Абдоминальный сепсис интенсивная терапия

III Международный консенсус в отношении определения сепсиса и септического шока (Sepsis-3) был принят в 2016 году Обществом критической медицины (Society of Critical Care Medicine) и Европейским обществом интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine).

Рекомендации, опубликованные в данной статье, призваны служить руководством для клиницистов по уходу и лечению пациентов с сепсисом и / или септическим шоком. Они представляют собой пересмотр ранее созданных рекомендаций Surviving Sepsis Campaign (SSC) в 2012 по ведению тяжелого сепсиса и септического шока.

Введение

Сепсис и септический шок являются одной из основных проблем здравоохранения. Ежегодно, по всему миру, он является причиной смерти более миллиона людей, при этом частота летальных исходов составляет примерно один случай из четырех.

Определение

Сепсис – это жизни угрожающее нарушение функций органов, вызванное реакцией организма хозяина на инфекцию.
Септический шок – это разновидность сепсиса, который сопровождается выраженными гемодинамическими, клеточными и метаболическими расстройствами с более высоким риском развития летального исхода.

Ключевые рекомендации

Сепсис и септический шок являются медицинскими чрезвычайными ситуациями, в связи с чем, начальная терапия и реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно! (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Пациенты с гипоперфузией, в течение первых 3 часов реанимационных мероприятий должны получить не менее 30 мл/кг растворов кристаллоидов внутривенно (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Последующая дополнительная инфузионная терапия корректируется, основываясь на данных частой повторной оценки состояния гемодинамики (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Рекомендуется дальнейшая оценка гемодинамики пациента (например, оценка функции сердечно – сосудистой системы) для определения типа шока, в случае, когда клиническая картина не приводит к четкому диагнозу (лучшая практическая рекомендация –BPS).
У пациентов с признаками септического шока, которым требуется назначение вазопрессоров, исходное целевое среднее артериальное давление (АД) должно быть 65 мм рт. ст. (сильная рекомендация, умеренное качество доказательства).
Динамические параметры гемодинамики, в отличие от статических могут быть использованы в качестве предиктора ответа на инфузионную терапию, там, где это возможно (слабые рекомендации, низкое качество доказательств).
Реанимационные мероприятия также должны быть направлены на нормализацию уровня лактата у пациентов с сепсисом / септическим шоком, как основного маркера гипоперфузии тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Рекомендуется создание в лечебных учреждениях программы по повышению качества оказания помощи при сепсисе, которая бы включала его скрининг у пациентов с тяжелыми заболеваниями и у больных высокой группы риска (лучшая практическая рекомендация -BPS).

Образцы микробиологических культур (включая кровь) должны быть получены до начала антибактериального лечения у пациентов с подозрением на сепсис / септический шок; в том случае, если это не существенно откладывает сроки начала противомикробной терапии (лучшая практическая рекомендация -BPS).

Внутривенное применение противомикробных препаратов должно быть начато сразу после идентификации возбудителя и / или в течение 1 часа после появления первых симптомов сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств, оценка применима к обоим условиям).
Рекомендуется эмпирическая антимикробная терапия у пациентов с сепсисом / септическим шоком, включающая, по меньшей мере, два класса антибиотиков широкого спектра действия с целью воздействия на больший спектр микроорганизмов или подозреваемого патогенна, в том числе бактерий, потенциальных грибов и вирусов (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Коррекция, в виде сужения эмпирической антибиотикотерапии, должна быть произведена в случае идентификации возбудителя и его чувствительности и / или в случае клинического улучшения (лучшая практическая рекомендация -BPS).
Не рекомендуется профилактическое назначение антибактериальных препаратов у пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями неинфекционного генеза (тяжелый панкреатит, термические ожоги кожи и т.д.) (лучшая практическая рекомендация -BPS).
Стратегия дозирования противомикробных препаратов должна быть основана на общепринятых фармакокинетических / фармакодинамических принципах, а также с учётом функций органов и некоторых особенностей антибактериальных препаратов у пациентов с сепсисом или септическим шоком (лучшая практическая рекомендация -BPS).
В случае септического шока, начальная эмпирическая комбинированная антибактериальная терапия (с использованием, по меньшей мере, двух антибиотиков разных классов) должна быть направлена на более вероятный спектр возбудителей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
В рутинной практике клинических отделений не рекомендуется комбинированная антибиотикотерапия нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать комбинированную антибактериальную терапию для постоянного лечения большинства других серьезных инфекций, включая бактериемию и сепсис без признаков шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать комбинированной антибактериальную терапию для рутинного лечения нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
В случае, когда первоначально для лечения септического шока использовалась комбинированная антимикробная терапия, рекомендуется ее деэскалация или прекращение в течение первых нескольких дней в ответ на клиническое улучшение и / или доказательство разрешения инфекции. Это относится как к этиотропной (положительная культура возбудителя), так и к эмпирической (в случае негативного бактериологического исследования) антибиотикотерапии (лучшая практическая рекомендация –BPS).
Адекватная продолжительность антибактериальной терапии для большинства инфекций, связанных с сепсисом / септическим шоком составляет 7 – 10 дней (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Более длительное применение антибактериальных препаратов может быть обосновано у больных с медленным клиническим ответом на терапию; бактериемией, вызванной Staphylococcus aureus; некоторыми грибковыми и вирусными инфекциями, а также у больных с нейтропенией (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
У определенной категории пациентов возможны более короткие курсы антибиотикотерапии, к примеру, у больных с быстрым клиническим ответом, а также после адекватной санации источника инфекции в случае абдоминального / мочевого сепсиса или при неосложненном пиелонефрите (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется ежедневная оценка возможности деэскалации антимикробной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (лучшие практические рекомендации – BPS).
Уровень прокальцитонина можно использовать для оценки продолжительности антимикробной терапии у пациентов с сепсисом (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Уровень прокальцитонина может использоваться как предиктор отмены эмпирической антибиотикотерапи у пациентов, у которых первоначально были симптомы сепсиса, однако данных за локализованную инфекцию обнаружено не было (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Рекомендуется, чтобы у пациентов с сепсисом / септическим шоком был определен и санирован конкретный анатомический источник инфекции и чтобы все необходимые мероприятия по санации этого источника были предприняты, как только диагноз будет установлен (лучшие практические рекомендации – BPS).
Рекомендуется немедленное удаление любых внутрисосудистых девайсов, которые могут служить возможной причиной сепсиса / септического шока, но только после того, как другое устройство будет установлено (лучшие практические рекомендации – BPS).

Рекомендуется, чтобы инфузионная терапия применялась до тех пор, пока в этом будет необходимость с точки зрения основных параметров гемодинамики, и их улучшения в динамике (лучшие практические рекомендации – BPS).
В качестве выбора инфузионной терапии предпочтение следует отдавать растворам кристаллоидов как на начальном этапе терапии сепсиса / септического шока, так и в дальнейшем, для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Возможно использование других сбалансированных растворов кристаллоидов или физиологического раствора в качестве инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Разрешено использовать альбумина в качестве основного дополнения к растворам кристаллоидов на этапе инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости, в особенности тогда, когда больные нуждаются в значительном количестве кристаллоидов (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) для замещения объема внутрисосудистой жидкости у пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Следует использовать преимущественно растворы кристаллоидов по сравнению с желатином в инфузионной терапии сепсиса / септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Норадреналин является препаратом выбора первой линии вазопрессоров (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Возможно добавление как вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) так и адреналина (слабая рекомендация, низкое качество доказательств) к норадреналину с целью повышения среднего артериального давления до целевого уровня, а также добавление вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) с целью уменьшения дозы норадреналина.
В качестве альтернативы норадреналину только у определенной категории пациентов (например, у больных с низким риском тахиаритмии и абсолютной / относительной брадикардией) в качестве вазопрессорного препарата может быть рекомендован дофамин (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать низкие дозы дофамина для сохранения функции почек (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Рекомендовано использование добутамина в случае, когда, несмотря на адекватную инфузионную терапию и использование вазопрессорных препаратов, сохраняется стойкая гипоперфузия тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Все пациенты, которые нуждаются в назначении вазопрессоров, должны иметь артериальный доступ (катетер) в сроки, когда это возможно и при наличии ресурсов (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).

У пациентов с септическим шоком не рекомендуется использовать гидрокортизон внутривенно, в случае, когда для стабилизации гемодинамики достаточно адекватной водной нагрузки и вазопрессорной терапии. Когда, несмотря на проводимые мероприятия, стабилизация не наступает, возможно, назначение гидрокортизона в дозе 200 мг/день (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

У взрослых пациентов гемотрансфузия эритроцитов (RBC) рекомендуется только в случае снижения уровня гемоглобина 10 000 мм3 (10х109/л) при отсутствии явных признаков кровотечения или, когда их уровень >20 000 мм3 (20х109/л) у пациентов с высоким риском развития кровотечения. Более высокий уровень тромбоцитов в крови >50 000 мм3 (50х109/л) является допустимым при активном кровотечении, хирургических операциях или инвазивных вмешательств (слабая рекомендация, очень низкоекачество доказательств).

Не рекомендуется использование иммуноглобулина внутривенно у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Никаких рекомендаций касательно гемосорбции нет.

Не рекомендуется использовать антитромбина в терапии сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Нет рекомендаций по применению тромбомодулина или гепарина в терапии сепсиса / септического шока.

У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек возможно применение как пролонгированных, так и интермиттирующих методов заместительной почечной терапии (RRT) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
У пациентов с сепсисом и нестабильной гемодинамикой с целью контроля баланса жидкости рекомендуется использовать методы пролонгированной заместительной почечной терапии (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек, в случае, когда кроме высокого уровня креатинина и олигоурии, нет других показаний к диализу, применение заместительной почечной терапии не рекомендовано (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Использование бикарбоната натрия не рекомендуется для улучшения гемодинамики или снижения потребности в вазопрессорах у пациентов с лактоацидозом, при pH ≥ 7,15, вызванной гипоперфузией (слабая рекомендация, среднее качество доказательств).

Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) рекомендовано использование как нефракционированных гепаринов (НФГ), так и низкомолекулярных герпаринов (НМГ), при условии отсутствия противопоказаний к их применению (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Для профилактики ВТЭО наибольшее предпочтение отдается НМГ, по сравнению НФГ, при условии отсутствия противопоказаний к применению первых (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
В ситуациях, когда возможно, рекомендуется комбинация лекарственной профилактики ВТЭО с механическую (физической) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендовано использование механической профилактики ВТЭО, когда лекарственная (фармакологическая) противопоказана (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Профилактику стероидных язв рекомендуется проводить пациентам с сепсисом / септическим шоком с высоким риском развития желудочно-кишечного кровотечения (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Для профилактики стероидных язв рекомендуется использовать как антагонисты протонной помпы (PPIs), так и антагонисты H2 – гистаминовых рецепторов (H2RAs) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется проводить профилактику стероидных язв при отсутствии факторов риска развития желудочно-кишечного кровотечения (лучшая практическая рекомендация –BPS).

Не рекомендуется использовать одно только парентерального питания или комбинации его с энтеральным у пациентов с сепсисом / септическим шоком, которые могут питаться энтерально (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Не рекомендуется использовать только одно парентеральное питание или его комбинации с энтеральным (а как можно скорее начать внутривенную инфузию глюкозы и пытаться наладить энтеральное питание) в течение первых 7 дней у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, для которых ранее энтеральное питание представляется невозможным (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Рекомендуется начинать ранее энтеральное питание, а не только внутривенную инфузию глюкозы у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, который могут питаться энтерально (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется использовать либо раннее низкокалорийное или раннее полное энтеральное питание у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком; если низкокалорийное питание было изначально, то питание должно изменяться в соответствии с толерантностью пациента (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать омега-3 жирные кислоты в качестве иммунной добавки у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется рутинное измерение остаточного объема желудка у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств). Тем не менее, измерение остаточного объема желудка у пациентов с нарушением всасывания пищи, или имеющих высокий риск аспирации, допускается (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств). Примечание: эта рекомендация относится к не хирургическим тяжелым пациентам с сепсисом / септическим шоком.
Рекомендуется использовать прокинетики у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком и при нарушении всасывания пищи (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется устанавливать интастинальный (post-pyloric) питающих зонд у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком при нарушении всасывания пищи или высоким риском аспирации (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать внутривенный селен в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать аргинин в лечении сепсиса и септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать глутамин в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Нет никаких рекомендаций по использованию карнитина в лечении сепсиса и септического шока.

Источники:

Материал подготовлен НОИМТОиР: Моталкина Маргарита Сергеевна - к.м.н., научный сотрудник НОИМТОиР, врач-онколог отделения онкологии, гематологии и трансплантации костного мозга.

…так сказать, непосредственного нашего общения, я вкратце напомню отношение на сегодняшний день вообще к проблеме сепсиса. Вся Россия, город Новосибирск в том числе, естественно мы работаем по той классификации, по тому клинико-лабораторному симптомокомплексу, который был принят в 1992 году, та знаменитая классификация Бонне. Это синдром системной воспалительной реакции и наличие очага инфекции. И выделяется, таким образом, три основные градации: это сепсис, это тяжелый сепсис, и это септический шок. Если речь идет о сепсисе, то это синдром системной воспалительной реакции, который включает в себя четыре клинико-лабораторных симптомокомплекса

температура тела
частота дыхания
частота сердечных сокращений
уровень лейкоцитоза либо сама белая формула крови.

Так вот, для того, чтобы поставить пациенту диагноз сепсиса, достаточно двух вот этих лабораторно-клинических симптомокомплекса и наличие очага инфекции. Если речь идет о тяжелом сепсисе, то здесь ситуация выглядит немножко по другому. Здесь, как правило, имеется очаг инфекции, синдром системной воспалительной реакции, как правило это уже будет три признака, и имеется либо органная дисфункция, либо органная недостаточность. Если речь идет о септическом шоке, то это, конечно, синдром системной воспалительной реакции, это очаг инфекции, это, как правило, гипотония, которая не корригируется уже волемически. Если речь вести о нас, об анестезиологах-реаниматологах, то мы отдаем себе отчет, что чаще всего, естественно, в своей ежедневной практике, мы встречаемся с категорией пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком, остальная категория пациентов, как правило, в отделениях реанимации не находится.

Теперь мы непосредственно перейдем к абдоминальному сепсису. И еще, вот я выступала на Обществе анестезиологов – реаниматологов по этой теме и я настаиваю на том, что без знания каких-то хирургических канонов врач анестезиолог-реаниматолог в своей работе просто не может никуда продвинуться. И я немного освежу в памяти те понятия, которые существуют в хирургии и которые на сегодняшний день приняты.

Итак, все интраабдоминальные инфекции подразделяются на две группы, это осложненные формы и не осложненные формы. Что касается опять же нас, специалистов анестезиологов – реаниматологов, то понятно, что мы в своей практике встречаемся в основном с осложненными формами. Как правило, не осложненные формы находятся в профилированных отделениях, получают лечение. Осложненные формы, как правило, всегда манифестируют в виде перитонита, воспаления брюшины. Все перитониты на сегодняшний день (в основном этой темой занимается Москва, профессор Савельев Виктор Сергеевич) делятся на три большие группы: первичные, вторичные и третичные. Первичный перитонит – удельный вес его очень маленький, это 1-5% по всем литературным данным. Что относится к первичным перитонитам и каковы их особенности:

это, как правило, монобактериальный перитонит, т. е возбудителем является какая-то моноинфекция. Классическим примером здесь является туберкулезный перитонит. Это может быть асцит-перитонит у пациентов, находящихся на гемодиализе или пациентов с циррозом печени. Это классические формы перитонита. И тоже могу сказать, что, как правило, анестезиолог – реаниматолог не занимается лечением этой категории пациентов. Вот у нас за семь лет прошло всего два туберкулезных перитонита, которые действительно требовали помещения пациентов в отделение реанимации.
Вторичные перитониты. Вот это самый большой удельный вес наших пациентов, которые находятся в отделениях реанимации. Опять если касаться отделения конкретно Областной клинической больницы, с учетом того, что мы занимаемся оказанием специализированной медицинской помощи, которая распространяется на всю область, то у нас удельный вес этих перитонитов не очень высокий. У нас в основном последняя группа перитонитов идет, потому что мы забираем на себя большой поток пациентов, которые первично уже были оперированы в районах области. Вторичный перитонит развивается чаще всего на фоне либо воспалительных, либо деструктивных изменениях в органах, либо инфекционных. Ну, например, гангренозно-перфоративный аппендицит и разлитой гнойный перитонит, ну это классический пример.
И последняя, самая тяжелая группа, это третичный перитонит. Посмотрев литературу, пообщавшись с хирургами однозначного мнения по этому понятию, по этому определению до сих пор нет. Я вас ориентирую на то, как мы работаем с хирургами и что мы подразумеваем под третичным перитонитом. Под третичным перитонитом мы всегда понимаем нозокомиальный перитонит и послеоперационный перитонит. Например, пациенту выполняется резекция желудка по поводу, например, язвенной болезни, осложненной стенозом выходного отдела желудка. В послеоперационном периоде возникает несостоятельность, что требует повторного оперативного вмешательства. Вот к этому пациенту мы всегда уже относимся, как к пациенту с третичным перитонитом. Это нужно для того, чтобы построить алгоритм интенсивной терапии после того, как пациент поступает к нам в отделение реанимации. Процент летальности в этой группе по литературным данным 28-35%, до 50%, т.е. очень высокий процент летальности. В нашем отделении, с учетом того, что мы занимаемся в основном третичным перитонитом, у нас процент летальности остается в пределах 35-38%. Т.е. в принципе это не плохой показатель, но, тем не менее, резервы еще сеть, и мы это понимаем.

На сегодняшний день одной из основных проблем лечения больных с распространенным гнойным перитонитом является выбор схем адекватной антибактериальной терапии, так как летальность пациентов при проведении неадекватного лечения возрастает в 2 раза (62% против 28% соответственно). Задача антимикробной терапии в комплексном лечении больных с абдоминальным сепсисом заключается в предотвращении персистирования, генерализации и рецидива инфекционного процесса.

Учитывая ограниченные возможности современной бактериологической службы в аспекте диагностики и оценке антибиотикочувствительности возбудителей инфекции в кратчайшие сроки, назначение антибактериальных препаратов для лечения абдоминального сепсиса проводится эмпирически. Однако их выбор должен опираться на вероятную этиологию инфекционного процесса и спектра антибиотикочувствительности возможных патогенов.

Цель исследования: выявление наиболее вероятных возбудителей абдоминального сепсиса у больных с распространенным гнойным перитонитом и определение максимально эффективных схем стартовой эмпирической антибактериальной терапии.

Материалы и методы . Oбследовано 436 больных Медицинского центра Эребуни, госпитализированных в отделение интенсивной терапии с диагнозом вторичный перитонит, развившийся в результате ре-лапаротомии и несостоятельности послеоперационных швов. Всем обследуемым проведен полный комплекс клинико-терапевтических исследований, включая микробиологический мониторинг в динамике с параллельным контролем эффективности эмпирической антибактериальной терапии. Материалом для исследования являлась кровь пациентов с предполагаемым диагнозом абдоминальный сепсис. Выявление бактерий, их идентификация и оценка клинической и микробиологической эффективности проводимой антимикробной терапии осуществлялись общепринятыми методиками.

Микробиологическая эффективность антибактериальной терапии определялась по критериям: эррадикация, персистенция возбудителя и суперинфекция.

Клиническую эффективность антибактериальной терапии определяли по критериям: выздоровление, улучшение и неэффективность.

Результаты и обсуждение . Aбдоминальный сепсис был диагностирован в 37% случаев у больных, госпитализированных в отделение интенсивной терапии в связи с тяжестью состояния. Бактериологическими исследованиями гемокультур идентифицированы 70 штаммов возбудителей, из которых 46,1% составили Enterobacteriacea; 37,6% - Pseudomonas spp .; 10,4%– дрожжеподобные грибы рода Candida spp . и 5,9% – Staphylococcus spp.

Выделенные штаммы Enterobacteriacea имели высокую устойчивость к цефалоспоринам II и III поколений (более 40%). Наименьшая резистентность установлена в отношении цефепима (23,5%). Все штаммы чувствительны к тиенаму и цефоперазон/сульбактаму. Устойчивость к защищенным пенициллинам (амоксациллин/клавулонат и ампициллин/сульбактам) ассоциировалась с резистентностью к аминогликозидам и фторхинолонам.

Выделенные штаммы Pseudomonas spp . обладали высоким уровнем устойчивости к большинству антибактериальных препаратов с наибольшей чувствительностью к тиенаму (50%). Чувствительность к антипсевдомонадным цефалоспоринам III поколения, цефоперазон/сульбактаму и цефепиму колебалась в пределах 14-36%. Чувствительными к фторхинолонам и аминогликозидам были не более 10% штаммов.

Штаммы Staphylococcus spp . в 100%случаев были чувствительны к ванкомицину, более чем у 70% штаммов установлена чувствительность к аминогликозидам и фторхинолонам.

При назначении эмпирической антибактериальной терапии основывались на данных чувствительности выделенных возбудителей абдоминального сепсиса. Поэтому в схему деэскалационной комбинированной стартовой антибактериальной терапии включали следующие схемы антимикробных препаратов: тиенам + метронидазол, максипим + метронидазол, цефоперазон/сульбактем + метронидазол. При диагностировании в крови Staphylococcus spp . назначали ванкомицин, а при кандидозном сепсисе – флуконазол в максимальных дозировках.

Высоко эффективной схемой эмпирической антибактериальной терапии являлось сочетание тиенам + метронидазол, при проведении которой определялась микробиологическая эррадикация (75%) и клиническая эффективность в форме выздоровления (34,7%). Эмпирическая схема максипим + метронидазол имела меньшую эффективность, выражаемую в формировании суперинфекции (43,8%) или неэффективности (32%), требующих корректирования антибактериальной терапии.

Микробиологическая эффективность проявлялась в форме персистенции микроорганизмов (51,3%). Определить значимость схемы цефоперазон/сульбактем + метронидазол невозможно, так как терапия назначалась единожды по причине отсутствия препарата на территории государства. Однако эффективность как микробиологическая, так и клиническая была максимальной.

Заключение: Учитывая высокий процент летальности при проведении неадекватной стартовой эмпирической антибактериальной терапии у больных с абдоминальным сепсисом, выбор идеальной схемы лечения должен основываться на исследованиях этиологической структуры возбудителей с учетом спектра их антибактериальной чувствительности и клинико-микробиологических критериев эффективности проводимой терапии.

Читайте также: