Анафилактический шок прививка от столбняка

Интервью

Любая вакцина может вызывать ответную реакцию организма, которая обычно не ведет к серьезным расстройствам жизнедеятельности организма. Вакцинальные реакции для инактивированных вакцин, как правило, однотипны, а для живых вакцин типоспецифичны. В тех случаях, когда вакцинальные реакции проявляются как чрезмерно-сильные (токсические), они переходят в категорию поствакцинальных осложнений.

Вакцинальные реакции принято подразделять на местные и общие.

К местным реакциям относят все проявления, возникшие в месте ведения препарата. Неспецифические местные реакции появляются в течение первых суток после прививки в виде гиперемии, не превышающей 8 см в диаметре, отека, иногда – болезненностью в месте инъекции. При введении адсорбированных препаратов, особенно подкожном, в месте введения может образоваться инфильтрат.

Местные реакции развиваются в день введения вакцины, как живой, так и инактивированной, держатся не более 2-3 суток и, как правило, не требуют назначения лечения.

Сильная местная реакция (гиперемия более 8 см, отек более 5 см в диаметре) является противопоказанием к последующему применению данного препарата.

При повторном введении анатоксинов могут развиваться чрезмерно сильные местные реакции, распространяющиеся на всю ягодицу, а иногда захватывающие поясницу и бедро. Судя по всему, эти реакции имеют аллергическую природу. При этом общее состояние ребенка не нарушается.

При введении живых бактериальных вакцин развиваются специфические местные реакции, которые обусловлены инфекционным вакцинальным процессом в месте аппликации препарата. Они появляются по истечении определенного срока после прививки, и их наличие является непременным условием для развития иммунитета. Так при внутрикожной иммунизации новорожденных вакциной БЦЖ в месте введения через 6—8 недель развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5—10 мм с небольшим узелком в центре и образованием корочки, в ряде случаев отмечается пустуляция. Данная реакция обусловлена внутриклеточным размножением живых аттенуированных микобактерий с остаточной вирулентностью. Обратное развитие изменений происходит в течение 2—4 месяцев, а иногда и в более длительные сроки. На месте реакции остается поверхностный рубчик размером 3—10 мм. В случае если местная реакция имеет иной характер, ребенка следует проконсультировать у фтизиатра.

К общим реакциям относят изменение состояния и поведения ребенка, как правило, сопровождающееся повышением температуры. На введение инактивированных вакцин общие реакции развиваются спустя несколько часов после прививки, их продолжительность обычно не превышает 48 час. При этом при повышении температуры до 38 ° С и выше они могут сопровождаться беспокойством, нарушением сна, анорексией, миалгией.

Общие вакцинальные реакции разделяют на:

• слабые – субфебрильная температура до 37,5 С, при отсутствии симптомов интоксикации;

• средней силы – температура от 37,6 С до 38,5 С, умеренно выраженная интоксикация;

• сильные – лихорадка выше 38,6 С, выраженные проявления интоксикации.

Общие реакции после иммунизации живыми вакцинами развиваются на высоте вакцинального инфекционного процесса, как правило, на 8-12 день после прививки с колебаниями с 4 по 15 день. При этом помимо вышеперечисленной симптоматики они могут сопровождаться появлением катаральных симптомов (коревая, паротитная, краснушная вакцины), кореподобной сыпи (коревая вакцина), одно или двусторонним воспалением слюнных желез (паротитная вакцина), лимфаденитом заднешейных и затылочных узлов (краснушная вакцина). Появление симптомов связано с репликацией вакцинного вируса и не имеет ничего общего с поствакцинальными осложнениями. Как правило, эти реакции проходят в течение нескольких дней после назначения симптоматической терапии.

При гипертермических реакциях возможно развитие фебрильных судорог, которые, как правило, бывают кратковременными. Частота развития судорожных (энцефалитических) реакций по данным многолетних наблюдений отечественных педиатров составляет для АКДС-вакцины 4:100 000. Введение АКДС-вакцины может также явиться причиной появления пронзительного крика, продолжающегося в течение нескольких часов и, по-видимому, связанного с развитием внутричерепной гипертензии.

При возникновении сильных общих реакций назначается симптоматическая терапия.

Что касается поствакцинальных осложнений, то такие патологические процессы как вакциноассоциированный полиомиелит (ВАП), генерализованная БЦЖ-инфекция, энцефалит после коревой прививки, менингит после живой паротитной вакцины встречаются в одном и менее случае на миллион вакцинированных. В таблице 1 приведены осложнения, имеющие причинную связь с вакцинацией.

Таблица 1. Осложнения, имеющие причинную связь с вакцинацией

Клинические формы осложнений

Сроки развития после прививки

Все, кроме БЦЖ и ОПВ

Тяжелые генерализованные аллергические реакции (рецидивирующий ангионевротический отек – отек Квинке, синдром Стивена-Джонсона, синдром Лайела и др.)

Все, кроме БЦЖ и ОПВ

Синдром сывороточной болезни

Все, кроме БЦЖ и ОПВ

АКДС, АДС Коревая вакцина

Другие поражения ЦНС с генерализованными или фокальными проявлениями:

Резидуальные судорожные состояния афебрильные судороги (появившиеся после прививки при температуре ниже 38,5 ° и отсутствовавшие до прививки), повторившиеся в течение первых 12 месяцев после прививки.

Коревая, паротитная, краснушная вакцины

· у привитого здорового

· у привитого с иммунодефицитом

Генерализованная инфекция, вызванная вакциной (генерализованный БЦЖ-ит)

Остеит (остит, остеомиелит), вызванный вакциной

Лимфаденит, келоидный рубец

Сам факт чрезвычайно редкого развития поствакцинальных осложнений свидетельствует о значении индивидуальной реактивности организма прививаемого в реализации побочного действия той или иной вакцины. Особенно ярко это проявляется при анализе осложнений после применения живых вакцин. Так, частота вакциноассоциированного полиомиелита у детей первого года жизни с первичным иммунодефицитом более чем в 2000 раз превышает таковую у иммунокомпетентных детей того же возраста (16.216 и 7.6 случаев на 10 млн привитых соответственно). Проведение вакцинации против полиомиелита инактивированной вакциной (ИПВ) в 3 и 4,5 месяца жизни (согласно национальному календарю прививок России) решило проблему ВАП. Такое тяжелое осложнение как генерализованная БЦЖ-инфекция, встречающееся с частотой менее 1 случая на 1 млн первично привитых, обычно развивается у детей с тяжелыми нарушениями клеточного иммунитета (комбинированные иммунодефициты, синдром клеточной иммунной недостаточности, хроническая грануломатозная болезнь и др.). Именно поэтому все первичные иммунодефициты являются противопоказанием к введению живых вакцин.

Вакциноассоциированный менингит после прививки паротитной вакцины возникает обычно в сроки с 10 по 40 день после вакцинации и мало чем отличается от заболевания серозным менингитом, вызванном вирусом эпидемического паротита. При этом помимо общемозгового синдрома (головная боль, рвота) могут определяться слабо выраженные менингеальные симпомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). В анализах спинномозговой жидкости содержится нормальное или слегка повышенное количество белка, лимфоцитарный плеоцитоз. Для проведения дифференциального диагноза с менингитами другой этиологии проводят вирусологическое и серологическое исследования. Лечение заключается в назначении противовирусных, дезинтоксикационных и дегидратационных средств.

При инъекции в область ягодицы может наблюдаться травматическое повреждение седалищного нерва, клинические признаки которого в виде беспокойства и щажения ножки, на стороне которой был сделан укол, наблюдаются с первого дня. Эти же признаки после введения ОПВ могут быть проявлением вакциноассоциированного полиомиелита.

Тромбоциотопения входит в число возможных осложнений на введение краснушной вакцины. Доказана причинно-следственная связь тромбоцитопении с введением вакцинных препаратов, содержащих вирус кори.

Для того чтобы выяснить, явилось ли ухудшение состояния ребенка следствием присоединения интеркуррентного заболевания или осложнением на прививку, необходимо тщательно собрать сведения об инфекционных заболеваниях в семье, в детском коллективе, на предмет установления очага со схожими клиническими симптомами. Одновременно с изучением анамнеза необходимо обратить внимание на эпидемиологическую ситуацию, т. е. наличие инфекционных заболеваний в окружении ребенка. Это имеет большое значение, поскольку присоединение интеркуррентных инфекций в поствакцинальном периоде отягощает его течение и может вызвать различные осложнения, а также снижает выработку специфического иммунитета.

У детей раннего возраста этими интеркуррентными заболеваниями чаще всего бывают ОРЗ (моно- и микст-инфекции): грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальная, аденовирусная, микоплазменная, пневмококковая, стафилококковая и др. инфекции.

Если вакцинация проведена в инкубационном периоде этих заболеваний, последние могут осложниться ангиной, синуситом, отитом, синдромом крупа, обструктивным бронхитом, бронхиолитом, пневмонией и др.

В плане дифференциальной диагностики следует помнить о необходимости исключения интеркуррентной энтеровирусной инфекции (ECHO, Коксаки), которая характеризуется острым началом с подъемом температуры до 39—40 ° С, сопровождается головной болью, болью в глазных яблоках, рвотой, головокружением, расстройством сна, герпетической ангиной, экзантемой, симптомами поражения менингеальных оболочек и желудочно-кишечного тракта. Заболевание имеет выраженную весенне-летнюю сезонность ("летний грипп") и может распространяться не только воздушно-капельным, но и фекально-оральным путем.

В поствакцинальном периоде возможно возникновение кишечных инфекций, для которых характерно сочетание общей интоксикации со рвотой, диареей и другими проявлениями поражения желудочно-кишечного тракта. Сильное беспокойство, боли в животе, рвота, отсутствие стула требуют дифференциального диагноза с инвагинацией.

После прививки может быть впервые выявлена инфекция мочевыводящих путей, характеризующаяся острым началом, высокой температурой и изменениями в анализах мочи.

Таким образом, учитывая возможность возникновения осложнений на введение различных вакцин, следует иметь в виду, что развитие патологического процесса в поствакцинальном периоде далеко не всегда связано с вакцинацией. Поэтому диагноз поствакцинального осложнения правомерно выставлять только после того, как отвергнуты все остальные возможные причины, приведшие к развитию той или иной патологии.

Важным следует считать постоянное медицинское наблюдение за привитыми в поствакцинальном периоде, оберегать их от чрезмерных физических и психических нагрузок. Необходимо обратить внимание и на питание детей перед и после вакцинации. Это особенно важно для детей, страдающих пищевой аллергией. Они не должны получать в период вакцинации пищу, которая ранее вызывала аллергические реакции, а также продукты, не употребляемые ранее и содержащие облигатные аллергены (яйца, шоколад, цитрусовые, икра, рыба и др.).

Решающее значение играет предупреждение в поствакцинальном периоде инфекционных заболеваний. Не следует ставить перед родителями вопрос о немедленном проведении прививок перед поступлением или сразу после поступления ребенка в детское или дошкольное учреждение. В детском учреждении ребенок попадает в условия большой микробной и вирусной обсемененности, у него изменяется привычный режим, возникает эмоциональный стресс, все это неблагоприятно влияет на его здоровье и потому несовместимо с прививкой.

Определенное значение может иметь выбор времени года для проведения прививок. Показано, что в теплое время года вакцинальный процесс дети переносят легче, поскольку их организм более насыщен витаминами, столь необходимыми в процессе иммунизации. Осень и зима — пора высокой заболеваемости ОРВИ, присоединение которых в поствакцинальном периоде крайне нежелательно.

Детей, часто болеющих острыми респираторными инфекциями, лучше прививать в теплое время года, тогда как детей - аллергиков лучше прививать зимой, вакцинация их весной и летом нежелательна, поскольку возможна пыльцевая аллергия.

Имеются данные, что при проведении вакцинации с целью профилактики поствакцинальной патологии следует учитывать суточные биологические ритмы. Рекомендуется проведение прививок в утренние часы (до 12 часов).

К мерам профилактики поствакцинальных осложнений относится постоянный пересмотр календаря прививок, который осуществляется на государственном уровне, с использованием последних достижений науки в области иммунопрофилактики. Рационализацией сроков и последовательности проведения иммунизации необходимо заниматься каждому педиатру при составлении индивидуального календаря прививок. Иммунопрофилактика по индивидуальному календарю проводится, как правило, детям с отягощенным анамнезом.

В заключение следует сказать, что во избежание развития поствакцинальной патологии необходимо следовать инструкции к вакцине, где даются четкие рекомендации относительно доз, схем и противопоказаний к введению препарата.

Вакцинация не проводится в период острого инфекционного заболевания. Противопоказанием к введению живых вакцин является первичный иммунодефицит. И, наконец, патологическая реакция, непосредственно обусловленная прививкой, является противопоказанием к использованию в дальнейшем данной вакцины.

Двухмесячному мальчику, который умер в Ганцевичском районе после прививки, вводили две вакцины. По словам Вадима Сошко, главврача Ганцевичской ЦРБ, ежедневно делали такие прививки и другим детям. До этого случая никогда проблем не возникало.

13 августа в Ганцевичской больнице умер двухмесячный Кирилл, которого бригада скорой привезла из фельдшерско-акушерского пункта. Отец ребенка сообщил: сыну стало плохо после плановых прививок.

В понедельник, 13 августа, в Ганцевичском районе данные препараты вводили двум малышам. Со вторым ребенком, говорит специалист, все в порядке. Для подстраховки его госпитализировали в Барановичскую детскую городскую больницу.

— Все медработники на нервах, мы ведь тоже люди и, как и все, также переживаем любую человеческую боль, — не скрывает эмоций собеседник.

Вадим Сошко рассказывает, что сейчас использовать эти две вакцины в больнице прекратили. Партии изымают и будут проверять.

— В год в мире от анафилактического шока умирает десять тысяч человек, — продолжает собеседник. — Такое случается во всем мире.

Специалист точно не помнит, когда препараты, которые вводили ребенку, появились у медиков Ганцевичской ЦРБ. В стране, предполагает, их используют с января 2017-го.

— Мы детей прививаем ежедневно, но не было таких случаев, — описывает он ситуацию. — Вакцинирование проводят опытные медработники, перед этим они всегда осматривают ребенка. Все в присутствии родителей. Так было и в этот раз.

Вадим Сошко еще раз выражает соболезнования родителям.

— Это горе для любого человека. Не только для родителей, но и для медиков, — говорит Вадим Сошко.

По информации Минздрава, использование серии иммунобиологических средств, которые вводили малышу, приостановлено по всей стране.

— Сейчас в Ганцевичах находится специальная комиссия министерства здравоохранения, — говорят в пресс-службе ведомства. — Специалисты призваны установить, что произошло.

Анафилактический шок. Что должен помнить каждый пациент

– В каких случаях развивается анафилактический шок?

– Анафилактический шок может внезапно развиться у любого человека на любое лекарственное средство. Даже если раньше аллергии на него не было.

— Организм нарабатывает критическую точку сенсибилизации (чувствительности. — Прим. TUT.BY). Ни одному из этих пациентов (ни подростку из Борисова, ни женщине из Молодечненского района. — Прим. TUT.BY) не вводили это лекарство в первый раз. И я не знаю, почему настолько активно эти два случая муссируются. Анафилактический шок всегда был, есть и, поверьте, он будет, что бы мы ни делали. Организм человека так устроен, что аллергические реакции проявляются. Например, накрасился тушью, вроде красился ею до этого, и все было хорошо, а вдруг приходишь с шелушащимися веками. Это тоже аллергическая реакция, — рассказывает Елена Богдан.

Анафилактический шок начинается резко, появляется одышка, свистящее дыхание, падает артериальное давление, человек теряет сознание.

Проба на аллергию не защитит от анафилактического шока. Он может развиться даже от капельки лекарства.

— Проба делается с антибиотиком. Вам вводится это лекарство. И на пробу вы дадите точно такую же анафилаксию, как вы бы её дали на дозу, — поясняет медик.

– Как часто лекарства вызывают анафилактический шок?

– Это редкая реакция организма: встречается один раз на 700 тысяч — 1 млн инъекций.

— Анафилактический шок может быть не только на антибактериальные препараты и другие лекарства, но и на пищевые продукты (часто на мед, арахис, продукты, содержащие куриный белок и другие белки), пищевые красители, — отмечает специалист. — Аллергия вплоть до анафилактического шока может развиваться на различные моющие и чистящие средства, дезодоранты, средства с отдушками и запахами, духи, латекс. Чаще всего в практике мы сталкиваемся с пищевой аллергией. Она, к счастью, редко протекает в виде анафилактического шока, чаще всего это отек Квинке (аллергия, которая проявляется отеком кожи, подкожной клетчатки, мышц. — Прим. TUT.BY). Анафилактическая реакция при антибиотиках, других лекарствах и продуктах выглядит одинаково.

– Зачем одновременно вводить антибиотик и анестетик?

– В обоих случаях анафилактического шока за последнюю неделю антибиотик вводили одновременно с лидокаином. Анестетик делает укол цефтриаксона менее болезненным.

— Цефтриаксон — порошок, его внутримышечно ввести невозможно, он должен быть растворен. Растворен он может быть в воде для инъекций или лидокаине. Это разрешено инструкцией по применению и международными нормами. Цефтриаксон сам по себе достаточно болезненный препарат. У каждого свой порог боли.

– Можно ли установить: источником аллергии стал цефтриаксон или лидокаин?

— Установить это (при одновременном введении. — Прим. TUT.BY) невозможно. Аллергия возникает по одинаковому механизму на любое лекарственное средство. Не может быть, что на лидокаин — такая аллергическая реакция, а на цефтриаксон — совершенно другая. И у цефтриаксона, как и других антибиотиков, и лидокаина в побочных реакциях есть анафилактическая, — говорит Елена Богдан.

По ее словам, именно потому что нельзя установить, на какой именно препарат была аллергия, мальчику из Борисова ни цефтриаксон, ни лидокаин больше назначать не будут.

– Как часто возникает аллергия на лидокаин, с которым смешивают лекарство?

— Если брать аллергические реакции, включая крапивницы, зуд, то при введении препарата с лидокаином они возникали меньше чем в четверти случаях. То есть в трех случаях из четырех, когда мы видим нежелательные побочные реакции, препарат был разведен на воде для инъекций и всего в одном случае — в сочетании с лидокаином, — отмечает собеседница.

– Выписывают и применяют ли сейчас цефтриаксон?

– И выписывают, и применяют.

Есть ситуации, когда этот препарат является стартовым антибиотиком, — рассказывает Елена Богдан. — Когда поступает пациент с тем или иным заболеванием, мы приблизительно знаем, что в 90% случаев это заболевание вызывается вот таким вот возбудителем. И мы даем антибиотики широкого спектра действия, антибактериальные препараты, в том числе и цефтриаксон. У него достаточно широкий спектр действий, и он достаточно хорошо действует на патогенную флору.

– Тогда почему ограничили применение цефтриаксона и лидокаина определенных партий?

– Это обычная практика Минздрава, когда ведомство получает информацию о тяжелой реакции на препарат.

Мы изымаем эту партию, ограничиваем применение, препарат не уничтожается. Просто приостанавливается его применение и начинаются специфические лабораторно-диагностические мероприятия, анализируются свойства только этой партии. Получение результата занимает не меньше двух недель. Если все хорошо, лекарство возвращается в сеть. Также сейчас мы напомнили врачам, что если есть тяжелая патология, она должна лечиться в стационарах. Коек у нас достаточно.

Информацию об анафилактическом шоке на российский цефтриаксон белорусские медики передадут коллегам из России. Там эту партию также должны изъять из продажи и проверить.

– Что нужно делать, чтобы избежать анафилактического шока?

– Помнить о том, на какие продукты, средства гигиены, лекарства у вас была необычная реакция. Это могла быть сыпь, одышка, отек лица, губ, языка, верхних дыхательных путей, появление пятен, схожих с ожогами крапивы, низкое артериальное давление, изменения в голосе. Об этих реакциях нужно обязательно рассказать врачу, перед тем как он назначит лекарство.

После инъекции, например, в поликлинике или фельдшерско-акушерском пункте, 15 минут нужно посидеть и подождать возможной аллергической реакции.

— Хотя анафилактоидные реакции бывают замедленного типа. Они развиваются в период до 72 часов после введения антибиотика. Но, как правило, они не такие тяжелые. Тяжелая реакция имеет молниеносное течение, — добавляет специалист.

– Есть ли препараты в процедурном кабинете, чтобы помочь при анафилактическом шоке?

– Должны быть. С 2016 года раз в квартал медики должны сдавать зачет по оказанию помощи при анафилаксии. Также в каждом процедурном кабинете, кабинете, где делают прививки, в скорой медицинской помощи, у врачей, которые выполняют визиты на дом, у медицинских сестер, которые вводят те или иные лекарства на дому, должны быть специальные укладки медикаментов для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке.

— В плане укладок поликлиническое звено должно быть закрыто абсолютно от фельдшерско-акушерского пункта до центральной районной поликлиники. Точно так же в стационарах, приемном отделении, кабинете анестезиологии и реанимации, в операционных должны быть сформированы укладки по анафилактическому шоку. Здесь мы говорим абсолютно обо всех специалистах, которые работают в нашей системе: это и стоматологи, и акушеры-гинекологи, и офтальмологи, и ЛОРы, и врачи терапевтического звена. При анафилактическом шоке в первую очередь пациенту внутримышечно или (если есть возможность и позволяет время) внутривенно вводят препарат эпинефрин, — говорит медик.

Поступила в редакцию 19/ХП 1957 г.

библиографическое описание:
О смертельных исходах при профилактическом введении противостолбнячной сыворотки / Бронштейн Е.3., Гольдина Б.Г. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1958. — №3. — С. 45-47.

код для вставки на форум:

Серо- и вакцинопрофилактика играют огромную роль в предотвращении или облегчении течения ряда инфекционных заболеваний.

Следует, однако, учитывать, что введение сывороток и вакцин, как идомленность о них необходима каждому медицинскому работнику.

Известно, что применение сывороток может вызвать сывороточную болезнь; меры предупреждения и лечения этого осложнения достаточно разработаны.

В редких случаях в связи с введением сывороток и вакцин наблюдаются смертельные исходы.

В литературе описаны случаи анафилаксии после предохранительной прививки против скарлатины, а также после введения дифтерийного токсина с антитоксином; имеются сообщения о летальных исходах после антирабичеоких прививок и т. д.

Благодаря серопрофилактике столбняка заболеваемость им значительно снизилась. Однако при введении противостолбнячной сыворотки у многих людей возникают осложнения, наиболее частым из которых является местная реакция (по данным П. Л. Исаева, она наблюдается в 75% случаев).

В возникновении осложнений имеет значение аллергия. Некоторые авторы придают значение также неправильной технике введения и свойствам самой сыворотки (повышение ее активности).

В отечественной литературе мы не нашли описания случаев анафилактического шока со смертельным исходом при введении противостолбнячной сыворотки. О нескольких случаях внезапной смерти при профилактическом введении противостолбнячной сыворотки сообщают Вене и Страссман.

В нашей практике встретилось три случая смерти детей после введения противостолбнячной сыворотки.

Вите Р., 4 лет, по поводу ушибленной раны головы размером 1X0,8 см в поликлинике была введена противостолбнячная сыворотка в количестве 0,5 мл (750 АЕ).

Как после травмы, так и в момент введения сыворотки состояние ребенка было хорошим.

Через 20 минут после введения (по дороге домой) ребенок стал жаловаться на боли в животе; развилась синюха, мальчик потерял сознание и вновь был доставлен в поликлинику, где ему ввели камфару и кофеин, дали дышать кислородом. В больницу ребенок был доставлен в крайне тяжелом состоянии, без сознания, с цианозом конечностей, с затрудненным дыханием. В отделении ему ввели глюкозу (внутривенно), сернокислую магнезию, витамин К и дали кислород. Было обращено внимание на наличие багровых пятен, которые появились вначале на левой стопе, затем симметрично на правой (с пузырем). После консервативного лечения пульс стал удовлетворительного наполнения, цианоз исчез.

В дальнейшем состояние ребенка менялось — появлялось и исчезало двигательное беспокойство, пульс был удовлетворительного наполнения. Через 11 часов после введения сыворотки наступила внезапная остановка дыхания и сердечной деятельности, восстановить которую не удалось.

Из анамнеза известно, что ребенку делали профилактические прививки против оспы и дифтерии, реакция была обычная. Мальчик часто болел катаром верхних дыхательных путей и ангинами, при лечении назначались сульфамидные препараты и антибиотики, в частности пенициллин, применение последнего сопровождалось кожными высыпаниями.

При судебномедицинском исследовании трупа на коже лба, у края волос, обнаружена ушибленая рана размером 1X0,8 см; резкий цианоз слизистых оболочек. На левом плече 5 точечных следов от уколов иглой шприца без местной реакции; установить, какой был след. от введения противостолбнячной сыворотки, не представлялось возможным. На наружной поверхности обеих голеней, в нижней трети, в области лодыжек, имелись синеватые пятна, в центре которых эпидермис был слегка приподнят, образуя пузыри.

В мягких тканях головы (соответственно кожной ране) повреждений не было. Обнаружены резкое полнокровие и отек мозгового вещества; резкое вздутие легких; полнокровие внутренних органов; мелкоточенные кровоизлияния под плеврой, эпикардом, в слизистой оболочке почечных лоханок; имелись кровоизлияния в жировую клетчатку и под капсулу надпочечников.

При гистологическом исследовании установлены резко выраженная эмфизема; отек мягкой мозговой оболочки; перицеллюлярный и периваскулярный отек в веществе головного мозга; кровоизлияния в мозговом слое надпочечников и в околонадпочечниковой клетчатке.

Ребенку М., 3 лет, по поводу небольшой кожной раны I пальца стопы было введено 0,5 мл (750 АЕ) противостолбнячной сыворотки.

Через 2 часа при явлениях падения сердечной деятельности и дыхания мальчик, умер.

Из анамнеза известно, что ребенок часто болел бронхитом, воспалением легких; его лечили переливанием крови. Получал прививки против оспы и дифтерии.

При наружном осмотре трупа на I пальце левой стопы обнаружена кожная лоскутная рана размером 1X1 см. На левом плече — следы от уколов иглой шприца (без кожной реакции). При вскрытии трупа установлены резкое вздутие легких; мелкоточечные кровоизлияния под плеврой; полнокровие внутренних органов; отек мозга.

При гистологическом исследовании обнаружены эмфизема легких, отек и полнокровие мозга, почек, легких; периваскулярный отек в печени.

Ребенку Б., 10 лет, по поводу поверхностной раны волосистой части головы было введено 0,4 мл противостолбнячной сыворотки. Через 5 минут после введения он умер.

Из анамнеза известно, что мальчик с 1 года 2 месяцев страдает бронхиальной астмой, с 7-летнего возраста болен сахарным диабетом. В раннем детском возрасте отмечался эксудативный диатез.

При судебномедицинском исследовании трупа обнаружены поверхностная линейная рана 1X0,2 см в теменной области; резко выраженная эмфизема легких отек мозга и полнокровие внутренних органов.

При гистологическом исследовании обнаружены значительные изменения со стороны бронхов в связи с бронхиальной астмой (в просвете слизь, слущенный эпителий, подэпителиальная мембрана резко утолщена, гомогенна, в стенке обильная инфильтрация со значительной примесью эозинофилов) и обширные участки острой эмфиземы; в поджелудочной железе — явления атрофии островков Лангерганса с участками гиалиноза; в остальных органах — резкое полнокровие.

Обстоятельства дела во всех случаях, клиническая картина наступления смерти, данные макро- и микроскопического исследования (острая эмфизема, полнокровие внутренних органов и головного мозга, множественные точечные кровоизлияния под плевру, эпикард и под капсулу надпочечников, в одном случае явления периваскулярного отека мозга и печени) дают основание считать, что причиной смерти был анафилактический шок, развившийся вследствие применения противостолбнячной сыворотки по поводу свежих ушибленых ран; в отношении дозировки нарушений не было.

Результаты проверки вводившейся сыворотки в Контрольном институте сывороток и вакцин имени Тарасовича, отсутствие подобной реакции у других детей при введении сыворотки этой серии в такой же дозе позволяют считать, что во всех наших случаях имела место тяжелейшая гиперергическая реакция организма.

Условия возникновения специфических и неспецифических гиперер- гических реакций мало изучены, но известно, что сенсибилизированный к какому-либо веществу организм отвечает повышенной реакцией не только на повторное введение данного вещества, но и на введение любого чужеродного белка (Пирке, М. А. Скворцов, Т. С. Федоров).

С этой точки зрения для объяснения реакции организма у ребенка Р., по нашему мнению, большое значение имели анамнестические данные- о кожных высыпаниях при введении пенициллина. Следует отметить, что столь широко применяющееся введение антибиотиков, часто даже без. должных показаний, имеет отрицательную сторону — сенсибилизирует организм.

Наличие бронхиальной астмы у ребенка М. указывает на повышенную чувствительность организма и необходимость особой осторожности при введении чужеродного белка.

В описанных случаях определенное значение имели те обстоятельства, что не был произведен анализ анамнестических данных, сыворотка вводилась без назначения врача и в его отсутствие (ребенок Р. и Б.), не были учтены указания действующего Наставления по применению противостолбнячной сыворотки.

В этом Наставлении от 14/VI 1956 г., изданном Институтом эпидемиологии и микробиологии имени Гамалеи, указывается, что перед каждым введением сыворотки необходимо десенсибилизировать больного, введя ему предварительно 0,1 мл, через 30 минут еще 0,2 мл, а затем через 1—2 часа после первых прививок — остальную дозу (профилактически не более 1500 АЕ); в случаях, описанных выше, противостолбнячная, сыворотка вводилась без предшествующей десенсибилизации, одномоментно.

Для экспертной оценки случаев наступления смерти, подобных описанным выше, совершенно необходимы все подробные медицинские документы, характеризующие перенесенные инфекционные заболевания, применявшиеся методы лечения, проводившиеся прививки и, кроме того,, тщательный опрос родных и близких о проявлениях аллергии в семье.

Вышеописанные наблюдения позволяют отметить, что для предупреждения осложнений и тяжелейших исходов в связи с предохранительными прививками необходимо: а) осуществлять последние с обязательным исполнением соответствующих инструкций и наставлений;, б) учитывать общее состояние организма, сроки предшествующих прививок, их характер и качество, а также возникающие при этом индивидуальные реакции.

Внезапная смерть после введения антибиотиков / Гольдштейн С.Б. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1963. — №2. — С. 21-24.