Боль в пояснице при бруцеллезе

Введение

Бруцеллез чаще всего регистрируется в странах и регионах с хорошо развитой животноводческой отраслью сельского хозяйства. Чаще всего заболевают лица молодого трудоспособного возраста, что наносит урон социально-экономической стороне и является ещё одним аспектом актуальности этой проблемы. Бруцеллез - системная инфекция, в которую могут быть вовлечены любой орган или система организма [1,4,5,6].

В России эндемичными районами по бруцеллезу являются: Северный Кавказ, Дагестан, где ежегодные случаи превышают 100 человек на миллион населения, Тыва, Хакасия, Адыгея, Алтайский край, Красноярский край, Ставропольский край, Поволжье, Омская область, Новосибирская область, Ростовская область, а также районы, граничащие со странами Ближнего Востока. Ежегодно в Красноярском крае регистрируется 4-5 новых случаев первично-хронического бруцеллеза, а на территории Хакасии и Тывы регистрируются ежегодно по 2-3 случая острого бруцеллеза [2,3].

Цель работы. В связи с изменением клинической картины современного бруцеллеза, отличающегося стертостью симптомов, правильный диагноз может быть установлен только на основании учета эпидемиологического анамнеза, клинического симптомокомплекса и лабораторных исследований.

Результаты и их обсуждение. Ниже мы хотим привести примеры из анамнеза заболевания обследованных нами пациентов.

История болезни № 1. Больная А., 43 года. На протяжении пяти лет беспокоили боли в крупных суставах нижних конечностей и поясничном отделе позвоночника, потливость, субфебрильная температура. Неоднократно лечилась амбулаторно по поводу ревматизма, затем в терапевтическом отделении Городской больницы г. Уяр и в санатории, после чего наступало временное улучшение. Лишь через пять лет, после того как впервые появились выше перечисленные симптомы, больная была проконсультирована врачом инфекционистом ККБ № 1 г. Красноярска и обследована на бруцеллез, причем серологические реакции Райта и Хеддльсона, а также аллергическая проба Бюрне были резко положительными, что и подтвердило диагноз первично-хронического бруцеллеза. Из эпидемиологического анамнеза было выяснено, что больная работает в разделочном цеху Уярского мясокомбината.

В данном случае такие симптомы, как боли в крупных суставах нижних конечностей при отсутствии в них видимых воспалительных изменений, боли в пояснице, повышенная потливость и длительный субфебрилитет, а также эпидемиологический анамнез служили достаточным основанием для обследования на бруцеллез.

В данном случае ошибка в диагнозе явилась следствием пренебрежительного отношения врачей к эпидемиологическому анамнезу.

Сроки установления первично-хронического бруцеллеза, как и при вторично-хронической форме, также оказываются запоздалыми. Так, в первые шесть месяцев болезни бруцеллез выявляется только у 25 % больных. В большинстве случаев запоздалая диагностика объясняется стертостью клинических симптомов, на что указывает следующая история болезни № 3.

Следует отметить, что в диагностике бруцеллеза ведущая роль принадлежит врачам поликлинической службы. В связи с полиморфизмом клинических проявлений бруцеллеза больные до установления диагноза обращаются к врачам различных специальностей. Это подтверждает и анализ данных статистики, что диагноз хронического бруцеллеза впервые установлен терапевтами 65,7 %, неврологами - в 18 %, хирургами - в 3,3 %, врачами других специальностей - в 8 %, инфекционистами только в 5 % случаев, что связано с запоздалой диагностикой бруцеллеза врачами общей практики.

Заключение. Причиной диагностических ошибок является недооценка симптомокомплекса клинических проявлений бруцеллеза в зависимости от формы заболевания. В ряде случаев не учитывается эпидемиологический анамнез, который в значительной мере способствует своевременной диагностике. Недостаточно используются специфические лабораторные методы исследования. Чаще всего диагностические ошибки являются следствием недостаточного знакомства врачей с особенностями клиники современного бруцеллеза, слабой настороженностью их в отношении этой инфекции, а также результатом неквалифицированной оценки лабораторных данных без учета их зависимости от клинической формы. В диагностике современного бруцеллеза необходимо учитывать значительное преобладание хронических форм в сравнении с остросептической, а потому и в дифференциальной диагностике в первую очередь следует учитывать поражение периферической, центральной нервной системы, суставов и различные хронические заболевания.

Рецензенты:

Тихонова Елена Петровна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск.

Бруцеллез - острое инфекционно-аллергическое, зоонозное заболевание с высокой вероятностью перехода в хроническую форму.

Возбудитель бруцеллеза относится к роду Brucella.

Существует несколько штаммов бактерий бруцелл. Одни виды встречаются у коров. Другие встречаются у собак, свиней, овец, коз и верблюдов.

В 2018 г. на территории Российской Федерации зарегистрировано 290 случаев заболевания людей бруцеллезом, из которых – 22 случая у детей до 17 лет.

Заболеваемость бруцеллезом зафиксирована среди жителей сельской местности – владельцев сельскохозяйственных животных в неблагополучных по заболеванию регионах.

Большинство случаев заражения происходит во время непосредственного контакта с инфицированным животным, предметами ухода, подстилками, остатками корма. Кроме того реализуется алиментарный путь передачи инфекции при употреблении продуктов, полученных от больного животного (молоко, молочные продукты, мясо, мясные продукты).

Бруцеллы обладают высокой заразностью, проникают через неповрежденные слизистые и через микротравмы кожных покровов.

В сыром молоке, хранящемся в холодильнике, возбудитель бруцеллеза сохраняется до 10 дней, в сливочном масле - более 4 недель, в домашнем сыре - 3 недели, брынзе - 45 дней; в простокваше, сметане - 8 - 15 дней, в кумысе, в мясе - до 12 дней; во внутренних органах, костях, мышцах и лимфатических узлах инфицированных туш - в течение 1 мес. и более; в овечьей шерсти - от 1,5 до 4 мес.

В замороженных инфицированных мясных и молочных продуктах бруцеллы остаются жизнеспособными в течение всего срока хранения.

Вероятность инфицирования бруцеллезом выше:

при употреблении в пищу непастеризованных молочных продуктов от коров, коз или других животных, зараженных бактериями

путешествующих в районы, где распространена бруцелла

при работе на мясоперерабатывающем заводе, ферме или бойне.

Общие симптомы бруцеллеза схожи с симптомами гриппа:

лихорадка (наиболее высокие цифры возникают во второй половине дня)

боли в спине, ломота в теле

плохой аппетит и потеря веса, слабость

Степень тяжести симптомов зависит от типа бруцеллы, которая вызвала заболевание:

B. abortus - легкие или умеренные симптомы, с большой вероятностью хронизации

B. canis - часто бывает рвота и диарея

B. suis может - абсцессы в разных органах

B. melitensis - серьезные симптомы, которые могут привести к инвалидности.

Симптомы бруцеллеза могут исчезнуть на несколько недель или месяцев, а затем вернуться. У некоторых людей бруцеллез становится хроническим, а симптомы сохраняются годами даже после лечения.

• эндокардит (инфекция слизистой оболочки сердца или клапанов), самое тяжелое осложнение – причина смерти
• поражение центральной нервной системы (менингит, энцефалит)
• абсцесс печени
• воспаление селезенки
• артрит
• хроническая усталость
• периодически появляющаяся лихорадка.

Перенесенный во время беременности бруцеллез может стать причиной выкидыша или пороков развития плода.

Основной метод профилактики бруцеллеза в эпидемиологически неблагоприятных районах – вакцинация, которая проводится в очагах козье-овечьего типа лицам, достигшим 18 - летия из групп профессионального риска.

Плановой иммунизации против бруцеллеза подлежат:

работники мясоперерабатывающих предприятий, осуществляющих убой скота, заготовку и переработку полученной от него продукции

животноводы, ветеринарные работники, зоотехники в хозяйствах, неблагополучных по бруцеллезу

работники бактериологических лабораторий, работающих с живыми культурами бруцелл и зараженными возбудителем бруцеллеза лабораторными животными.

Вакцинация проводится ежегодно.

В целях профилактики бруцеллеза:

• вакцинируйте домашних животных
• не допускайте покупку, продажу, сдачу на убой животных и реализацию животноводческой продукции без уведомления ветеринарной службы
• не приобретайте мясо и мясные продукты (фарш, колбаса, полуфабрикаты), молоко и молочные продукты не заводского производства, на стихийных несанкционированных рынках
• молоко, молочные продукты и продукты животного происхождения, приобретенные у частного производителя, употребляйте только после тщательной термической обработки! – откажитесь от непастеризованных молочных продуктов
• если Вы работаете в животноводческой промышленности - пользуйтесь резиновыми перчатками.

Лечение бруцеллеза продолжительное! Позаботьтесь о профилактике заранее!

(болезнь Банга, мальтийская, средиземноморская или гибралтарская лихорадка)

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Last full review/revision April 2018 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Perez, MD

Возбудителями бруцеллеза у людей являются B. abortus (от крупного рогатого скота), B. melitensis (от овец и коз), и B. suis (от свиней). B. canis (от собак) вызывает спорадические инфекции. Как правило, B. melitensis и B. suis являются более патогенными, чем другие виды Brucella.

Наиболее распространенные источники инфекции – сельскохозяйственные животные и необработанные сырые молочные продукты. Олени, бизоны, лошади, американские лоси, карибу, зайцы, цыплята и пустынные крысы также могут быть заражены; люди заражаются инфекцией от этих животных.

Заражение бруцеллезом происходит при

Непосредственном контакте с выделениями и экскрементами инфицированных животных

Употреблении недостаточно проваренного (прожаренного) мяса, сырого молока или молочных продуктов, содержащих живые бактерии

Вдыхании аэрозоля, содержащего инфекционный материал

Трансмиссии от человека человеку (в редких случаях)

Больше распространен в сельских районах, бруцеллез – профессиональное заболевание упаковщиков мяса, ветеринаров, охотников, фермеров, производителей домашнего скота и работников микробиологических лабораторий. Бруцеллез редок в США, Европе и Канаде, но случаи встречаются на Ближнем Востоке, в Средиземноморских регионах, Мексике и Центральной Америке.

Вследствие того, что очень немногие возбудители (возможно, всего лишь 10-100) могут вызвать инфекцию при передаче аэрозольным путем, вид Brucella является потенциальным агентом для биологического терроризма.

Пациенты с острым бруцеллезом без осложнений обычно выздоравливают через 2–3 нед. даже без лечения. У некоторых формируется подострое или хроническое заболевание.

Осложнения

Осложнения бруцеллеза редки, но включают подострый бактериальный эндокардит, нейробруцеллез (который включает острый и хронический менингит, энцефалит и неврит), орхит, холецистит, абсцессы печени и остеомиелит (особенно часто крестцово-подвздошный или позвоночный).

Клинические проявления

Инкубационный период бруцеллеза варьирует от 5 дней до нескольких месяцев и в среднем составляет 2 нед.

Начало может быть внезапным, с ознобом и лихорадкой, сильной головной болью, болью в суставах и пояснице, недомоганием и иногда диареей. Или начало может быть постепенным, с легким продромальным недомоганием, мышечной болью, головной болью и болью в задней части шеи, а затем повышением температуры в вечернее время.

По мере прогрессирования заболевания температура поднимается до 40-41 ° C, а затем постепенно нормализуется или почти нормализуется и сопровождается обильным потоотделением утром.

Неустойчивая лихорадка, как правило, сохраняется до 1–5 нед, сопровождается 2–14-дневной ремиссией, когда симптомы в значительной степени уменьшаются или отсутствуют. У некоторых пациентов лихорадка может быть транзиторной. У других фаза лихорадки рецидивирует один раз или неоднократно волнами и исчезает в течение месяцев или лет и может проявляться как лихорадка неизвестного происхождения.

После начальной стадии лихорадки могут появиться анорексия, потеря веса, боль в области живота и суставов, головная боль, боль в пояснице, слабость, раздражительность, бессонница, депрессия и эмоциональная неустойчивость. Имеется склонность к запорам. Появляется спленомегалия, а лимфоузлы могут быть немного или умеренно увеличены. У 50% пациентов – гепатомегалия.

Бруцеллез приводит к летальному исходу у

Диагностика

Кровь, костный мозг и бактериологический посев СМЖ

Серологические исследования в острой стадии и в период выздоровления (не достоверно для C. canis) и ПЦР

Должны быть проведены посевы крови; рост может занять > 7 дней, а субкультуры с использованием специальных сред могут потребовать выдерживания в течение 3-4 нед, поэтому лаборатория должна быть уведомлена относительно подозрения на бруцеллез.

Также можно сделать бактериологический посев костного мозга и СМЖ.

Сыворотки следует брать у больного в острой фазе и в период выздоровления, с интервалом в 3 недели. 4-кратное увеличение уровня антител или титр 1:160 или выше считают диагностическими показателями, особенно если есть данные эпидемиологического анализа и характерные клинические результаты. Количество лейкоцитов в крови в норме или уменьшено с относительным или абсолютным лимфоцитозом в острой фазе. Серологический анализ не является надежным для C. canis.

Для проведения анализа ПЦР подходит кровь или любая ткань организма. Результат анализа может быть положительным уже через 10 дней после инокуляции возбудителя.

Лечение

Доксициклин в комбинации либо с рифампицином, аминогликозидами (стрептомицин или гентамицин) или ципрофлоксацином

На время лихорадки при бруцеллезе рекомендуется соблюдение постельного режима. Сильные скелетно-мышечные боли, особенно вдоль позвоночника, могут потребовать обезболивания. Эндокардит, вызванный Brucella, часто требует хирургического вмешательства, как дополнение к терапии антибиотиками.

Если назначаются антибиотики, то предпочтительна комбинированная терапия, потому что при монотерапии высока частота рецидивов. Доксициклин в дозе 100 мг перорально 2 раза/день в течение 6 нед. в комбинации со стрептомицином в дозе 1 г внутримышечно каждые 12–24 ч (или гентамицином в дозе 3 мг/кг внутривенно 1 раз/день) в течение 14 дней снижают частоту рецидива. При неосложненных случаях вместо аминогликозидов может использоваться рифампицин в дозе 600-900 мг перорально 2 раза в день в течение 6 нед. Схемы с использованием ципрофлоксацина в дозе 500 мг перорально 2 раза в день в течение 14-42 дней плюс рифампицин или доксициклин вместо аминогликозида показали такую же эффективность.

Детям 8 лет назначают триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК) и рифампицин перорально в течение 4–6 нед.

Нейробруцеллез и эндокардит требуют длительного лечения.

Даже при лечении антибиотиками примерно у 5-15% больных возникает рецидив, поэтому все пациенты должны оставаться под наблюдением с исследованием повторных серологических титров в течение 1 года.

Профилактика

Пастеризация молока помогает предотвратить бруцеллез. Сыр, который сделан из непастеризованного молока 3 мес. тому назад, может быть заражен.

Люди, контактирующие с животными или их тушами, должны носить специальные очки и резиновые перчатки и защищать ранки на коже от инфекции. Программы по диагностике инфекции у животных, устранению зараженных животных и вакцинации молодого сероотрицательного рогатого скота и свиней востребованы в США и в некоторых других странах.

Не существует вакцины для людей; применение вакцины для животных (живой аттенуированной вакцины) у человека может вызвать инфекцию. Иммунитет после перенесенного заболевания у человека недолговечен и длится около 2 лет.

Постконтактная профилактика антибиотиками рекомендуется для пациентов с высоким риском (например, тех, кто имеет незащищенные контакты с инфицированными животными или лабораторными образцами, или получил вакцину для животных). Схемы включают доксициклин в дозе 100 мг перорально 2 раза/день в комбинации с рифампином в дозе 600 мг перорально 1 раз/день в течение 3 нед; рифампин не используется при введении вакцины против B. abortus (штамм RB51), поскольку этот штамм устойчив к рифампину.

Основные положения

Бруцеллез передается при непосредственном контакте с выделениями и экскрементами инфицированных животных или путем приема загрязненных продуктов питания или молочных продуктов.

Инфекция, как правило, вызывает лихорадку и общую симптоматику, но определенные органы (например, головной мозг, мозговые оболочки, сердце, печень, кости) поражаются редко.

Большинство пациентов выздоравливает в течение 2-3 нед. даже без лечения, но у некоторых развивается подострое, интермиттирующее или хроническое заболевание.

Диагноз устанавливают с помощью выделения культуры крови, костного мозга или СМЖ и серологического исследования в острый период и в период выздоровления.

Лечат большинство пациентов с использованием 2 антибиотиков, обычно доксициклина в комбинации с рифампицином, аминогликозидами или ципрофлоксацином; проводится мониторинг пациентов в период до 1 года для выявления рецидива.

… хронический бруцеллез с воспалением межпозвонковых суставов, нервных корешков может напоминать остеохондроз позвоночника.

Бруцеллез - заболевание, характеризующееся поражением опорно-двигательного аппарата, нервной, половой и других систем.

Бруцеллез характеризуется генерализованным поражением ретикулоэндотелиальной системы, большим клиническим полиморфизмом и хроническим рецидивирующим течением.

Бруцеллы устойчивы во внешней среде. В воде они сохраняются свыше 2 месяцев, в молоке - 40 дней, в брынзе - 2 месяца, в сыром мясе - 3 месяца, в засоленном - до 30 дней, в шерсти - до 4 месяцев. Бруцеллы погибают при нагревании и под воздействием многих дезинфицирующих веществ.

. От больного человека здоровому бруцеллы не передаются. Резервуаром и источником инфекции являются домашние животные (овцы, козы, коровы, свиньи, реже собаки). Заражение человека от больных животных происходит контактным, пищевым и воздушным путями. Заражение контактным путем особенно часто происходит при попадании на кожу околоплодной жидкости (помощь при отелах, ягнении, при уходе за новорожденными телятами, ягнятами). Часто заражаются ветеринарные работники, телятницы, чабаны и др. Заражение может наступить и при контакте с мясом инфицированных животных, с навозом. . Бруцеллы проникают через малейшие повреждения кожи. Пищевое заражение часто происходит через сырое молоко, а также при употреблении молочных продуктов (брынза, сыр, масло). Заражение воздушным путем может наступить при попадании в дыхательные пути пыли, содержащей бруцеллы (в местах выпаса и в загонах для содержания овец), а также в лабораториях при нарушении техники безопасности. Этот путь инфицирования наблюдается относительно редко. Чаще заболевают лица трудоспособного возраста (18 - 50 лет). В большинстве случаев это профессиональные заболевание.

Заболевание возникает при попадании в организм от 10 микробов. Воротами инфекции являются микротравмы кожи, слизистые оболочки органов пищеварения и дыхательных путей. На месте ворот инфекции каких-либо изменений не развивается. По лимфатическим путям бруцеллы достигают лимфатических узлов. Размножение и накопление микробов при бруцеллезе происходит преимущественно в лимфатических узлах, из которых бруцеллы периодически поступают в кровь.

После инкубационного и продромального периода, который продолжается от 2 недель до 2 месяцев, у больного развивается волнообразная лихорадка, кожные сыпи, стоматиты, лимфаденопатия, спленомегалия, могут поражаться легкие, почки и мочеполовая система, желудочно-кишечный тракт, наблюдаются миокардиты, васкулиты, тиреоидит. Острый период длительностью 2-3 месяца сопровождается головной болью, потливостью, анемией, лимфопенией с лимфоцитозом и моноцитозом, небольшим повышением СОЭ.
После латентного периода на фоне сохраняющейся гепатоспленомегалии возникает рецидив заболевания с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата. Токсико-аллергическое серозно-геморрагическое воспаление и метастатические гнойные очаги образуются в мышцах, связках, суставах, костях. Развиваются миозиты, целлюлиты, фиброзиты, артралгии, бурситы, артриты с контрактурами, тендовагиниты, хронические артрозоартриты.

Для бруцеллеза характерна выраженная аллергическая перестройка организма . Бруцеллез отличается склонностью к хроническому течению, что связано с длительным пребыванием бруцелл в организме. После перенесенного бруцеллеза формируется иммунитет, но он не очень длительный и через 3-5 лет возможно повторное заражение. Не каждое инфицирование приводит к развитию болезни. Ответная реакция зависит, вероятно, от состояния иммунной системы. У некоторых лиц инфекция протекает без каких-либо проявлений, у других развивается бурный инфекционный процесс или с самого начала протекает как хронический. Улиц с очень слабым иммунитетом даже живая бруцеллезная вакцина может вызвать реакцию, напоминающую заболевание бруцеллез.

Специфический спондилит при бруцеллезной инфекции, как правило, развивается на поздней стадии заболевания и наблюдается, главным образом при хроническом рецидивирующем его течении. В большинстве случаев поражается поясничный отдел позвоночника (излюбленная локализация - третий и четвертый поясничные позвонки), реже - шейный. Обычно одновременно вовлекаются два позвонка и более, причем не обязательно соседних. Патологический процесс, имеющий характер гранулематозного воспаления, может локализоваться в телах позвонков, межпозвонковых дисках, связках, а в отдельных случаях отмечается поражение межпозвонковых суставов. У больного возникает интенсивная локальная боль в позвоночнике, которая беспокоит как при движениях, так и в покое, а при поражении поясничного отдела иногда иррадиирует в нижние конечности. Пальпация остистых отростков соответствующих позвонков резко болезненна. Отмечается напряжение паравертебральных мышц. В ряде случаев появляются симптомы компрессионной радикулопатии.

Для хронической стадии заболевания типично сочетанное поражение крестцово-подвздошного сочленения и позвоночника. Сакроилеит нередко предшествует спондилиту. Появляются боли в крестце, пояснице, усиливающиеся при нагрузке на подвздошные кости, в положении лежа на боку, сидя. Имеется локальная болезненность при пальпации в проекции илиосакральных сочленений с обеих сторон. На спондилограммах определяется остеопороз сочленовных поверхностей, сужение суставных щелей, позже развивается субхондральный склероз и анкилоз суставов. Процесс, как правило, двусторонний.

Изменения в позвоночнике бруцеллезной этиологии весьма разнообразны. Рентгенологические изменения при бруцеллезном спондилите проявляются наличием мелких (3 - 4 мм в диаметре) очажков деструкции, окруженные склеротическим валом, находящихся чаще всего возле углов тени тела пораженного позвонка вблизи от замыкающей пластинки. Очажки эти склонны к слиянию. Остеопороз в окружающем губчатом веществе, как правило, отсутствует или выражен умеренно. Преобладающее повреждение диска проявляется снижением его высоты. Площадки позвонков становятся зазубренными. Через несколько месяцев по краям тел формируются клювовидные остеофиты, напоминающие таковые при деформирующем спондилезе, которые, однако, не бывают массивными и не соединяются по типу мостиков с аналогичными краевыми костными разрастаниями тела соседнего пораженного позвонка. Полной облитерации межпозвонкового пространства не происходит. Паравертебральные мягкотканые массы ограничиваются двумя-тремя позвоночными сегментами и склонны к обызвествлению. Характерно также появление периостальных наслоений вдоль передних и боковых поверхностей тела позвонка (оссифицирующий периостит). Нередко отмечается также обызвествление продольных связок (оссифицирующий лигаментит) на уровне пораженных дисков с отложением солей кальция в передней продольной и других связках. В случае сохранности дисков и множественного артрозоартрита межпозвонковых суставов и анкилозирующего сакроилеита картина похожа на проявления болезни Бехтерева.

В некоторых случаях рентгенологическая картина деструктивных изменений позвоночника при бруцеллезе напоминает таковую у больных туберкулезным спондилитом. Однако в отличие от туберкулезного поражения позвоночника при бруцеллезном спондилите хрящевой диск разрушается не полностью, поэтому костный блок между смежными пораженными позвонками не развивается. Как правило, не бывает при бруцеллезном спондилите и патологической компрессии тела позвонка. В редких случаях при бруцеллезе на отдельном участке позвоночного столба поражаются межпозвонковые суставы (специфический спондилоартрит) с последующим образованием грубых сращений между позвонками, которые отличаются от таковых при анкилозирующем спондилоартрите (болезни Бехтерева) тем, что не бывают распространенными и обычно асимметричны.

Оценивая неврологические осложнения бруцеллеза позвоночника, которые представлены рефлекторными мышечно-тоническим нарушениями с регионарной обездвиженностью позвоночника, корешковыми и спинальными синдромами, спондилоартралгией, необходимо принять во внимание тот факт, что бруцеллез сам по себе сопровождается разнообразными токсико-аллергическими повреждениями центральной и периферической нервной системы, к которым относятся: сосудистые церебральные нарушения от транзиторных ишемических атак до инфарктов, боковой амиотрофический синдром, полирадикулоневропатии, множественный мононеврит, туннельные синдромы, ишиалгия и синдром конского хвоста, описаны случаи мультисистемой дегенерации.

Диагноз бруцеллезного спондилита подтверждают с учетом эпидемиологии, наличия в анамнезе острой фазы болезни с ундулирующей лихорадкой, а также на основании выявления возбудителя при посеве крови, а также повышенного титра специфических антител и его нарастания в динамике при серологическом исследовании (реакции Райта и Хеддльсона), на основании внутрикожной пробы с бруцеллином (проба Бюрне). Потребность в биопсии кости возникает редко.

(1) Выделение возбудителя возможно только в специальных лабораториях. Для получения достоверных результатов наблюдают за ростом культуры не менее 3–4 недель (с периодическим пересевом). При остром бруцеллёзе посев крови положителен в 70% случаев, костного мозга - в 90%.

(2) Для диагностики бруцеллезного спондилита используют реакцию агглютинации (реакция Райта), агглютинацию на стекле (реакция Хеддельсона), реже РСК, РНГА и др. Повышение титров АТ в реакции агглютинации до 1:160 и выше, а также увеличение титров АТ в 4 раза и более в парных сыворотках должно насторожить лечащего врача. Разработаны методы ИФА, позволяющие быстрее выявлять антитела и антигены возбудителя в различных субстратах.

(3) В необходимых случаях проводят пробу Бюрне. Аллергическая кожная проба (проба Бюрне), особенно при отрицательных результатах бактериологических и серологических исследований; обычно положительна у 70–85% пациентов к концу 1-го месяца заболевания. В качестве антигена применяют бруцеллин (мелитин, абортин) - протеиновый экстракт культуры бруцелл. Пробу также применяют при проведении эпидемиологических обследований; положительна после вакцинации. У пациентов проба Бюрне становится положительной в конце 1- и на 2-й неделе болезни. Отрицательные результаты пробы позволяют исключить бруцеллёз (кроме ВИЧ-инфицированных, у которых исчезают все реакции ГЗТ).

Лечение. Неврологические осложнения бруцеллеза, в том числе вертеброгеные, хорошо поддаются адекватной терапии антибиотиками. Однако это положение, к сожалению, не распространяется на хронические формы заболевания с сочетанным поражением опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Лечение больной проходит в инфекционном стационаре. Рекомендуются антибиотики. Комбинированная антибиотикотерапия: применяют одно из следующих сочетаний - рифампицин по 600–900 мг/сутки внутрь и доксициклин по 200 мг/сутки не менее 6 недель (или несколько месяцев при осложнённом течении заболевания). При рецидиве лечение повторяют; доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза/сутки или тетрациклин по 500 мг внутрь 4 раза/сутки в течение 3–6 недель и стрептомицин по 1 г в/м 1–2 раза/сутки в течение 2 недель. Это сочетание эффективнее предыдущего, особенно при спондилите, но токсичнее; ко-тримоксазол и рифампицин по 15 мг/кг внутрь в 2–3 приёма. Применяют у детей до 8 лет: офлоксацин по 200–300 мг 2 раза/сутки и рифампицин. Глюкокортикоиды, например преднизолон по 20 мг внутрь 3 раза/сутки в течение 5–7 дней, назначают одновременно с антибиотиками при возникновении реакции Херксхаймера, тяжёлом течении заболевания, развитии панцитопении. Внутривенно вводят вакцину 1-2 мл, через 2 дня 5 мл и в дальнейшем с тем же интервалом увеличивают дозу до 125 мл. Следует помнить, что вакцина может вызвать ухудшение общего состояния вплоть до коллапса и шока. Лечение вакциной противопоказано при эндокринных, нервных и психических нарушениях. Одновременно с вакциной можно назначать противовоспалительные и обезболивающие лекарственные средства. Рекомендуется физиотерапия: электрофорез, индуктотермия, диадинамические токи и др. После устранения воспалительного процесса проводят санаторное лечение с применением грязевых аппликаций и сероводородных ванн.

Течение бруцеллезного спондилита в целом благоприятное. Как правило, полного разрушения позвонков и межпозвонковых дисков не происходит, натечных абсцессов не бывает, горб не формируется. На протяжении нескольких месяцев воспалительный процесс в позвоночнике постепенно стихает, однако в последующем в нем могут длительно сохраняться боли и ограничение подвижности.