| Приоритеты: |
Рисунки к патенту РФ 2096039
Изобретение относится к области медицины, а именно инфекционным болезням, и предназначено для лечения больных рожей как в стационарных, так и амбулаторных условиях.
В настоящее время известны средства лечения больных рожистым воспалением, основанные на местном применении ряда препаратов, обладающих анальгетическим и противовоспалительным действием. К ним относятся аппликации из сока каланхоэ [2] орошение хлорэтилом [3] олазолем [4] Недостатком средств, применяемых в комплексной терапии больных рожистым воспалением, является их низкая эффективность в предотвращении рецидивов рожи, поскольку указанные препараты не обладают антибактериальной активностью в отношении как морфологически полноценных, так и L-форм ГС [5]
С учетом этого обстоятельства H.М. Ковалевой было предложено лечение больных рожей с применением аппликаций 50% раствора димексида [6] в комбинации с натриевой солью бензилпенициллина (2000000 ЕД), 1% р-ра димедрола (2 мл), 0,5% р-ром новокаина (30 мл) и 3% р-ром преднизолона (1 мл). Лечение больных рожей с использованием аппликаций димексида в вышеописанной комбинации является наиболее близким к заявляемому, и взято в качестве прототипа. Несмотря на положительные стороны указанного средства, такие как противовоспалительные, антимикробные анальгетические и фибринолитические свойства, его применение оказалось малоэффективным для профилактики ранних рецидивов рожи. Это обстоятельство связано с тем, что применение димексида в комбинации с пенициллином оказывает свое бактерицидное действие лишь на бактериальные формы ГС, но никак не на появляющиеся в периоде реконвалесценции рожи (причем, нередко под влиянием тех же антибиотиков) L-формы возбудителя. Впоследствии L-формы ГС могут при благоприятных условиях реверсировать снова в полноценные бактериальные структуры, способные вызвать повторные заболевания рожей, т.е. рецидивы. Следует учитывать и тот факт, что антимикробные и иммуносупрессорные свойства указанного средства могут оказывать свое отрицательное влияние на и без того имеющийся у больных дисбактериоз кожи нижних конечностей. Не редким при применении аппликаций димексида оказались и аллергические реакции [6]
Данные литературы [7,8] и наши собственные наблюдения [9] свидетельствуют о том, что наиболее значимыми конкурентами патогенных и условно патогенных микроорганизмов, способных персистировать на кожных покровах (в том числе и в виде L-форм), являются т.н. липофильные дифтероиды, относящиеся к роду коринебактерий. Наиболее часто встречающимся представителем рода коринебактерий на коже здоровых лиц является C. xerosis [8] Последние, как известно, благоприятствуют созданию у практически здоровых людей кислой среды верхних слоев дермы путем значительного снижения pH ее секретов, что обеспечивает бактерицидный эффект в отношении патогенной микрофлоры и особенно ГС. [7,8] Как установлено в наших исследованиях [9] количество липофильных коринебактерий резко снижается (вплоть до полного исчезновения) у больных, страдающих рожей нижних конечностей. Естественно, это создает благоприятные условия для колонизации кожи этих больных различными патогенными и условно-патогенными микроорганизмами (грибами, стафилококками, стрептококками и т.д. ). В частности, для больных, подверженных заболеванию рожей нижних конечностей, постоянное пребывание на коже бактериальных и особенно L-форм ГС чревато повышенным риском развития рецидивов заболевания.
Таким образом, существенным недостатком прототипа является его низкая антибактериальная, а следовательно, и противорецидивная эффективность в отношении расположенных на поверхности кожи как полноценных, так и L-форм ГС, его отрицательное влияние на кожный микробиоценоз, а также аллергические реакции, возможные при его применении.
Целью настоящего изобретения является сокращение числа рецидивов у больных рожей нижних конечностей и побочных реакций, возникающих при накожном применении лекарственных средств.
Для обоснования целесообразности использования для лечения больных рожей нижних конечностей разработанного нами средства, на кафедре микробиологии и вирусологии N 1. Ростовского государственного медицинского университета проведены исследования по изучению антимикробной активности указанного средства в отношении регулярно высевающихся с кожи у больных рожей нижних конечностей микроорганизмов: эпидермального стафилококка (S. epidermids), гемолитического стафилококка (S. haemolyticus), морфологических полноценных форм и L-форм ГС и микрококков (М. varians).
Апробация предлагаемого средства была проведена в 5-м инфекционном отделении больницы скорой медицинской помощи N 1 (БСМП 1) г. Ростова-н/Д, являющимся базой кафедры инфекционных болезней Ростовского государственного медицинского университета. Методом алфавитной рандомизации были сформированы 2 группы больных рожей нижних конечностей, у которых рецидивы болезни регистрировались не реже 1 раза в год. Всем больным назначали антибиотикотерапию с использованием одного из препаратов пенициллинового ряда (бензилпенициллин, ампициллин, оксациллин и др.), который вводили внутримышечного по 4,0 8,0 г в сутки в течение 7 10 дней, а затем и линкомицина, вводившегося либо внутримышечно по 0,6 г раза в день, либо перорально по 0,5 г 3 раза в день в течение 7 дней. Кроме того, больным опытной группы (n 35 чел.) на кожу голени пораженной конечности ежедневно в течение всего периода пребывания в стационаре и в последующем не реже 1 раза в 6 8 дней в течение 4-х месяцев реконвалесцентного периода наносили тонким слоем 1 1,5 мл предлагаемого средства. Больным контрольной группы (n 37 чел.) на тех же анатомических участках аналогичным курсом проводили аппликацию 50% раствора димексида (67 мл) в комбинации с натриевой солью бензилпенициллина (2000000 ЕД), 1% р-ра димедрола (2 мл), 0,5% р-ром новокаина (30 мл) и 3% р-ром преднизолона (1 мл) по 2 ч дважды в день.
Трижды до начала лечения, к моменту выписки из стационара и 4 месяца спустя проводили исследования симбионтной микрофлоры на коже нижней трети голени пораженной конечности. Результаты исследования представлены в табл. 2.
Как видно из табл. 2, использование в комплексной терапии рожи предлагаемого средства приводит к значительному уменьшению в динамике заболевания числа больных, у которых на коже пораженной конечности регистрируются L-формы ГС, а также морфологически полноценные формы ГС и S.haemolyticus (по сравнению с контрольной группой). Особенно четко указанная закономерность проявляется к концу 4-го месяца применения данного средства. Кроме того, у больных, леченных с использованием средства, отмечалось нормализация частоты встречаемости на коже представителей кожной симбионтной микрофлоры C.xerosis и M. luteus. Таким образом, лечение больных рожей предлагаемым средством способствовало значительному уменьшению регистрации на коже L-форм ГС и оказывало корригирующее влияние на состояние кожного микробиоценоза пораженной конечности.
Специально проведенные исследования показали, что необходимости в ежедневном применении больными средства в реконвалесцентном периоде болезни нет. Как видно из табл. 3, состояние кожного микробиоценоза на месте перенесенной рожи спустя 5-10 дней после обработки средством практически остается таким же. Ситуация начинает ухудшаться лишь после 10-го дня перерыва.
Аллергические и другие побочные реакции на средство отсутствовали.
Эффективность предлагаемого средства оценивали также и по частоте рецидивирования болезни в течение 4-х месяцев диспансерного наблюдения (табл. 4).
Как показали проведенные исследования, предлагаемое нами средство для лечения больных рожей нижних конечностей позволило значительно сократить частоту рецидивирования болезни, что несомненно свидетельствует о его противорецидивной эффективности. Кроме того, практически свелись к нулю аллергические реакции, возможные при накожном применении лекарственных средств.
Использование предлагаемого средства иллюстрируется двумя клиническими примерами.
Больная М. 62 г. поступила в 5-е инфекционное отделение БСМП-1 г. Ростова-на-Дону (и. б. N 824 94) по поводу часто рецидивирующей формы рожи левой голени и стопы. Страдает рожистым воспалением в течение 15 лет. Рецидивы заболевания не реже 1 раза в месяц. Систематически принимала антибиотики, включая линкомицин, периодически осуществлялось курсовое проведение накожных аппликаций с димексидом однако рецидирование заболеваний продолжалось. При изучении микробного пейзажа кожи левой нижней конечности выявлено полное отсутствие С.xerosis, M. luteus, наличие морфологически полноценных и L-форм ГС, S. haemolyticus. Проведенное лечение предлагаемым средством ежедневно в течение 10 дней в остром периоде болезни и, затем, после выписки из стационара 1 раз в 7 дней способствовало полному прекращению рецидивов рожи (в течение 4-х месяцев наблюдения). Контрольное бактериологическое исследования выявило наличие С. xerosis, M.luteus, отсутствие бактериальных и L-форм ГС, S.haemolyticus.
Больная К, 66 лет, находилась на лечении в 5-м инфекционном отделении БСМП-1 г. Ростова-на-Дону (и.б. N 1016 94) по поводу часто рецидивирующей рожи правой голени. Болеет в течение 8 лет, рецидивы рожи каждые 2 3 месяца. В течение 4 последних лет болезни дважды проводилась годичная бициллинопрофилактика и трижды курс (в течение 10 дней) накожных аппликаций димексида. Рецидивы заболевания практически не сокращались. При бактериологическом исследовании кожи пораженной конечности микрофлора была представлена исключительно стафилококково-стрептококковой ассоциацией (морфологически полноценными и L-формами ГС, S.haemolyticus, S. epiderrmidis), нефтерментирующими бактериями. После проведения курса лечения предлагаемым средством ежедневно в остром периоде болезни в течение 14 дней и, в последующем, 1 раз в неделю на протяжении 4-х месяцев, рецидивов рожи не регистрировали. Контрольное бактериологическое исследование в конце срока наблюдения не выявило полноценных и L-форм ГС. На коже регистрировались S.epidermidis, С. xerosis, М. luteus, выявлялись единичные колонии S.haemolyticus.
Заявляемое средство, по сравнению с прототипом, имеет следующие преимущества:
1) сокращает более чем в 6 раз число рецидивов рожи;
2) не вызывает при применении аллергических реакций.
Источники информации
1. Черкасов В.Л. Рожа. Л. Медицина, 1986, 199 с.
2. Сокол А.С. Казацкая Г.Г. Свирид Г.М. Эффективность комплексного лечения больных рожей с применением сока каланхоэ. Врачебное дело, 1973, N 3, с. 137-139.
3. Расколов М.Г. Рожа. Автореф. дис.д.м.н. Свердловск, 1974, 42с.
4. Гебеш В.В. Митченко И.К. Семенченко И.Г. и др. Эффективность олазоля в комплексном лечении больных рожей. Акт. пробл. рожист. инф. Тез. 1-й Всесоюзн. науч.-практ. конф. М. Ворошиловград, 1989, с. 28-29.
5. Машковская М. Д. Лекарственные средства. М. Медицина, 1988, т.2, с. 15, 47.
6. Ковалева H. М. Комплексное лечение больных рожей с применением димексида. Клин. хирургия, 1981, N 1, с. 20 22)
7. Фролов Е.П. Барьерно-защитные функции кожи. В кн. Кожа. Под ред. А.М. Чернуха, В.М.Фролова. М. Медицина, 1982, с.124 140.
8. Нобл У. Микробиология кожи человека. М: Медицина, 1986, 392 с.)
9. Пшеничная H.Ю. Леус И.H. Характеристика микрофлоры кожи у больных с рожистым воспалением. 47-итоговая научная конференция (аннотации докладов и материалы для науки студентов, молодых ученых и специалистов РОДHМИ). Ростов-на-Дону, 1993, с. 43.
10. Тимаков В.Д. Коган Г.Я. Семейство Micoplasmatacea и L-формы бактерий. М. Медицина. 1981. -371 с.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
![]()
Рожистое воспаление традиционно считается инфекционной болезнью, протекающей с тяжелыми осложнениями и высокой летальностью [5, 33].
Сегодня болезнь характеризуется стабильно высоким уровнем заболеваемости, не имеющим тенденции к значительному снижению. Официально случаи рожистого воспаления не регистрируют, поэтому фактически точные сведения о заболеваемости отсутствуют. По выборочным данным средняя заболеваемость рожистым воспалением в России составляет 12–20:10 000, а в странах Европы – 4,3:10 000 взрослого населения. В структуре инфекционной патологии рожистое воспаление занимает четвертое место после заболеваний дыхательного тракта и вирусных гепатитов. Заболевание регистрируется преимущественно в старших возрастных группах [7, 15, 23].
В последнее десятилетие клиническими и эпидемиологическими наблюдениями многих авторов отмечено изменение клинической симптоматики и течения рожистого воспаления. Наблюдается тенденция резкого увеличения числа пациентов с деструктивными формами рожистого воспаления (около 19 % случаев заболеваний осложняется гнойно-некротическими процессами, протекающими по типу некротического фасциита или распространенного целлюлита). Такие пациенты подлежат комплексному, в том числе и оперативному, лечению в условиях общехирургического стационара [12, 14, 23].
Лечение больных рожистым воспалением комплексное и проводится дифференцированно с учетом характера местных проявлений, тяжести течения заболевания и наличия осложнений [17].
Больные с легким течением первичной рожи могут лечиться в амбулаторно-поликлинических условиях. Показаниями к госпитализации в стационар является средне-тяжелое или тяжелое течение, локализация воспалительного процесса на лице, рецидивы заболевания [17, 20, 22].
Неосложнённые формы рожистого воспаления находятся в компетенции клиники инфекционных болезней. Больные с гнойными осложнениями или некрозами, а также с буллезной и геморрагической формами госпитализируются в хирургические стационары.
Комплекс лечебных мероприятий обычно включает этиотропную, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию [17, 9].
Традиционно, исходя из стрептококковой природы заболевания, препаратами выбора для лечения больных рожей считаются β-лактамы (пенициллины и цефалоспорины) [17, 33]. Однако при деструктивных формах заболевания эти препараты малоэффективны.
В развитии осложнённых форм рожистого воспаления основную роль играет не монокультура β-гемолитического стрептококка группы А, а ассоциация бактериальных патогенов (золотистый стафилококк, коагулазонегативный стафилококк и бактерии сем. Enterobacteriace) [25, 29]. Такой набор возбудителей требует включения в антибактериальную терапию препаратов более широкого спектра или их комбинаций, например препаратов группы фторхинолонов и макролидов [30].
В последние годы наблюдается постепенное снижение эффективности линкомицинотерапии, которая традиционно считалась эффективной в отношении L-форм стрептококков [10].
Для повышения результативности антибактериальных препаратов и одновременного снижения числа и выраженности аллергических реакций рекомендуется осуществлять эндолимфатическое введение антибиотиков. Однако этот метод применим лишь для ограниченного круга пациентов без нарушения периферического лимфо- и кровообращения.
С целью оптимизации антибактериальной терапии ряд исследователей считает перспективным применение системной энзимотерапии. Сочетанное применение антибактериальных препаратов с Вобэнзимом и Флогэнзимом повышает концентрацию антибиотиков в очаге воспаления, а также снижает их токсичность и побочные действия [26].
Имеются публикации, посвященные использованию комплекса природных цитокинов (перфузата ксеноселезенки) методом непрямой эндолимфатической терапии [10]. Однако широкого применения в клинике данный метод не нашёл.
Таким образом, ведущее место в лечении больных рожистым воспалением занимает антибактериальная терапия. Выбор препарата и способ его введения зависят от индивидуальной переносимости, чувствительности возбудителя и условий лечения.
С другой стороны, с развитием иммунологии меняется представление о роли иммунитета в патогенезе инфекционных и гнойно-септических заболеваний. Меняется и качественный подход к лечению данной категории больных.
При рожистом воспалении наблюдается дисбаланс в системе клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета. В остром периоде заболевания происходит достоверная супрессия Т-зависимого звена иммунитета. В отношении состояния В-зависимого звена данные весьма противоречивы. Однако большинство исследователей сходятся во мнении, что в период разгара заболевания количество иммуноглобулинов классов А, М, G снижено, особенно у пациентов с рецидивирующими и осложнёнными формами. В периоде рековалесценции концентрация иммуноглобулинов без дополнительной стимуляции не достигает показателей здоровых лиц [2, 3, 20]. С целью устранения этих нарушений весьма перспективным является применение препаратов иммуномодулирующего и иммунокорректирующего действия. Получены положительные результаты при включении в комплексное лечение больных рожистым воспалением таких препаратов, как нуклеинат натрия, левомизол, пентоксил, глутоксим, продигиозан, иммунофан и др. [11, 17, 31].
Обращает на себя внимание новый на отечественном фармакологическом рынке иммуномодулятор Деринат. В литературных источниках имеется единственное сообщение об использовании препарата Деринат в комбинации с фторхинолонами у пациентов с различными формами рожи. По мнению авторов, включение дерината в комплекс лечения больных рожей повышает активность комплемента, β-лизинов, бактерицидной активности сыворотки крови [15].
Рожистое воспаление характеризуется выраженной интоксикацией, которая нередко возникает раньше местной эритемы и во многом определяет последующее течение заболевания. Поэтому дезинтоксикационную терапию назначают с первых дней заболевания. Объем инфузионной терапии подбирается индивидуально, учитывая форму заболевания и степень выраженности симптомов интоксикации [2, 4, 9,17].
В качестве десенсибилизирующей терапии при легком и среднетяжелом течении заболевания показаны антигистаминные препараты. Сегодня из этой группы наиболее эффективными препаратами являются супрастин, кларотадин, цетиризин и лоратадин [17].
При рецидивирующей форме рожистого воспаления на фоне выраженного лимфостаза целесообразно применение глюкокортикоидов. Назначается дексаметазонил и преднизолон внутрь или внутривенно в зависимости от тяжести течения болезни [25, 34].
С целью коррекции микроциркуляторных расстройств целесообразно применение антиагрегантов (пентоксифиллин, тиклопидин, плавикс) [8, 17].
Определённые положительные результаты получены при применении озонотерапии. Целью этой методики является подавление свободнорадикальных реакций в очаге воспаления и запуск антиоксидантных механизмов. Озонотерапия способствует улучшению трофики в очаге воспаления, восстановлению структурной и функциональной полноценности клеток, а также нормализации показателей перекисного окисления липидов [10, 16].
Для купирования процессов перекисного окисления липидов также известно назначение антигипоксантов и антиоксидантов (мексидол, актовегин, эмоксипин).
Местное лечение рожистого воспаления следует проводить лишь при наличии обширных буллезных элементов, некрозов и гнойных осложнений [12, 14, 33].
В остром периоде при эритематозно-буллезной форме рожистого воспаления неповрежденные пузыри вскрывают, после выхода экссудата накладывают повязки с жидкими антисептиками (фурацилин, риванол, димексид и др). Наложение на эритематозную поверхность ихтиоловой мази, мази Вишневского приводит к образованию обширных булл, поверхностных некрозов и контактных дерматитов [12, 14, 33].
Больные с осложнёнными формами рожистого воспаления подлежат хирургическому лечению. Вскрытие гнойника с иссечением некротизированных тканей следует проводить в кратчайшие сроки с момента поступления больного в стационар. Радикальное пособие рассматривается как единственный метод предупреждения инфекционно-токсического шока у этой категории больных. Сочетание хирургического вмешательства с местными аппликациями противовоспалительных средств позволяет добиться быстрой регрессии воспаления [9, 10, 24, 27].
Интересным представляется вопрос о выборе препарата для местных аппликаций. Выбор лекарственного средства зависит от конкретной фазы течения раневого процесса [15, 36].
По-прежнему в практике гнойной хирургии для санации гнойных очагов широко используются антисептические средства, такие как мирамистин и диоксидин, 0,05 % раствор хлоргексидина или 3 % раствор перекиси водорода [15, 28].
Однако в литературе стали встречаться данные о наличии ряда побочных эффектов у данных препаратов. Растёт резистентность микроорганизмов к диоксидину, а 3 % перекись водорода оказывает цитолитический эффект на грануляционную ткань [15, 37].
Кроме того, применение жидких антисептиков в фазу активной экссудации требует 2–3 перевязок в сутки. Известно, что тампоны, помещенные в рану, быстро высыхают и теряют свои осмотические свойства, необходимые для очищения раны от гноя [29].
Для местного лечения ран мягких тканей активно используются и мазевые лекарственные средства на основе диоксидина, мирамистина, левомицетина. Особую группу препаратов составляют лекарственные средства на основе соединений металлов. В хирургической практике успешно используются сетчатые материалы, содержащие ионы серебра, например Atrauman Ag, Physiotulle Ag, Biatain Ag. Применительно к ранам на фоне рожистого воспаления хорошо зарекомендовал себя аквакомплекс титана глицеросольвата. Препарат обладает противовоспалительным, противоотёчным, анальгезирующим действием, не вызывая побочных эффектов [39].
Положительный местный эффект оказывает применение физиотерапевтических методов. В клинике активно назначают ультрафиолетовое облучение и ультравысокочастотную терапию очага воспаления в остром периоде заболевания [1, 19, 34]. Эффективно ультрафиолетовое облучение аутологичной крови, которое проводится в зависимости от тяжести течения заболевания от 2 до 12 сеансов с интервалами 1–2 суток.
Широкое распространение в медицине получило применение лазерной терапии. Она обладает выраженным противовоспалительным эффектом, нормализует микроциркуляцию в очаге воспаления, восстанавливает реологические свойства крови, усиливает репаративные процессы. Методы низкоинтенсивной лазеротерапии неинвазивны, поэтому легко переносятся пациентами [21, 30, 35].
Таким образом, сегодня в арсенале практикующих врачей находится огромное количество современных препаратов в различных комбинациях и способах применения. Сочетание симптомов общего и местного воспаления требует особого комплексного подхода с учетом характера и тяжести заболевания.
Рецензенты:
Чередников Е.Ф., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии, ВГМА им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж;
Читайте также:
Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
