследования (более 3 лет от дебюта болезни). Однако типичная клиническая картина и наличие специфических антител в анамнезе позволили нам включить этих больных в разработку. Несмотря на преобладание молодого возраста, подавляющее большинство больных (69,5%) имели сочетанную хроническую патологию ЖКТ и желчевыводящих путей, ЛОР-органов, мочеполовой системы, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы и щитовидной железы в стадии ремиссии.

В работе была использована клиническая классификация, предложеная Н. Д. Ющуком и Г. Н. Кареткиной в 1988 г. В соответствии с ней 184 пациента переболели генерализованной формой иерсиниоза (101 больной) и смешанной формой псевдотуберкулеза (83 больных); 111 больных — вторично-очаговой формой (ВОФ) иерсиниоза (105 больных) и псевдотуберкулеза (6 больных).

Продолжительность диспансерного наблюдения у большинства больных составила от 1 года до 5 лет, у пациентов с хроническим течением (49 больных) — до 10 лет. В течение первого года после острого периода пациентов обследовали комплексно каждые 2–3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев при отсутствии жалоб и отклонений в состоянии здоровья. При наличии клинико-лабораторного неблагополучия — более часто, по мере необходимости. По показаниям во время диспансерного наблюдения больные проходили обследование у ревматолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, кардиолога, окулиста, дерматолога, гинеколога и гинеколога-эндокринолога с проведением необходимых лабораторно-инструментальных исследований.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью метода непараметрической статистики с использованием критерия Манна–Уитни и c2 для сравнения средних величин. Стадийная оценка клинических признаков в зависимости от исхода болезни проводилась с использованием регрессионного анализа с составлением уравнений регрессии. Математическая и статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета статистических программ SPSS (9-я версия, допустимая ошибка Е = 5%).

Результаты и обсуждение

Длительное диспансерное наблюдение за переболевшими иерсиниозом и псевдотуберкулезом позволило нам разделить исходы иерсиниозной инфекции на несколько групп:

Полученные данные показывают, что большинство больных (55,2%) после перенесенной иерсиниозной инфекции выздоравливали, при этом наилучший прогноз имели больные, принадлежащие к возрастной группе 19–25 лет (табл.). В то же время у 44,7% переболевших сформировались различные по генезу патологические состояния, входившие в категорию неблагоприятных исходов заболевания и наблюдавшиеся с довольно высокой частотой в возрастной группе 26–45 лет. Среди неблагоприятных исходов ведущее значение приобретало хроническое течение инфекционного процесса — 16,6%, а формирование этого исхода отмечалось чаще в возрасте старше 25 лет. В группу риска по развитию заболеваний и состояний, имеющих аутоиммунную и аллергическую природу, наоборот, входили преимущественно пациенты моложе 26 лет. Относительно неблагоприятные исходы несколько чаще были отмечены примерно в равной степени у больных 16–18 лет и 26–45 лет, особенно с формированием новых заболеваний с преобладанием инфекционно-воспалительного компонента (64,5% от числа случаев с относительно неблагоприятным прогнозом). Что касается резидуальных явлений, то общая частота их развития была относительно небольшой и составляла 5,1% с явным преобладанием в этой группе больных старше 45 лет.

Циклическое течение иерсиниоза/псевдотуберкулеза наблюдалось у большинства больных (65,3%) с генерализованной формой и 5,4% больных с вторично-очаговой формой болезни (p

Ключевые слова: иерсиниоз, псевдотуберкулез, варианты течения, отдаленные исходы, диспансерное наблюдение.

Н. Д. Ющук, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
И. В. Шестакова, кандидат медицинских наук
МГМСУ, Москва

Дата и номер приказа Минздрава России

1.1.Класс I.Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99)

1.1.1. Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при шигеллезе (дизентерии) легкой степени тяжести

1.1.2. Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при кампилобактериозе легкой степени тяжести

1.1.3. Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при псевдотуберкулезе, иерсиниозе легкой степени тяжести

1.1.4. Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при острых кишечных инфекциях и пищевых отравлениях легкой степени тяжести

1.1.5. Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при диарее и гастроэнтерите предположительно инфекционной этиологии легкой степени тяжести

1.1.6. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при туберкулезе костей и суставов

1.1.7. Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при коклюше легкой степени тяжести

1.1.8. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при детям при хронической надпочечниковой недостаточности

1.1.9. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при остром некротическом язвенном гингивите

1.1.10. Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (herpes simplex)

1.1.11. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при контагиозном моллюске

1.1.12. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при болезни, вызванной вирусом

иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией)

1.1.13. Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при инфекционном мононуклеозе легкой степени тяжести

1.1.14. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при кандидозе кожи и ногтей

1.2.15. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях губы I — IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)

1.2.16. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях губы I — IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)

1.2.17. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях полости рта 0 – IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)

1.2.18. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях полости рта 0 – IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)

1.2.19. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях ротоглотки 0 – IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)

1.2.20. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях ротоглотки 0 – IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)

1.2.21. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях гортаноглотки 0 – IV стадии (обследование при проведении

1.2.22. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях гортаноглотки 0 – IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)

1.2.23. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях пищевода I – IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)

1.2.24. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях пищевода I – IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)

1.2.25. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях желудка I – IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)

1.2.26. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях желудка I – IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)

1.2.27. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях ободочной кишки I — IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)

1.2.28. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

1.2.29. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

метастатических и рецидивных новообразованиях ободочной и прямой кишки IV стадии (химиотерапевтическое лечение)

1.2.30. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях прямой кишки I – IV стадии (обследование при проведении

1.2.31. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях прямой кишки I – IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)

1.2.32. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях печени и внутрипеченочных желчных протоков I — IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)

1.2.33. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

1.2.34. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях печени и внутрипеченочных желчных протоков I — IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)

1.2.35. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях поджелудочной железы (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)

1.2.36. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях поджелудочной железы (обследование в целям установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)

1.2.37. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях поджелудочной железы I — IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)

1.2.38. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях поджелудочной железы IIB — IV стадии (нерезектабельный процесс, химиотерапевтическое лечение)

1.2.39. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях носа и придаточных пазух 0 — IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)

1.2.40. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях носа и придаточных пазух 0 — IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)

1.2.41. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях гортани 0 – IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)

1.2.42. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях гортани 0 – IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)

1.2.43. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях трахеи I — IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)

1.2.44. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях трахеи I — IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)

1.2.45. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях легкого I – IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)

1.2.46. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при генерализованном

немелкоклеточном раке легкого IIIB — IV стадии при наличии медицинских противопоказаний к хирургическому лечению (химиотерапевтическое лечение)

1.2.47. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях костей и суставных хрящей I — IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)

1.2.48. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях костей и суставных хрящей I — IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)

1.2.49. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях кожи (меланома, рак) I — IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)

1.2.50. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях кожи (меланома, рак) I — IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)

1.2.51. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях соединительной и мягких тканей I — IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)

1.2.52. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях соединительной и мягких тканей I — IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)

1.2.53. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях шейки матки 0 – IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)

1.2.54. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях шейки матки 0 – IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)

1.2.55. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях тела матки 0 – IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)

1.2.56. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях тела матки 0 – IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)

1.2.57. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях яичников 0 – IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)

1.2.58. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях яичников I – IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)

1.2.59. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях почки 0 — IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)

1.2.60. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях почки 0 — IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)

1.2.61. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях мочевого пузыря 0 — IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)

1.2.62. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях мочевого пузыря 0 — IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)

1.2.63. Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при глиобластоме

1.2.64. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях щитовидной железы 0 — IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)

1.2.65. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных

новообразованиях щитовидной железы 0 — IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)

1.2.66. Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при преждевременном

половом созревании, в том числе вторичного генеза

1.2.67. Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при лимфобластной

неходжкинской лимфоме (группа стандартного риска)

1.2.68. Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при лимфобластной

неходжкинской лимфоме (группа среднего риска)

1.2.69. Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при лимфобластной

неходжкинской лимфоме (группа высокого риска)

1.2.70. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при резистентном и

рецидивирующем течении множественной миеломы и других злокачественных

1.2.71. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при множественной миеломе и других злокачественных плазмоклеточных новообразованиях (поддерживающая терапия после трансплантации аутологичного или аллогенного костного мозга)

1.2.72. Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при остром лимфобластном

лейкозе стандартного риска (поддерживающая терапия)

1.3.Класс III.Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50-D89)

1.3.73. Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при B12-дефицитной анемии (при устранимой причине дефицита витамина B12)

Читайте также: